陳全萍 謝春毅

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海 201203；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200082）

心力衰竭（HF）是一個全球性的健康問題，全球患病率估計約2600萬，是疾病的發(fā)病率和病死率中一個主要原因[1]，其發(fā)病率和患病率隨著年齡的增長而急劇上升[2]，5年生存率僅為35%[3]。抑郁影響了全世界大約3億5000萬人[4]，目前抑郁是全球殘疾人口的最大貢獻者，也是全球疾病負擔(dān)的主要因素[5]，約50%的抑郁患者表現(xiàn)出自殺意念或想法，并且約10%抑郁患者自殺[6]。抑郁是心力衰竭患者的常見并發(fā)癥，有研究表明抑郁增加心力衰竭患者不良預(yù)后，包括住院的風(fēng)險增加、醫(yī)療費用增加、功能下降和死亡[7]；研究表明慢性心力衰竭與抑郁之間存在惡性循環(huán)。抑郁其不同的病理生理和行為的影響，往往加劇現(xiàn)有的心力衰竭癥狀和其臨床結(jié)果。另一方面，心力衰竭是一種慢性病，病程遷延，多發(fā)不需要的軀體癥狀和整體生活質(zhì)量差常導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁癥狀[8]。因而心力衰竭患者抑郁的早期識別是至關(guān)重要的。

1 影響機制

目前研究表明慢性心力衰竭與抑郁之間存在密切關(guān)系，二者互為因果，關(guān)于慢性心力衰竭與抑郁相互影響的機制尚未完全清楚，可能的機制包括病理生理機制、行為機制、社會支持等。

1.1 病理生理機制：慢性心力衰竭與抑郁之間的病理生理機制主要包括下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）失調(diào)、交感神經(jīng)亢進、炎性反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)等。下丘腦-垂體-腎上腺軸的失調(diào)與交感神經(jīng)活動密切相關(guān)，在抑郁患者和其他心理、社會風(fēng)險因素中也有表現(xiàn)，慢性刺激誘發(fā)多種病理生理反應(yīng)，包括增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活動，引起高度自主活動、胰島素抵抗、高血壓、過度炎性反應(yīng)、降低心率變異性、血小板活化、內(nèi)皮功能障礙等[9-12]，這些病理生理反應(yīng)均可能參與了抑郁與心衰相互影響的過程。炎癥與抑郁、心血管疾病的病理生理學(xué)都有關(guān)系，抑郁一直與炎癥的增加和炎性因子血液水平的升高有關(guān)[13]。其中，高水平的炎性細胞因子（IL-6、IL-1β，TNF-α）[14]可能參與了炎性反應(yīng)。Naudé等[15]研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者的抑郁與NGAL（中性粒細胞脂溶蛋白）水平升高有關(guān)。血清NGAL是心力衰竭的一種獨立的炎癥標志物，可作為將抑郁的軀體癥狀與心力衰竭聯(lián)系起來的一種免疫病理因子[16]。此外，免疫系統(tǒng)可以通過下丘腦-垂體-腎上腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)抑郁和心血管疾病之間的關(guān)系[17]。

1.2 行為機制：抑郁的負面情緒狀態(tài)在可以改變的心血管危險因素中起重要作用[18]，受不良情緒的影響，抑郁患者中更常見一些行為危險因素，包括吸煙、缺乏鍛煉、服藥依從性差，高體質(zhì)量指數(shù)[19]。在抑郁患者中，缺乏運動、吸煙和抗抑郁藥物會導(dǎo)致肥胖，這是心力衰竭發(fā)展的危險因素；研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀如疲勞、缺乏動力、無法集中注意力和社會退縮，影響患者對治療計劃的依從性，尤其是慢性病如心力衰竭[8]。

1.3 社會支持：有證據(jù)表明，心力衰竭患者的社會支持與抑郁有關(guān)。較低水平的支持和缺乏支持被發(fā)現(xiàn)影響抑郁的產(chǎn)生[20]。Graven[21]等的研究表明心力衰竭癥狀增加與更多的抑郁癥狀有關(guān)，而較高的社會支持水平可以減少抑郁癥狀。Hansen[22]等的研究也發(fā)現(xiàn)支持性親屬的水平較高，心臟病患者焦慮抑郁情緒則降低。

2 慢性心力衰竭合并抑郁的治療

慢性心力衰竭與抑郁之間存在惡性循環(huán)，因而心力衰竭患者抑郁的早期識別及治療是至關(guān)重要的。當(dāng)前的研究已探索出多種治療方法，包括藥物治療、心理干預(yù)、社會支持治療與運動治療等。

2.1 西藥治療：目前三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是常用的抗抑郁藥物，然而三環(huán)類抗抑郁藥具有不良心血管不良反應(yīng)包括增加心率、誘導(dǎo)直立性低血壓、心室內(nèi)傳導(dǎo)緩慢等[23]，因此目前常用SSRIs研究治療慢性心力衰竭合并抑郁癥患者，常用的SSRIs包括氟西汀、舍曲林，帕羅西汀，西酞普蘭等。Gottlieb等[24]的隨機雙盲實驗研究發(fā)現(xiàn)帕羅西汀治療組與安慰劑組相比，抑郁的恢復(fù)更為明顯（69.2%比23.1%），帕羅西汀對心力衰竭合并抑郁患者的有益作用可能是對病理生理過程產(chǎn)生了積極影響。O'Connor等[25]用舍曲林治療心力衰竭伴抑郁患者，結(jié)果舍曲林組與安慰劑組相比，舍曲林組HDRS評分較低、心血管的事件減少。但Angermann等[26]用艾司西酞普蘭治療心力衰竭伴抑郁患者，結(jié)果艾司西酞普蘭組抑郁癥狀無顯著改善。

2.2 心理干預(yù)、社會支持治療與運動治療：有證據(jù)表明，心理治療（如認知行為治療）和藥物治療（如使用SSRI舍曲林）對心力衰竭伴抑郁的患者都是安全的，并能有效降低心血管疾病患者的抑郁程度[27]。認知行為治療（CBT）是常用的一種心理治療，是指一組旨在了解患者正常認知和行為過程的心理干預(yù)，并改變這些干預(yù)以消除負面認知和行為。Freedland等[28]研究表明，認知行為治療針對抑郁合并心力衰竭的患者的抑郁癥狀有效，這種治療方法減少焦慮和疲勞、改善了社會功能、并提高生活質(zhì)量。Jeyanantham等[29]的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明認知行為治療比常規(guī)護理更有效地改善心力衰竭患者的抑郁評分和生活質(zhì)量。社會支持治療對心力衰竭合并抑郁癥的患者同樣具有一定療效。社會支持對心力衰竭患者的心理健康有積極的影響[30]，León-Pérez等[31]的研究表明在高社會支持的人中壓力的負面影響被消除或減少，并且在很少或沒有支持的人中升高，同時發(fā)現(xiàn)較高水平的社會支持可以降低抑郁癥狀。另外，運動訓(xùn)練也是非藥物治療之一，運動增加神經(jīng)遞質(zhì)（5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素）的釋放，從而改善抑郁[8]，另一方面運動對心力衰竭合并抑郁的病理生理過程產(chǎn)生了積極的影響，同時也提高了心力衰竭患者的存活率[32]。Saksen等[33]研究發(fā)現(xiàn)有氧間歇性訓(xùn)練可以顯著改善心力衰竭伴焦慮抑郁患者的生活質(zhì)量、降低焦慮抑郁量表評分。

3 討論

當(dāng)前雖然對慢性心力衰竭合并抑郁已有一定的研究，但仍然存在一些問題。首先，對心力衰竭與抑郁相互影響的機制尚未完全清楚，有待我們繼續(xù)探索；其次治療上，一些SSRIs以及認知行為療法改善了慢性心力衰竭合并抑郁的結(jié)果，但局限于一定的時間范圍內(nèi)，因研究時間不夠長，未能監(jiān)測到長期的療效；第三，目前的研究顯示非藥物干預(yù)可能成為心力衰竭患者抑郁癥狀治療的首選，然而這些研究規(guī)模多數(shù)較小，還需要大規(guī)模、額外的證據(jù)來說明治療的有效性。第四，許多醫(yī)師沒有重視到對患者抑郁的評估和處理，并且臨床醫(yī)師的精神心理知識也尚不足夠，各醫(yī)院也欠缺一些心理門診，這導(dǎo)致臨床醫(yī)師忽視了對患者抑郁的治療。第五，患者自身的不配合，許多患者不愿承認存在心理障礙，不愿接受抗抑郁治療，導(dǎo)致了心理治療的難度增加。

4 結(jié)語

雙心疾病在臨床上已很常見，然而目前關(guān)于慢性心力衰竭伴抑郁的研究還不夠完善，需要更多的研究來探索二者相互影響的機制及治療方案，需要重視對患者的心理治療，加強臨床醫(yī)師精神心理知識的學(xué)習(xí)。此外，可以積極加大慢性心力衰竭合并抑郁的研究，探索更多的研究前景。