劉 姍,魯奇亮,黃 慧,孟小勤,彭 霞

(四川省德陽市旌陽區(qū)中醫(yī)院,四川 德陽618000)

田和炳,主任中醫(yī)師,四川省名中醫(yī)、四川省中醫(yī)藥管理局學科技術(shù)帶頭人、德陽市防治新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)中醫(yī)專家組副組長,其認為新冠肺炎之癘氣乃“三年化疫”[1]之“伏燥”與己亥所成之“木癘”[1]相合而成,故傳染性較強,且易化燥傷津。癘邪所湊,首犯膜原,易致三焦先后或同時為病,可表現(xiàn)為先受邪于某臟腑、某經(jīng)絡,若失治誤治,則易累及多臟腑。因己亥木運太過、土運不及,易致脾虛生濕。脾虛于內(nèi),故癘氣入侵,伏于膜原,最易傷脾,化濕困脾,故多見納呆、腹瀉、疲乏等癥;濕困脾土,母病及子,進而傷肺,釀濕生痰,宣降失常。因前述新型冠狀病毒癘毒化成之因,故易化燥,燥痰相合,故見干咳或痰黏難咯,喘悶胸痛;土壅侮木,則少陽樞機不利,終致三焦氣化失常,累及腎與膀胱。又因前述新型冠狀病毒癘毒化成之因,也易化風,風痰阻絡,可致運動、感覺障礙,循經(jīng)上犯,蒙蔽心竅,可見震顫、頭痛、神昏、譫語等癥。

綜上所述,該病以癘犯膜原、氣機壅塞為病機總綱,故以三拗湯、平胃散、藿樸夏苓湯及達原飲拆方化裁,自擬宣透湯為宣暢氣機、透解癘毒之基礎方。自擬宣透湯藥物組成:麻黃5～10 g,苦杏仁5～10 g,桔梗10 g,瓜蔞殼20 g,柴胡10～30 g,枳殼10～40 g,蘆根20 g,大豆黃卷10～20 g,藿香10 g,厚樸5～8 g,蒼術(shù)10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,茯苓20 g,草果10 g,檳榔10 g,豬苓20 g,天竺黃10～20 g,鮮竹瀝30 m L,甘草3～10 g。方中麻黃、苦杏仁、桔梗、瓜蔞殼主宣上焦,開胸散結(jié);藿香、厚樸、蒼術(shù)、法半夏、陳皮、茯苓健運中焦;柴胡、枳殼疏解少陽,升降左右;稍佐豬苓利濕通下,則三焦氣化得司,臟腑制化復常,則氣血津液循其道;再以草果、檳榔破透膜原,則癘毒離其位而循道自出;佐蘆根以生津而不礙濕,大豆黃卷利濕而不傷陰,天竺黃、鮮竹瀝清化燥痰而生津,甘草調(diào)和諸藥而和中。該方緊緊圍繞該病病機總綱,臨證時辨證加減,取得較好療效,茲選取病案4例報道如下。

1 病案資料

案一:患者,男,50歲。2020年2月10日確診為新冠肺炎,屬病毒檢測陽性無癥狀患者。CT顯示肺部有少許毛玻璃樣改變?？谖⒖?口中黏膩,眠淺易醒,無咳嗽、咯痰等癥。舌紅,邊有齒痕,苔花剝,舌中部白膩苔,舌邊及前部少苔,舌右側(cè)島鏈狀光剝無苔。證屬癘犯膜原,脾虛蘊濕化熱。治以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,蒼術(shù)10 g,黃芩片10 g,黃連片10 g,葛根20 g,藿香10 g,佩蘭10 g,紫蘇10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,桂枝10 g,貫眾10 g,連翹30 g,虎杖10 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。

2月14日二診:諸癥悉解,舌暗紅,舌中部腐膩苔如舊,原少苔無苔處舌苔恢復明顯,舌右側(cè)島鏈狀光剝處舌苔恢復正常,舌前、舌尖兩側(cè)及根部環(huán)狀腐膩苔。證屬脾虛濕蘊,癘犯膜原,正復邪戀。仍以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,蒼術(shù)10 g,藿香10 g,佩蘭10 g,草果10 g,砂仁10 g(后下),檳榔10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,紫蘇10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,大豆黃卷10 g,蘆根20 g,金銀花10 g,連翹30 g,黃芩片10 g,黃連片10 g,甘草片5 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。2月16日首次痰核酸檢測陰性,CT顯示肺部病灶明顯吸收。

2月18日三診:第2次痰核酸檢測陰性,證治未變,守二診方續(xù)服2劑。2月20日痰核酸檢測不能確定。

2月22日四診:第4次痰核酸檢測陰性,但大便核酸檢測陽性。舌象變化不定,膩苔時重時輕,時剝時復。因主癥未變,正虛邪戀,故側(cè)重扶正,仍以自擬宣透湯加減,處方:麻黃5 g,苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,赤小豆30 g,蒼術(shù)10 g,藿香10 g,佩蘭10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,紫蘇10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,山藥30 g,柴胡10 g,枳殼10 g,大豆黃卷10 g,連翹20 g,桑白皮20 g,黃芩片10 g,甘草片5 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。

2月26日五診:考慮為邪正交爭,正虛為主,故投以五苓散合六君子湯加減,處方:桂枝10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,白術(shù)20 g,澤瀉10 g,藿香10 g,佩蘭10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,黨參片10 g,山藥30 g,法半夏10 g,陳皮10 g,大豆黃卷10 g,黃連片5 g,甘草片5 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。舌象仍如前變化不定。2月27日痰及大便核酸檢測陰性,CT顯示肺部毛玻璃樣病灶大部分吸收,但舌象仍如前起伏變化。

3月1日六診:考慮癘毒仍伏于膜原,脾虛濕阻,需健脾除濕,破透膜原,故仍以五苓散、六君子湯合達原飲加減,處方:桂枝10 g,赤芍10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,白術(shù)20 g,澤瀉10 g,藿香10 g,佩蘭10 g,草果10 g,檳榔10 g,玄參10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,黨參片10 g,山藥30 g,法半夏10 g,陳皮10 g,大豆黃卷10 g,梔子10 g,甘草片5 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。舌象如前。

3月5日七診:田和炳老師認為癘毒久羈膜原,非持續(xù)宣透不可,再投以自擬宣透湯加減,稍佐地龍以活血通絡,處方:麻黃5 g,苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,白豆蔻10 g,冬瓜子30 g,地龍10 g,姜黃10 g,黨參片10 g,山藥30 g,白術(shù)20 g,茯苓20 g,豬苓20 g,藿香10 g,草果10 g,檳榔10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,大豆黃卷10 g,黃芩片10 g,甘草片5 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。守方治療5 d后,膩苔迅速消散,代以薄白苔,舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅,此后舌象總體好轉(zhuǎn),但斑片狀膩苔仍時消時出,繼續(xù)守方為治。

3月19日解除集中隔離,CT復查見肺部病灶基本吸收,痰核酸檢測陰性,繼續(xù)以七診方治療,觀察至今,身無不適,舌質(zhì)恢復正常,膩苔明顯減少,但仍未盡凈。

案二:患者,男,53歲。2020年2月13日因“微咳、咯白色痰2 d”確診為新冠肺炎(輕型)。體溫不高,余無不適。CT顯示肺部散在病灶,外帶居多。舌淡,舌中后部薄膩微黃,舌邊少許齒痕。病屬咳嗽;證屬脾虛濕阻,癘犯膜原,蘊肺釀痰。治以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,赤小豆30 g,桑白皮20 g,連翹20 g,車前子10 g,白豆蔻10 g,藿香10 g,佩蘭10 g,紫蘇10 g,厚樸6 g,豬苓20 g,蒼術(shù)10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,黨參片10 g,麩炒白術(shù)20 g,茯苓20 g,炙甘草10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,瓜蔞殼20 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。3 d后咳嗽明顯減輕,痰量減少,舌象如前,但舌邊齒痕較前明顯,證治不變,守方繼服。2月18日痰核酸檢測陰性,咳嗽咯痰止,唯舌象如前未變。2月20日、22日兩次痰及大便核酸檢測均為陰性,轉(zhuǎn)入集中隔離點繼續(xù)守方不變。3月12日復查痰核酸陰性,CT顯示肺部病灶基本吸收,解除集中隔離回家,停藥觀察2周,身無不適,舌淡紅,苔薄白,無起伏變化。

案三:患者,男,45歲。2020年2月8日因“干咳11 d”確診為新冠肺炎(普通型),入住定點醫(yī)院治療。胸部CT顯示雙肺紋理增多,雙肺胸膜下區(qū)散在斑片及毛玻璃影,以右肺下葉后基底段為著。既往有慢性糜爛性胃炎病史。按照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案》予以抗病毒、干擾素及中藥內(nèi)服治療,癥狀反復,核酸復查長期不轉(zhuǎn)陰。2月26日初診:患者自覺夜間發(fā)熱,上半身汗多,背部發(fā)冷,咳喘氣緊(晨間重),晨起有少量黃痰,咽癢涕多,食生冷則腹痛、便溏,納差,飲水多,舌前痛。舌淡,苔白膩。病屬咳嗽,證屬癘犯膜原,脾虛濕阻,痰熱阻肺,表衛(wèi)郁遏。治以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,荊芥10 g,薄荷10 g,連翹20 g,厚樸8 g,黨參片10 g,蒼術(shù)10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,藿香10 g,紫蘇10 g,砂仁10 g,檳榔10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,炙甘草10 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。

2月29日二診:咳嗽胸悶減輕,晨起明顯,咯黃色泡沫痰,陣發(fā)咽癢,無口干,夜間自覺發(fā)熱,頭頸部汗多,無畏寒,測體溫不高,舌痛好轉(zhuǎn)。病機未變,仍以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,薄荷10 g,金銀花10 g,厚樸8 g,黨參片10 g,白術(shù)20 g,茯苓20 g,豬苓20 g,藿香10 g,草果10 g,檳榔10 g,大豆黃卷10 g,天竺黃15 g,蘆根20 g,法半夏10 g,陳皮10 g,桑白皮20 g,柴胡10 g,枳殼10 g,炙甘草10 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。

3月2日三診:陣發(fā)性咳嗽、咽癢,痰少,咯少量黃黏痰夾白泡沫,稍感胸悶,自覺發(fā)熱、盜汗,口干喜熱飲,頭頂偏右痛,肛門墜脹,大便不成形,納可。痰核酸檢測陰性。病機未變,繼以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,薄荷10 g,厚樸8 g,蒼術(shù)10 g,茯苓20 g,藿香10 g,草果10 g,檳榔10 g,白豆蔻10 g,冬瓜子10 g,大豆黃卷10 g,天竺黃15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,竹茹10 g,桑白皮20 g,柴胡10 g,枳殼10 g,甘草片3 g。2劑水煎內(nèi)服,1日1劑,每日3次,每次200 mL。

3月4日四診:諸癥悉減,然舌象如前,乃病機未變之征,仍守自擬宣透湯加減,處方:蜜麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,黨參片10 g,白術(shù)20 g,茯苓20 g,藿香10 g,草果10 g,檳榔10 g,瓜蔞殼20 g,薏苡仁30 g,白豆蔻10 g,冬瓜子10 g,蘆根20 g,大豆黃卷10 g,天竺黃15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,桑白皮20 g,柴胡10 g,枳殼10 g,甘草片3 g。2劑,水煎服,每日1劑,每日3次,每次200 m L。3月5日達到出院標準,回當?shù)馗綦x點繼續(xù)治療。隨訪至3月18日,曾一過性出現(xiàn)雙手微顫,余無不適,核酸檢測復查陰性。

案四:患者,女,47歲。2020年1月29日因“咳嗽、發(fā)熱1周”確診為新冠肺炎(重型),入住定點醫(yī)院治療。CT顯示雙肺以胸膜下區(qū)域為主散在斑片狀、絮狀密度增高模糊影,肺部病變大于80%。按照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案》予以抗病毒、干擾素霧化吸入,胸腺法新皮下注射、免疫球蛋白、激素、抗生素對癥治療及中藥辨證內(nèi)服等治療,病情仍重。2月26日初診:干咳、胸悶氣緊甚,夜汗多,口淡無味,口干不欲飲,納如常,大便難。舌紅少苔少津。病屬咳嗽;證屬癘毒未清,氣陰兩傷,痰飲停肺。宜標本同治,宣肺化飲,氣陰雙補,透解癘毒。治以自擬宣透湯加減,處方:麻黃5 g,苦杏仁10 g,細辛3 g,桔梗10 g,蘆根20 g,西洋參10 g,玄參10 g,麥冬10 g,五味子10 g,茯苓10 g,豬苓20 g,石斛10 g,炒扁豆20 g,柴胡10 g,枳殼10 g,瓜蔞殼20 g,芒硝10 g(沖服),甘草片10 g。2劑,水煎后少量頻服,不拘次數(shù)。服藥后咳痰頻繁量增,咯痰順暢,余癥漸減。3月3日達到出院標準,回當?shù)丶懈綦x點繼續(xù)治療。出院時CT顯示肺纖維化重,咳嗽咯痰減輕,咯痰順暢,潮熱盜汗,余如前。舌暗紅,散布薄白燥苔。會診時遵當?shù)貙＜乙庖?證屬疫邪犯肺,痰熱壅肺,肺燥津傷,氣陰兩傷,肝火上擾,血郁生風。改用豁痰丸加減以清熱豁痰,潤燥生津,氣陰雙補,疏肝涼血,透解伏邪。處方:當歸10 g,知母20 g,天花粉20 g,麥冬12 g,枳殼10 g,桃仁10 g,全瓜蔞20 g,桔梗20 g,射干10 g,茯苓15 g,石斛12 g,甘草片6 g,浮小麥30 g,太子參20 g,拳參15 g,鮮竹瀝50 m L。4 d后諸癥明顯緩解。隨訪中曾一過性出現(xiàn)雙手微顫、膩苔。3月18日核酸檢測復查陰性,但未復查CT。

2 討論

案一反映了田和炳老師對新冠肺炎病機總綱的認識及論治要點形成的過程。初守癘犯膜原、脾虛濕蘊化熱之主癥,以病機總綱為要領,辨病與辨證結(jié)合,投以自擬宣透湯為基本方加減治療。雖然四診時仍用自擬宣透湯加減,但加減后破透之力大減,側(cè)重于健脾利濕、健運中焦,至五診、六診時,已轉(zhuǎn)向遵經(jīng)典辨證選方,幾告無功,轉(zhuǎn)又堅信疫情發(fā)生初期對該病病機總綱及演變規(guī)律之認識,謹守病機總綱,再以自擬宣透湯辨證加減,直至向愈。誠如田和炳老師總結(jié)所言:“疫病之治,癘伏膜原,膠著難化,舌象最為征驗,膩苔一日不凈,則宣透不可全止;即便后期扶正,也不可廢此法則。”結(jié)合其他患者類似舌、癥及輔檢演變,以及其他地區(qū)部分愈后患者返陽報道,推測此類現(xiàn)象多為病毒載量降低,目前的檢測方法無法檢出,但病毒并未完全清除所致。舌象反復不化可能反映出體內(nèi)病毒尚未清除,或臟腑病灶未完全吸收,即癘犯膜原病機仍存在。由此可見,癘氣為病,由于癘毒深伏膜原,膠著難化,非“宣暢三焦氣機,破透膜原”不可,此正合“若脈癥夾雜模糊,難于分辨者,須以舌苔為據(jù)”之古訓[2]。

案二患者以脾虛濕阻、癘犯膜原、蘊肺釀痰為主,治以健脾化濕,宣肺化痰,透解戾毒,故去草果、檳榔以防溫燥太過;因表濕不重,故去解表利濕的大豆黃卷;因無津傷之癥,故去蘆根;入連翹、桑白皮、赤小豆取麻黃連翹赤小豆湯之意,加強宣肺除濕之力;加紫蘇、豆蔻、佩蘭加強化濕和中之力;加車前子通利下焦而止咳;加黨參、白術(shù)以收健脾之功。因舌象無反復變化,說明病機未變,故守方治療直至痊愈。在用藥過程中,田和炳老師反復強調(diào)一個“透”字。本案患者全程守方未變效仍佳,充分體現(xiàn)了田和炳老師在治療新冠肺炎患者過程中“宣通上焦,健運中焦,升降左右,疏解少陽,淡滲下焦,透解癘毒”的基本治法。

案三患者以脾虛濕阻、痰熱阻肺、表衛(wèi)郁遏為主,故治以自擬宣透湯加紫蘇、荊芥、薄荷解表宣肺,連翹清解熱毒,黨參健脾益氣。二診時主癥減輕,表證基本消失。因病機未變,仍以自擬宣透湯去蒼術(shù),加黨參、白術(shù)加強健脾化濕之力,加薄荷、金銀花疏風清熱,桑白皮瀉肺利濕。三診時諸癥悉減,口干喜熱飲,頭頂偏右痛,肛門墜脹,大便不成形,病機未變,仍以自擬宣透湯去豬苓,加冬瓜子、竹茹加強利濕化痰、運化脾濕之力。四診時諸癥悉減,然舌象如前,病機未變,仍以自擬宣透湯去蒼術(shù)、豬苓,加黨參、白術(shù)加強健脾化濕之力;加薏苡仁、白豆蔻、冬瓜子加強利濕之力。本案謹守病機,始終以自擬宣透湯辨證加減,取得較好的療效。

案四患者以氣陰兩傷、痰飲停肺為主,宜標本同治,故治以自擬宣透湯去藿香、蒼術(shù)、厚樸、草果、檳榔以防溫燥傷陰,加參脈飲(用西洋參)益氣養(yǎng)陰降火,加玄參養(yǎng)陰解毒,扁豆滋養(yǎng)脾陰,石斛養(yǎng)陰而不礙濕,芒硝通腑以宣肺,更加小量細辛通竅化飲。此案氣陰兩傷而癘毒未清,燥痰深伏而肺已大傷,癥出多端而難斷病機,然投自擬宣透湯加減后,病情速向好轉(zhuǎn),說明病、證辨別精準,選方用藥精當,乃臨證之關鍵。