張錦峰,段淑琴,梁瑞敏

(山西省中醫(yī)院/山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原030012)

己亥末,庚子初,新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)肆虐,荊楚告急,舉國(guó)之力,馳援湖北,保衛(wèi)武漢。山西省衛(wèi)生健康委、山西省中醫(yī)藥管理局在第一時(shí)間組建中醫(yī)專家組開展對(duì)COVID-19患者的救治。梁瑞敏主任醫(yī)師作為省級(jí)中醫(yī)專家組成員,多次參與省內(nèi)確診病例會(huì)診,并承擔(dān)陽(yáng)泉市確診患者中醫(yī)治療方案的制訂,同時(shí)對(duì)我院赴鄂仙桃醫(yī)療隊(duì)提供中醫(yī)指導(dǎo)。現(xiàn)將梁瑞敏主任醫(yī)師對(duì)COVID-19的病證論治略述如下。

1 窺斑見(jiàn)豹

疫情早期,山西省各地病例基本是湖北地區(qū)、武漢市返晉人員,多數(shù)患者為普通型,癥狀以干咳、低熱、納呆為主,少數(shù)患者見(jiàn)乏力,基本沒(méi)有明顯胸憋氣促表現(xiàn)。經(jīng)治療,癥狀大多2 d左右改善或消除。重癥患者年齡較大或伴有基礎(chǔ)病,肺部影像學(xué)呈動(dòng)態(tài)進(jìn)展。

梁瑞敏主任醫(yī)師認(rèn)為舌診是該病中醫(yī)辨證的關(guān)鍵。山西省大部分患者舌體大多偏胖,舌色呈紅、深紅、絳紅,舌苔白黃或黃,苔質(zhì)薄膩或厚膩,舌象表現(xiàn)以濕、熱為主;重癥患者舌質(zhì)紫暗,舌苔邊白膩、中心或舌根黃厚膩、黃厚焦褐,舌象呈現(xiàn)濕、熱、瘀內(nèi)結(jié)。湖北省仙桃市的輕癥患者舌體亦偏胖,舌質(zhì)以淡紅、淡暗紅為主,舌苔多白膩,具有寒、濕內(nèi)郁化熱的征象。重癥患者則舌暗,苔黃干、黃老甚至周邊黃,中心厚膩穢濁黃褐或黃褐而干;部分患者出現(xiàn)舌光絳無(wú)苔,屬濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱灼津傷。

2 病名己見(jiàn)

COVID-19在我國(guó)被納入乙類傳染病管理,采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1],該病屬于中醫(yī)“疫病”范疇?！端貑?wèn)·刺法論》曰:“五疫之至,皆相染易,無(wú)問(wèn)大小,病狀相似?！薄秱s病論》自序:“余宗族素多,向余二百。建安紀(jì)年以來(lái),猶未十稔,其死亡者三分有二,傷寒十居其七?！泵髑鍟r(shí)期的溫病學(xué)家把具有強(qiáng)烈傳染性和流行性的溫病稱為溫疫[2],對(duì)“疫病”所感之氣、所入之門、所受之處及其傳變之體認(rèn)識(shí)更為深刻?！拔逡摺睘椴∶?“五”為五行,金疫即指肺系疫病,所以COVID-19當(dāng)屬“金疫”范疇[3]。

梁瑞敏主任醫(yī)師認(rèn)為其中醫(yī)病名為“肺痹疫”[4],“肺”言病位,“痹”言蘊(yùn)塞,“疫”言傳染?！端貑?wèn)·痹論》曰:“肺痹者,煩滿喘而嘔。”《圣濟(jì)總錄·肺痹》曰:“皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺,是為肺痹。其候胸背痛甚,上氣,煩滿,喘而嘔是也?！薄胺伪砸摺币颉耙摺倍氨浴?因“痹”而病,其煩滿喘嘔的表現(xiàn)與COVID-19通氣換氣障礙并無(wú)二致。

3 三因之“疫”

3.1 環(huán)境生“疫” 《素問(wèn)·寶命全形論》曰:“人以天地之氣生,四時(shí)之法成?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“天食人以五氣,地食人以五味?！苯沂玖俗匀画h(huán)境對(duì)健康和發(fā)病的重要影響。湖北省江河縱橫,湖泊交織,夏季酷暑,冬季陰雨,屬濕熱滋生之地,久居之人易成濕熱之體,COVID-19患者感“濕熱疫毒”者居多[5]。內(nèi)蘊(yùn)濕熱,熏蒸于肺,正如薛生白所說(shuō)“熱為天之氣,濕為地之氣……濕熱兩分,其病輕而緩,濕熱相合,其病重而速”。

3.2 氣候致“疫” 武漢市每年暑期多有局部或江漢流域水災(zāi),酷熱與洪澇交織,導(dǎo)致水源、土壤污染,滋生“疫毒”;大寒前后,氣候陰雨,環(huán)境潮濕,濕熱之體,遇寒濕之變,口鼻觸感“濕熱疫毒”,肺衛(wèi)受邪,發(fā)為“肺痹疫”。由于因人、因地、因時(shí)不同,湖北省的COVID-19輕癥患者有寒濕郁肺證候[6]。但從演變過(guò)程來(lái)看,濕熱蘊(yùn)結(jié)氣分是重癥、危重癥患者多見(jiàn)證候,正如葉天士所言“三焦不得從外解,必致成里結(jié)”。

3.3 體虛受“疫” 《素問(wèn)·刺法論》曰:“不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛?！泵鞔_指出疫氣易襲正虛不足之體,正氣充盛,遠(yuǎn)離感染源是預(yù)防“疫病”發(fā)生的有效方法。

4 病機(jī)演變

梁瑞敏主任醫(yī)師認(rèn)為COVID-19的中醫(yī)病機(jī)重點(diǎn)有二。

4.1 疫毒蘊(yùn)結(jié) 吳又可在《溫疫論》中提出“一氣自成一病”。感染濕熱疫毒,致手足太陰(肺、脾)、手足陽(yáng)明(大腸、胃)受病;初在肺衛(wèi),繼傳氣分,結(jié)于中焦,終于下焦。早、中期表現(xiàn)為肺及脾胃的功能失調(diào)及實(shí)質(zhì)損害;毒盛或體虛,則疫毒逆?zhèn)餍陌騻文I而呈現(xiàn)心肝腎損傷、陰竭陽(yáng)脫危重癥。發(fā)病及病情演變與正氣和疫毒盛衰相關(guān),正氣盛則病邪退,毒邪盛則病情重。

4.2 氣機(jī)失常 《素問(wèn)·六微旨大論》曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危?！敝嗅t(yī)的出入升降理論涵蓋機(jī)體的各種代謝,類似于免疫調(diào)節(jié)、生物轉(zhuǎn)化、解毒排泄等多種功能。肺主司呼吸,主治節(jié),調(diào)氣機(jī)出入;脾胃主運(yùn)化、傳輸及津液輸布,為升降樞紐。濕熱疫毒侵襲肺脾,氣機(jī)出入升降受阻,水濕、津液失于氣化,故出現(xiàn)熱、咳、憋、嘔、瀉等癥狀。

5 治法解析

梁瑞敏主任醫(yī)師臨證圍繞“肺痹疫”提出:避其毒氣、解毒保肺、保護(hù)未受邪之地和選擇適宜中醫(yī)治療切入點(diǎn)的防治思路,指出以肺為中心,解毒、保肺、護(hù)脾胃的治療重點(diǎn)?！办钜叨尽弊⒅貪駸崾枥c分消;“保肺”強(qiáng)調(diào)宣、降、清、瀉,給邪以出路;兼顧正氣,護(hù)脾胃,重在健脾助運(yùn),和胃納谷;依據(jù)葉天士“爐煙雖息,灰中有火”理論,指導(dǎo)疾病康復(fù)期防復(fù)發(fā)治療,重視培土生金,盡快恢復(fù)臟腑氣血功能。

5.1 治療要點(diǎn)

(1)解毒 濕熱疫毒傷人,傷害臟腑,損毀正氣,毒盛則病進(jìn),毒衰則病退,所以解毒祛邪為第一要?jiǎng)?wù)。針對(duì)“濕熱疫毒”特性,治療選用清熱利濕、化濕利濁、芳香避穢、瀉下穢濁等方藥,如黃連解毒湯、藿香正氣散、升降散、達(dá)原飲、甘露消毒丹等解毒祛邪,邪祛才能正安。

(2)保肺 中醫(yī)、西醫(yī)都認(rèn)為“損傷在肺”。溫病學(xué)家葉天士認(rèn)為:“溫邪上受,首先犯肺。”本次COVID-19發(fā)病,寒濕郁閉或濕熱熏肺,致嬌臟受損。治療時(shí)“保肺”首當(dāng)其沖。“保肺”的關(guān)鍵在于宣、降、清、下,宣降調(diào)治節(jié),清下透邪氣,根據(jù)病證選用疏表宣肺的銀翹散、桑菊飲,散寒除濕的荊防敗毒散,清熱化濕的藿樸夏苓湯,利濕化濁的甘露消毒丹等。對(duì)重癥和危重癥患者,考慮濕熱里結(jié)、痰熱蘊(yùn)肺,采取“釜底抽薪”,以清下泄熱、清腸保肺治療,如COVID-19防治方案中選擇宣白承氣湯治療疫毒閉肺證[7]。

(3)護(hù)脾胃 濕熱疫毒不僅犯肺,且傷脾胃,痞塞氣機(jī)是本病的一大特點(diǎn),顧護(hù)脾胃是重要的治療思路。濕熱疫毒病機(jī)轉(zhuǎn)化受脾胃功能的影響,“實(shí)則陽(yáng)明,虛則太陰”,脾胃健運(yùn)則濕熱易除。顧護(hù)脾胃采用芳香化濕、苦溫燥濕、利水滲濕、化濕和中、調(diào)暢氣機(jī)的治法方藥,如三仁湯、連樸飲、加減溫膽湯、平胃散、胃苓湯等。

5.2 處方組合 冠肺解毒方:蟬蛻10 g,僵蠶10 g,姜黃10 g,大黃10 g,金銀花30 g,連翹30 g,羌活10 g,荊芥10 g,柴胡10 g,黃芩片10 g,藿香10 g,豆蔻12 g,甘草片6 g。氣虛加黃芪、白術(shù)、山藥;陰虛加麥冬、沙參;肺絡(luò)瘀阻加桃仁、牡丹皮;上焦?jié)駸岷蠜鲭跎⒓訙p,中焦?jié)駸岷线B樸飲加減;發(fā)熱者,濕重加蒼術(shù)白虎湯,熱盛加白虎湯;咳嗽喘促者,濕重加麻杏苡甘湯,熱重合麻杏石甘湯,濕熱重合小陷胸湯;胸痞者,濕熱加葶藶大棗瀉肺湯,熱重加宣白承氣湯;乏力者,濕重加五苓散,濕熱加茵陳四苓散;腹瀉者,濕熱加葛根芩連湯、車前草、馬齒莧,熱重加黃芩湯;正氣虛弱者酌加參蘇飲、人參敗毒散。方解:升降散中蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)宣肺止咳,透風(fēng)于熱外,兼具升清;姜黃苦溫,祛濕活血,大黃苦寒,通腑泄熱,二藥合用滲濕泄熱。四藥相合,疏肺透泄,開痹保肺。金銀花、連翹清熱解毒,透熱轉(zhuǎn)氣;羌活、荊芥祛肌腠風(fēng)濕邪氣;柴胡、黃芩解半表半寒熱;藿香芳香化濕,豆蔻醒脾,合用祛中焦?jié)駶帷Ｈ浇舛眷钚?宣肺健脾,臨證加減可用于COVID-19輕中型及重型患者。

5.3 典型病例 患者,男,28歲,湖北省仙桃人,2020年2月14日初診。主訴:干咳、氣喘9 d?；颊?月5日因高熱2 d不退自行前往仙桃中醫(yī)院就診,2月7日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性,轉(zhuǎn)入仙桃市人民醫(yī)院。經(jīng)對(duì)癥治療1周后已不發(fā)熱,唯氣喘明顯,動(dòng)則氣短伴干咳加劇,咽干、鼻干、晨起偶見(jiàn)鼻衄,大便每日1次,略干,舌紅,苔薄白膩,納眠可。西醫(yī)診斷:COVID-19。中醫(yī)診斷:肺痹疫(濕熱壅肺)。治以解毒宣肺,降氣平喘。方藥以冠肺解毒方加減,處方:僵蠶15 g,蟬蛻10 g,地龍15 g,枳實(shí)12 g,金銀花30 g,連翹30 g,蜜麻黃10 g,苦杏仁15 g,薏苡仁30 g,炙甘草10 g,枇杷葉30 g,半夏10 g,黃連片6 g,葶藶子15 g,沙參30 g,蘆根30 g。4劑,每日1劑,水煎早晚溫服?；颊叻?劑后,氣喘明顯減輕,未再咳嗽,咽干、鼻干較前好轉(zhuǎn),續(xù)服2劑,癥狀消失。2月22、24日兩次核酸檢測(cè)陰性,CT檢查顯示急性滲出性病變明顯改善,患者出院。

按語(yǔ):患者癥狀以濕熱蘊(yùn)肺為主。改善通氣、保護(hù)肺臟為首要任務(wù)。方以僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)透邪;金銀花、連翹清熱解毒;麻杏苡甘湯合地龍、枇杷葉,宣肺祛濕平喘;半夏、黃連、枳實(shí)仿小陷胸湯之意,清熱祛濕;葶藶子瀉肺平喘;沙參、蘆根清熱潤(rùn)燥,共奏透邪、祛毒、解痙、平喘之功,有效防止疾病向重癥的轉(zhuǎn)化。