王虎峰

(中國人民大學醫(yī)改研究中心，北京 100000)

在疫情防控進入常態(tài)化階段，中央全面深化改革委員會第十四次會議提出加快健全分級診療制度和完善醫(yī)防協(xié)同機制等重點任務，值此背景下《醫(yī)療聯合體管理辦法(試行)》(下文簡稱《管理辦法》)出臺，對醫(yī)聯體發(fā)展具有重要的指導意義，也標志著我國醫(yī)聯體建設進入規(guī)范化發(fā)展的新階段。深刻領會和貫徹落實文件精神，對于做好當前乃至“十四五”期間的醫(yī)聯體建設工作具有重大現實意義。

1 深刻認識文件出臺的背景和意義

分級診療制度是我國“五項基本醫(yī)療制度”之首，也是開展醫(yī)療衛(wèi)生體系供給側結構性改革的重要組成部分。2015年，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)[2015]70號)，提出了推進分級診療制度建設的十六字方針，即“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，同時探索建立醫(yī)療聯合體等多種分工協(xié)作模式。2017年國務院辦公廳發(fā)布了《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)[2017]32號)，在指導思想部分明確提出“實現發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變”，并明確了醫(yī)聯體建設中的四種組織模式，即城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?？坡撁?、遠程醫(yī)療協(xié)作網。以上文件作為頂層規(guī)劃為醫(yī)聯體建設提供了政策框架并指導其發(fā)展方向。

2018年，為貫徹落實國務院文件精神，促進醫(yī)聯體更好更快發(fā)展，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局又相繼出臺了《醫(yī)療聯合體綜合績效考核工作方案(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]26號)和《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]28號)，更加強調了醫(yī)聯體的精細化管理和規(guī)范化發(fā)展。2020年在應對新冠肺炎疫情過程中，各類醫(yī)聯體組織，特別是城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體發(fā)揮了重要的支撐作用，針對區(qū)域疫情有組織地進行防控，其效果是明顯的，但是也存在“防治結合”機制不健全等問題。中央全面深化改革委員會第十四次會議中強調了加快健全分級診療制度、完善醫(yī)防協(xié)同機制等重點任務，在當前背景下出臺《管理辦法》，對于堅定信心，凝聚共識，推動醫(yī)聯體健康持續(xù)發(fā)展并在疫情防控常態(tài)化下發(fā)揮重要作用，都具有很強的指導意義。

2 全面領會《管理辦法》總則中的精神內涵

《管理辦法》的總則明確了醫(yī)聯體發(fā)展的指導思想和原則，言簡意賅，內涵深邃。其中提出的“三個堅持”值得特別重視：第一，文件提出“醫(yī)聯體建設應當堅持以人民健康為中心”。全文突出了“健康”這條主線，強調推動疾病預防、治療、管理相結合。醫(yī)聯體作為醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的重要組織形式，在宏觀目標上要與 “健康中國建設”的戰(zhàn)略要求相一致，與新時期衛(wèi)生健康工作方針相匹配，要將健康理念和預防因素納入其中，在醫(yī)聯體平臺上實現“醫(yī)防融合”，進而推動區(qū)域居民健康水平的提升。第二，“醫(yī)聯體建設應當堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動改革”。醫(yī)聯體建設作為醫(yī)療機構組織形式的重要變革，涉及到外部治理體系變革與政策的調適，包括逐步破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，需要通過“三醫(yī)聯動”來構建與醫(yī)聯體發(fā)展目標相匹配的外部治理體系，激發(fā)醫(yī)聯體發(fā)展的活力與動力。第三，“城市醫(yī)療集團和醫(yī)聯體建設應當堅持政府主導”。進一步強調了醫(yī)聯體建設中應當堅持政府主導，以及落實政府對醫(yī)聯體內各醫(yī)療機構的財政資金投入責任，維護和保障基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，鼓勵和監(jiān)督公立醫(yī)院承擔其應有的社會責任；同時強調醫(yī)聯體建設要根據規(guī)劃開展，在區(qū)域內實行網格化管理。

3 把握文件中的創(chuàng)新點提升醫(yī)聯體建設的質量標準

《管理辦法》在進一步明確“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結合、行業(yè)監(jiān)管”原則的基礎上，并結合醫(yī)聯體建設發(fā)展階段和疫情防控新要求，在醫(yī)聯體參與疫情防控、社會辦醫(yī)參與醫(yī)聯體建設、醫(yī)聯體管理規(guī)范化和精細化等方面有較為鮮明的創(chuàng)新點和亮點。

第一，更加強調醫(yī)聯體發(fā)揮在傳染病疫情防控中的作用以及公共衛(wèi)生方面的職能。一是加強醫(yī)聯體重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置能力，包括應急物資儲備、應急演練等。二是提升重大疫情防控救治能力，強調了加強呼吸、重癥醫(yī)學、傳染病等?？坡撁私ㄔO。三是加強醫(yī)聯體“防治結合”的作用，包括將公共衛(wèi)生機構納入成為醫(yī)聯體成員，鼓勵傳染病等?？漆t(yī)院納入醫(yī)聯體網格管理，指導基層衛(wèi)生機構落實公共衛(wèi)生職能等，強調推進疾病三級預防和連續(xù)管理。四是進一步鼓勵中醫(yī)牽頭組建醫(yī)聯體，強調在醫(yī)聯體建設中加強中西醫(yī)協(xié)同，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢。

第二，鼓勵社會辦醫(yī)參與醫(yī)聯體建設，保障患者權利。一是鼓勵社會辦醫(yī)參與醫(yī)聯體建設，強調了行政部門對醫(yī)聯體壟斷資源、擠壓社會辦醫(yī)問題的監(jiān)督，同時指出醫(yī)聯體建設要體現社會責任。二是鼓勵同一城市或縣域內，不同醫(yī)療集團或醫(yī)共體間建立相互配合、有序競爭、科學發(fā)展的機制，同時保障患者自主就醫(yī)的選擇權利。

第三，對醫(yī)聯體管理的進一步規(guī)范化和精細化。一是明確分層管理，進一步明確了不同類型醫(yī)聯體的牽頭單位，城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體主要由地市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院以及代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，?？坡撁撕瓦h程醫(yī)療主要由委局屬(管)醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、省直醫(yī)院和婦幼保健院等牽頭。二是對醫(yī)聯體在章程、黨建、職能中心設置、檢驗中心設置、財務管理、人員管理、藥事管理方面等做出了更加明確和詳細的規(guī)定，對醫(yī)聯體建設實踐中存在的諸多管理問題提供參考意見做出了明確規(guī)范。

4 以科學的績效考核促進政策落實

《管理辦法》用專門章節(jié)來規(guī)定醫(yī)聯體的考核評估，加強了醫(yī)聯體績效考核的激勵約束作用，強調通過科學的考核與評估促進政策的落實。第一，強調落實醫(yī)聯體績效考核26號文的相關要求，建立對醫(yī)聯體綜合績效考核與動態(tài)調整機制，對績效考核結果以適當形式進行公布，并作為醫(yī)院評審評價、醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心設置的依據。第二，強調了在城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體中將公共衛(wèi)生和居民健康改善情況納入其中，作為重要的考核內容對醫(yī)聯體進行激勵。第三，首次明確也要對專科聯盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網進行考核，主要關注技術輻射和居民健康提升兩方面。以上這些績效考核的新精神，既是醫(yī)聯體建設的重要配套工程，又是促進醫(yī)聯體健康持續(xù)發(fā)展的重要手段，要以改革的精神、創(chuàng)新的手段，綜合施策才能有力地推動醫(yī)聯體建設向縱深發(fā)展。

(下載網址：http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3 594r/202007/0f58f93e3f5a4a26ab9079f78bf2dca5.shtml)