沈思芮

（沈陽藥科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016）

腦梗死包括腔隙性梗死、腦血栓形成、腦栓塞等，約占所有腦卒中的70%，腦梗死合并高血壓是較為常見的一種腦血管病，臨床表現(xiàn)主要有失語、偏癱等神經(jīng)功能缺損癥狀，致殘率及致死率均較高。臨床用于治療腦梗死合并高血壓的藥物種類較多，容易發(fā)生藥物治療矛盾現(xiàn)象。因此臨床藥師應(yīng)提高腦梗死合并高血壓患者治療藥物的藥物分析、藥物監(jiān)護(hù)等，從而有效促進(jìn)患者的康復(fù)。作者對1例腦梗死合并高血壓患者的用藥治療方案進(jìn)行評估、監(jiān)護(hù)、指導(dǎo)，旨在協(xié)助臨床主管醫(yī)師優(yōu)化臨床用藥方案，從而有效保證患者的用藥安全。

1 臨床資料

選擇本院收治的1例腦梗死合并高血壓患者作為研究對象，患者男性，88歲，既往高血壓病史10年，平素應(yīng)用氨氯地平5 mg，每日2次口服，聯(lián)合依那普利片10 mg，每日2次口服，血壓控制不穩(wěn)，波動(dòng)在150～190/90～110 mm Hg；3 d前患者于家中入廁過程中突然摔倒，清醒后自覺左側(cè)肢體活動(dòng)欠靈，口角歪斜，言語不利，家屬急呼120送入本院，急診查頭部CT平掃示：顱內(nèi)多發(fā)梗死灶。遂以“多發(fā)性腦梗死、高血壓病3級”收入院。入院體格檢查：血壓176/100 mm Hg，心率78次/分，體溫36.5 ℃，呼吸16次/分；鼻唇溝略淺，左側(cè)額紋，咽反射存在，伸舌右偏。胸廓對稱，無畸形，雙肺聽診呼吸音清，雙肺聽診可聞及廣泛性干濕啰音；入院后予以內(nèi)科Ⅰ級護(hù)理，予以低鹽低脂飲食。完善相關(guān)理化檢查，心電圖示：竇性心律，ST-T輕度改變；血常規(guī)示：WBC 5.0×109/L，Hb 120 g/L；凝血因子玉為3.20 g/L，生化分析示：ALD 50 U/L，AST 37 U/L，血肌酐295 μmol/L；心臟彩超+左心功能測定、肝膽功能彩超均未見異常改變；雙腎膀胱前列腺彩超示：左腎囊腫伴前列腺增生；胸部DR正側(cè)位示：未見異常；血尿便常規(guī)均未見異常。肌力：右側(cè)5級，左側(cè)0級，左側(cè)Babinski征（+），雙側(cè)腱反射對稱（++），其余正常。MRI檢查示：①右側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)、額顳頂枕葉急性梗死灶；②腦白質(zhì)脫髓鞘；③腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死灶；④雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈局限性狹窄。

2 主要用藥治療

患者入院后給予0.9%氯化鈉注射液+血塞通粉針400 mg，日1次靜脈輸液，40滴/分改善心腦循環(huán)；20%甘露醇注射液 125 mL靜點(diǎn)，降低顱內(nèi)壓；胞二磷膽堿注射液營養(yǎng)腦細(xì)胞；阿司匹林腸溶片200 mg日1次口服抗血小板聚集；泮托拉唑42.3 mg日1次靜脈輸液保護(hù)胃黏膜；苯磺酸氨氯地平片5 mg聯(lián)合依那普利片10 mg，各每日2次口服降壓治療。

3 用藥方案的分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

協(xié)助制定抗栓治療方案。腦梗死急性期溶栓治療是較為積極的措施之一；但患者發(fā)病后1 d方由家屬送至入院，因此不建議臨床醫(yī)師進(jìn)行溶栓治療；患者查血凝四項(xiàng)提示凝血因子玉為3.20 g/L，為非高纖維蛋白原血癥，因此暫不予以降纖藥物治療。對于抗凝藥物的選擇方面，一般而言不主張盲目的進(jìn)行無選擇性的抗凝治療，但該患為來年患者，既往雙下肢動(dòng)脈血栓形成，本次屬于動(dòng)脈血栓斑塊脫落引起急性腦梗死，根據(jù)指南共識理應(yīng)予以低分子肝素抗凝治療，但臨床藥師認(rèn)為高齡老年患者，足量應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，有增加內(nèi)臟及顱內(nèi)等組織出血風(fēng)險(xiǎn)，建議予以風(fēng)險(xiǎn)相對較小的拜阿司匹林腸溶片抗血小板治療；因患者具有多重出血風(fēng)險(xiǎn)，予以劑量調(diào)整為200 mg日1次口服；管床醫(yī)師聽從了臨床藥師的合理建議。

急性大面積腦梗死患者，因梗死部分較大，可能出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍甚至引發(fā)消化道出血。且在抗凝治療過程中可進(jìn)一步加重風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床藥師建議醫(yī)師予以保護(hù)胃黏膜治療，藥物選擇上推薦質(zhì)子泵抑制劑，因其在肝臟代謝途徑有所差異，不同類別質(zhì)子泵抑制劑之間也有一定的藥物作用差異。而研究表明[1]，泮托拉唑及雷貝拉唑在藥物之間產(chǎn)生的相互作用的不良反應(yīng)最低，因我院藥局雷貝拉唑鈉腸溶片暫缺，故建議管床醫(yī)師應(yīng)用泮托拉唑保護(hù)胃黏膜治療。

患者合并高血壓，平素應(yīng)用苯磺酸氨氯地平片5 mg聯(lián)合依那普利片10 mg，各每日2次口服降壓治療；而入院時(shí)生化分析提示患者血肌酐 295 μmol/L；歐美專家統(tǒng)一共識[2]為高血壓合并腎功能不全患者，其降壓的目標(biāo)值應(yīng)高壓低于140 mm Hg，低壓不高于90 mm Hg，其中多數(shù)研究指出應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑在治療高血壓病的同時(shí)尚具有保護(hù)心血管，降低蛋白尿的功能；但同時(shí)歐洲指南[3]指出當(dāng)患者血肌酐超過265.2 μmol/L或有大量蛋白尿時(shí)，降壓藥物則應(yīng)慎重選擇ACEI或ARB類，而建議應(yīng)用鈣離子通道CCB類藥物，基于此藥師建議患者停止服用依那普利片降壓治療，建議改為氨氯地平片聯(lián)合硝苯地平緩釋片聯(lián)合降壓治療；同時(shí)患者血壓偏高，又無糖尿病病史，腦梗發(fā)生后患者進(jìn)食困難，藥師建議予以改0.9%氯化鈉注射液為5%葡萄糖注射液進(jìn)行配伍藥物；管床醫(yī)師對藥師的意見進(jìn)行采納。最終在藥師干預(yù)下，患者住院10 d后臨床體征及各項(xiàng)理化指標(biāo)均顯著緩解。

綜上，在腦梗死合并高血壓患者中開展臨床藥師干預(yù)，對促進(jìn)合理用藥，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量具有十分重要的意義。