高 輝

（大連市第六人民醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

我國老齡化、慢性疾病發(fā)病率逐年提升，如何讓患者在出院之后進行下一步治療與康復(fù)的問題逐漸引起大眾的關(guān)注。在《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》指出“護理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐漸向家庭、社會中延伸，大力發(fā)展延伸護理服務(wù)，構(gòu)建長期護理服務(wù)體系”[1]。目前我國處于開展延伸護理模式的初級階段，各地方積極借鑒國外先進的醫(yī)院-社會-家庭一體化延伸護理模式，探索建立“以機構(gòu)為支撐，社會為依托，居家為基礎(chǔ)”的延伸護理模式。

1 實踐延伸護理服務(wù)

1.1 建設(shè)延伸護理中心：社會護理部統(tǒng)一管理的延伸護理中心基礎(chǔ)配置是保障有兩名或兩名以上的專職護士，其職責(zé)是管理中心的日常，維護中心的網(wǎng)站，接待在線咨詢的患者以及上傳與健康有關(guān)的文章等工作。相關(guān)部門在護理中心建立完善科學(xué)的規(guī)章制度，明確規(guī)定醫(yī)院-社會-家庭一體化延伸護理服務(wù)宗旨，服務(wù)項目、健康坐診制度以及定時在公共場所進行健康知識講座等。建設(shè)延伸護理中心是為了實施以下三點內(nèi)容，其一是對住院患者、家屬以及離院后的患者進行健康護理、康復(fù)知識等方面的咨詢服務(wù)；其二是安排專業(yè)的護士和護理專家每月定時組織專業(yè)健康知識咨詢；第三，簡歷患者的專屬病歷檔案，這是為了便于能夠正確掌握患者曾經(jīng)的就醫(yī)病歷、隨訪內(nèi)容以及定期檢查身體的各項指標(biāo)；第四，建立線上健康護理教育俱樂部，便于患者遠(yuǎn)距離在線咨詢，為其提供相關(guān)疾病、健康、飲食、運動等相關(guān)資料。

1.2 開展家庭式護理服務(wù)：在患者離院當(dāng)天成立家庭護理服務(wù)組，該服務(wù)組是為了滿足隨時對患者進行評估、護理和居家等方面的需求。依據(jù)患者的而需求制定固定的時間去離院患者家中進行免費家庭護理服務(wù)和健康教育、康復(fù)護理，將醫(yī)院中為患者提供的服務(wù)真正的延續(xù)到患者家中。針對我國國情，家庭護理模式多用與老年人、長期臥床、腦外傷以及需要長期治療、護理的患者，為慢性疾病患者、獨居老人空巢老人提供傷口護理、PICC導(dǎo)管護理、血糖監(jiān)測、胰島素注射等服務(wù)[2]。

1.3 制定屬于離院患者的隨訪機制：按照往常的情況來說，若患者離開醫(yī)院就表明患者與醫(yī)院之間的關(guān)系已經(jīng)結(jié)束，若是醫(yī)院想要獲取患者離院后的身體狀況只能按照要求定期檢查，由于這個原因許多離院患者表示離院后身體還是會出現(xiàn)不同程度的問題，患者以及家屬由強烈的護理需求[3]。醫(yī)院-社會-家庭一體化延伸護理應(yīng)建立完善的離院患者隨訪制度，患者離院起一月內(nèi)對其進行護理部分和病房部分兩方面的追蹤回訪，通過線上、線下多渠道詳細(xì)了解離院后患者的身體狀況和心理情況，為患者提供當(dāng)前適合他/她的食譜、用藥、運動以及心理指導(dǎo)等服務(wù)。

2 對于醫(yī)院-社會-家庭一體化延伸護理模式的思考

2.1 建立延伸護理服務(wù)中心，為其提供強有力的保障：建立醫(yī)院-社會-家庭一體化延伸護理服務(wù)中心是組織架構(gòu)上為其順利的展開提供支持與保障。管理制度的保障和相關(guān)人員的保障是主要內(nèi)容。護理部門由服務(wù)中心直接管轄，有利于更加有效的執(zhí)行各項延伸護理管理制度、措施以及相關(guān)方案[4]。在護理服務(wù)中心的其他人員也要自覺遵循專業(yè)人員做專業(yè)業(yè)務(wù)時的工作準(zhǔn)則和原則，有效確保延伸護理活動循序漸進的進行組織和安排。

2.2 組建社區(qū)服務(wù)小組，將護理內(nèi)涵延伸到社區(qū)：上文中提到即使患者出院后，還在各個方面需要良好的照護，患者從醫(yī)院出院后直接進入到社區(qū)服務(wù)中心，通過什么形式才能確保患者在康復(fù)期間獲得同質(zhì)化、得到優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)是醫(yī)院-社會-家庭一體化延伸護理所關(guān)注的重中之重。在社會中成立多個社區(qū)服務(wù)小組，社區(qū)服務(wù)小組人員可以及時認(rèn)真的向醫(yī)療機構(gòu)進行對接，及時了解離院患者的康復(fù)情況，與此同時，醫(yī)院的醫(yī)護人員也可以通過線上/線下兩種舞蹈獲得患者的康復(fù)進程，定期由專業(yè)的醫(yī)療團隊進入社區(qū)服務(wù)中心進行現(xiàn)場答疑和培訓(xùn)，有效提升社區(qū)服務(wù)小組的醫(yī)療綜合水平和實踐能力。

2.3 建立專病治療小組，搭建良好的健康交流平臺：在社會中建立專病治療小組，這種形式并不是治療患者，而是為患者提供一個良好的心理疏導(dǎo)環(huán)境，因為患者在患病后會出現(xiàn)來自對疾病的恐懼和不安等復(fù)雜的心理情緒，這種情緒一般人是無法進行良好有效疏導(dǎo)的。設(shè)置專病俱樂部就是將為患有在同種病狀的人聚集在一起，大家相互交流，病友之間相互傾訴如何戰(zhàn)勝疾病，將所有的體會和感受與人分享，幫助他人梳理戰(zhàn)勝疾病的信心同時也能幫助自己打開心結(jié)。通過病友和相關(guān)醫(yī)護人員較為針對性的指導(dǎo)與交流，患者和患者家屬能夠從最為真實的一面了解到部分訊息和知識，有利于促進患者疾病的康復(fù)。