侯 波 劉 濤 曹富江

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，天津 300052）

因為大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者都是老年人，需要盡快進(jìn)行手術(shù)治療，并允許術(shù)后立即進(jìn)行負(fù)重[1-2]。由于其生物力學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，髓內(nèi)固定裝置作為治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折已日益普及[3-4]。股骨近端抗旋轉(zhuǎn)釘（PFNA），使用螺旋形頸部刀片固定以獲得高穩(wěn)定性，并具有防止旋轉(zhuǎn)和塌陷的作用。InterTan釘允許術(shù)中線性壓迫頭頸部碎片以取得抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。一項生物力學(xué)研究表明InterTan具有一些生物力學(xué)性質(zhì)內(nèi)固定的優(yōu)勢，可以提供抵抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，以及盡量減少頸部畸形愈合（縮短），術(shù)中直線壓迫從頭頸段到軸[5-6]。盡管兩種治療方式都有報道良好的臨床效果[7-9]，但是目前還沒有比較PFNA-Ⅱ和InterTan治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隨機(jī)對照試驗的結(jié)果。因此，本文觀察我院收治的235例不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，比較PFNA-Ⅱ與InterTan釘治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料：2015年1月至2018年1月，共有235例連續(xù)患者不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO/ASIF分類，包括31-A2.1-3和31-A3.1-3）。在本研究中納入標(biāo)準(zhǔn)為低能量外傷致股骨大轉(zhuǎn)子不穩(wěn)定患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括高能量開放性創(chuàng)傷、病理性骨折，多發(fā)性骨折，麻醉師協(xié)會（ASA）評分V級，受傷前不能工作患者。共有207例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分成PFNA-Ⅱ組（n=100）和InterTan組（n=107），收集資料包括患者的年齡、性別、骨折分類，術(shù)前ASA評分，合并癥。手術(shù)使用PFNA-Ⅱ或InterTan釘子均由同一醫(yī)師獨(dú)立完成。兩組均隨機(jī)使用全身麻醉與椎管麻醉?；颊邍中g(shù)期預(yù)防血栓形成和預(yù)防性術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素。

1.2 治療方法：根據(jù)PFNA-Ⅱ和InterTan的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)。PFNA-Ⅱ釘目前研究中使用的是固體鈦。支架，長200 mm×170 mm，9、10 mm，或直徑11 mm。InterTan有一個梯形近端長180 mm，直徑從近端15.25 mm×16.25 mm減小為遠(yuǎn)端11 mm。近端有2個頭頸螺釘：上部較大型的11 mm拉力螺釘和下面較小的7 mm壓力螺釘。這個較小的螺釘集成到較大的螺釘中并且具有產(chǎn)生橢圓形螺釘?shù)男Ч瑥亩纬梢粋€直徑為15.5 mm復(fù)合體。

對兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛管理和飲食均采用一致的標(biāo)準(zhǔn)。兩組間比較術(shù)中時間、透視時間、術(shù)中出血、住院時間和并發(fā)癥。所有患者手術(shù)后未放置引流，術(shù)后第1天拍X線片分析骨折復(fù)位和內(nèi)植物位置。鼓勵所有患者手術(shù)后盡快負(fù)重下地行走，術(shù)后隨訪時間1、3、6，術(shù)后12個月。每次隨訪進(jìn)行影像學(xué)檢查。記錄骨折愈合情況，植入物位置變化、并發(fā)癥在每次隨訪中，記錄大腿髖關(guān)節(jié)活動范圍；髖關(guān)節(jié)和大腿的疼痛，行走能力評分；術(shù)后并發(fā)癥，包括傷口感染、肺、心血管、血栓栓塞，骨折并發(fā)癥，包括切口、植入物斷裂和翻修手術(shù)；住院時間；Harris髖關(guān)節(jié)評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS版本17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有12例患者術(shù)中采用切開復(fù)位，PFNA-Ⅱ組4例，InterTan組8例（P=0.075）。在InterTan組手術(shù)時間（60.33±12.4）min明顯長于PFNA-Ⅱ組（45.21±9.3）min（P=0.015）。術(shù)中出血InterTan組（212.54±114.3）mL顯著多于PFNA-Ⅱ（181.33±97.5）mL（P=0.009）。InterTan組透視時間明顯延長（4.75±0.22）min明顯長于PFNA-Ⅱ組（2.02±0.63）min（P=0.031）。術(shù)后復(fù)查，骨折解剖復(fù)位182例（PFNA-Ⅱ組92例，對照組90例），內(nèi)固定位置較好25例（InterTan組∶PFNA-Ⅱ組=13∶12））。兩組間無顯著差異。兩組之間的平均住院日差異不顯著（P=0.221）。

15例患者發(fā)生術(shù)中局部并發(fā)癥，6例在PFNA-Ⅱ組InterTan組9例（P=0.973）。在3例患者中發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性股骨干骨折（2例在PFNA-Ⅱ組，InterTan組1例；P=0.431），3例患者是老年女性，身高較矮，術(shù)中采用200-mm PFNA-Ⅱ或InterTan釘。術(shù)中新發(fā)骨折成功地采用長PFNA-Ⅱ或InterTan釘代替。術(shù)中發(fā)生7例進(jìn)釘過程中外側(cè)大轉(zhuǎn)子骨折（2例在PFNAⅡ組，InterTan組5例；P=0.006）。7例患者均為股骨近端外側(cè)皮質(zhì)更不穩(wěn)定類型（31-A2.3以及31-A3.3），2例患者發(fā)生遠(yuǎn)端鎖定困難（1例/每組）。

在治療期間的207例患者中，研究期間，15%的患者不能隨訪。5例因病情較重（2.4%）在12個月以后失訪。其中PFNA-Ⅱ組3例和InterTan組2例，術(shù)后死亡10例（4.8%）。PFNA-Ⅱ組5與InterTan組5例P=0.55。剩余161例患者參與了臨床研究（PFNA-Ⅱ組79例，InterTan組82例）。平均跟隨上升時間為（18.22±4.72）個月（12～30個月）。平均骨愈合時間（16±4.22）周（11～28周）PFNA-Ⅱ組和（14±3.32）周InterTan組為10～21周。

在本研究中發(fā)生6種主要的術(shù)后并發(fā)癥，包括股骨干骨折，刀片釘穿出，主釘外側(cè)遷移，血腫、深部感染、淺表傷口感染。兩例刀片釘穿出，PFNA-Ⅱ組1例發(fā)生于股骨頭，1例發(fā)生在頸部，但I(xiàn)nterTan組無1例發(fā)生。PFNA-Ⅱ組1例患者在術(shù)后再次發(fā)生摔傷，導(dǎo)致股骨干骨折，二次手術(shù)行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，其他并發(fā)癥兩組之間無顯著差異。

一般并發(fā)癥兩組之間無明顯差異。PFNA-Ⅱ組骨折壓縮導(dǎo)致的股骨頸平均縮短1.2 mm（0～13 mm）和在InterTan組中為3.3 mm（1～24 mm），差異有顯著性（P=0.019）。最后隨訪時的行走能力和臀部活動范圍組間差異無顯著性。最后隨訪時兩組間的哈里斯髖關(guān)節(jié)評分顯示無差異。隨訪期間有患者訴髖部和大腿疼痛：PFNA-Ⅱ組患者14例（17.7%），InterTan組5例（6.1%）。（P=0.002）。與PFNA-Ⅱ組比較（n=8為1.2%），InterTan組患者存在肌無力的程度較高，n=4；5.1%），但無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

目前的研究在InterTan組的平均手術(shù)時間為（66.5±15.2） min，有報道顯示的（41±15）min時間長[10]。這可能與骨折類型有關(guān)。在目前的研究中所有的骨折是不穩(wěn)定性骨折，因此更難以推斷。這也可能與釘子的設(shè)計有關(guān)。該內(nèi)釘有一個梯形的近端，不易插入退化不良的骨髓腔，而插入聯(lián)鎖髓內(nèi)釘可能導(dǎo)致復(fù)位的失敗。反復(fù)復(fù)位和手法操作會增加手術(shù)和透視時間及術(shù)中失血量，尤其是在不穩(wěn)定性骨折（AO/ASIF 31-A2.3和31-A3.3）的情況下更易出現(xiàn)。這個問題經(jīng)常出現(xiàn)在矮個子的老年中國婦女身上，尤其是那些患有骨質(zhì)疏松癥的女性身上[11]。

當(dāng)擴(kuò)髓不足以插使釘子插入髓腔時，股骨近端外側(cè)皮質(zhì)可能因釘被釘入骨髓腔而分裂。在目前的研究中，這一并發(fā)癥發(fā)生在6例患者中，均為老年婦女。此外，由于側(cè)壁在反復(fù)擴(kuò)孔后變得薄，很難將釘子完全插入髓腔，因此始終不能達(dá)到完美的種植位置。作者建議PFNA-Ⅱ釘應(yīng)該是治療老年婦女骨質(zhì)疏松癥或骨折模式更不穩(wěn)定患者的首選，如果可以應(yīng)選擇切開復(fù)位。減少InterTan髓內(nèi)釘直徑也可能有幫助，但需要更多的解剖學(xué)測量。

髖關(guān)節(jié)和大腿疼痛是前幾次報道中常見的并發(fā)癥之一[12]，在隨訪期間有90.1%的患者出現(xiàn)此癥狀。一種解釋可能是在髓內(nèi)釘?shù)倪m當(dāng)放置過程中不可避免地對臀中肌肌腱造成損傷，這在以前的研究中已經(jīng)報道過。另一種解釋可能是髓內(nèi)釘近端突出在大轉(zhuǎn)子上造成的長時間的慢性肌肉損傷，但與PFNA相比，采用PFNA-Ⅱ是得這種情況有了明顯的改善。髖關(guān)節(jié)和大腿疼痛的發(fā)生率在本研究中明顯低于之前的報道，PFNA-Ⅱ組高于InterTan組。Lv和Ruecker等報道了類似的結(jié)果，使用PFNA-Ⅱ或InterTan沒有髖關(guān)節(jié)和大腿疼痛。這可能與內(nèi)固定與內(nèi)骨皮質(zhì)之間的應(yīng)力分布不均勻?qū)е碌恼w不穩(wěn)定性有關(guān)。

PFNA-Ⅱ型釘?shù)闹睆綇膹澢c(diǎn)到遠(yuǎn)端尖端是均勻的，但從小轉(zhuǎn)子到峽部并不總是能很好地接觸到骨[13-14]。此外，長200 mm長的中位PFNA-Ⅱ釘遠(yuǎn)端偏于皮質(zhì)前側(cè)，使應(yīng)力集中更容易發(fā)生在周圍，使股骨干比InterTan釘更容易骨折，或?qū)е麓笸戎卸伍L期疼痛。與之形成對照的是，InterTan釘?shù)闹睆綇闹胁?3.5 mm到頂端11 mm，與股骨近端腔的變化相一致，與皮質(zhì)的結(jié)合更為緊密。這種設(shè)計對InterTan釘和內(nèi)皮層具有分散應(yīng)力的作用，并避免了InterTan釘尖端周圍的應(yīng)力過度集中。此外，22 mm釘遠(yuǎn)端的“衣針”有助于緩解這一問題，在遠(yuǎn)端降低了內(nèi)固定的整體截面剛度。

拉力螺釘切斷或外側(cè)突出引起的頭頸部內(nèi)翻，是導(dǎo)致股骨粗隆間骨折手術(shù)失敗的最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。據(jù)報道[15-16]，伽馬釘、股骨近端釘和動力髖螺釘?shù)那懈盥剩ò▃-fect）為3%～10%，而PFNA（1%～3%）14和InterTan釘（0%）的切割率較低。由于螺釘在骨內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，當(dāng)使用單根拉力螺釘時，肢體的屈曲延伸會導(dǎo)致骨螺釘?shù)乃蓜樱葆攧t會被二次切斷。生物力學(xué)研究和臨床研究表明，InterTan和PFNA釘具有良好的抗旋轉(zhuǎn)性能。雖然其他裝置，如股骨近端釘，有2枚不同的螺釘放置在重建模式的頭頸碎片中，并傾向于在髖部運(yùn)動時抵抗頭頸部的旋轉(zhuǎn)，但這些裝置與z效應(yīng)有關(guān)，在負(fù)重時，上方螺釘承受與其不成比例的負(fù)荷。

頸部縮短與外科醫(yī)師有關(guān)。盡管控制骨折塌陷是滑動螺釘動力裝置的關(guān)鍵原理，但不加控制的塌陷會導(dǎo)致股骨頭頸部（頸部畸形愈合）的不可接受的縮短，繼發(fā)導(dǎo)致的過度縮短[17]。先前的一項研究表明[18-19]，頸部過短（超過5 mm）可能會導(dǎo)致臀中肌無力，從而限制髖關(guān)節(jié)的活動。InterTan釘采用混合蝸輪機(jī)構(gòu)將旋轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)化為線性壓縮。這一特點(diǎn)可以避免在愈合期間縮短。在目前的研究中，使用InterTan釘治療的大多數(shù)患者股骨頸段短縮近3 mm，而PFNA-Ⅱ組出現(xiàn)的縮短病例較少。與之相比，InterTan的愈合時間明顯短于PFNA-Ⅱ組，但兩組最終功能結(jié)果無顯著性差異。InterTan釘可縮短愈合時間，是老年患者在術(shù)后早期需要完全負(fù)重行走很好的選擇。