潘俊卿 胡香君 張思娜 申淑嫻 江 鑫 嚴(yán)張仁

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，江西 南昌 330006

痤瘡，中醫(yī)稱“肺風(fēng)粉刺”“粉刺”“酒刺”，是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，多發(fā)于15～30歲青年男女。近年來(lái)研究表明成年女性痤瘡患病率高于男性[1]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)女性痤瘡的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后常與月經(jīng)紊亂，沖任失調(diào)密切相關(guān)，此類痤瘡辨證屬?zèng)_任失調(diào)證。中醫(yī)藥治療沖任失調(diào)型痤瘡從女性沖任-月經(jīng)周期的生理病理中把握病因病機(jī)，注重順應(yīng)月經(jīng)周期臟腑、氣血、陰陽(yáng)變化，整體調(diào)護(hù)與局部治療相結(jié)合，內(nèi)外治法聯(lián)用，從而達(dá)到痤瘡愈，月經(jīng)調(diào)的綜合療效。本文分析近年來(lái)沖任失調(diào)型痤瘡的相關(guān)研究及文獻(xiàn)，歸納中醫(yī)藥治療沖任失調(diào)型痤瘡的研究進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

沖任失調(diào)型痤瘡病因主要包括外感六淫，情志內(nèi)傷，飲食不節(jié)，勞傷虛損等因素導(dǎo)致氣血經(jīng)脈的失調(diào)，繼而引起痤瘡。研究發(fā)現(xiàn)油性及混合性皮膚、喜食糕點(diǎn)甜食及辛辣食品、熬夜、精神壓力、月經(jīng)前及經(jīng)期加重在女性痤瘡中均屬主要誘發(fā)因素[2]。沖任失調(diào)型痤瘡發(fā)病因素的Logistic回歸分析表明工作壓力、母痤瘡史、CRT電腦、使用中央空調(diào)、父痤瘡史、彩妝、油性膚質(zhì)為其重要發(fā)病危險(xiǎn)因素，其中工作壓力為發(fā)病高危因素(OR7.547)[3]。

沖任失調(diào)是基于女性特有沖任生理病理形成發(fā)展而來(lái)，是婦科病證總的病機(jī)，指一切可引起沖任二脈功能失調(diào)的證候[4]。沖任失調(diào)的形成與沖任督帶等相關(guān)經(jīng)脈阻塞，氣血失和、五臟六腑，特別是肝、腎、脾胃、胞宮功能失調(diào)密切相關(guān)。劉河間及王肯堂均認(rèn)為:女子天癸即行,病候當(dāng)厥陰之論；經(jīng)前肝氣易郁結(jié)化火,火性上炎,循經(jīng)上行發(fā)為皮疹。女子月經(jīng),則血下,耗傷肝腎之陰,肝腎陰精不足,則陽(yáng)相對(duì)偏盛而易生虛火,虛火上炎,上蒸于頭面而發(fā)痤瘡[5]。丁嘉瑤等[6]認(rèn)為沖任失調(diào)型痤瘡的病機(jī)與腎、肝、脾胃臟腑功能失調(diào)，月經(jīng)氣血陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化失衡密切相關(guān)。劉晶等[7]基于《內(nèi)經(jīng)》“天葵”理論，認(rèn)為沖任不調(diào)型痤瘡的病因由于素體陰虛，腎為一身陰陽(yáng)之根本，腎虛則陰陽(yáng)不調(diào)，氣血淤滯，沖任失調(diào)，肌膚疏泄失常而面生粉刺發(fā)病。張?zhí)m[8]認(rèn)為腎陰、腎陽(yáng)虧虛皆可影響沖任而生痤瘡。韓世榮[9]認(rèn)為沖任為氣血陰陽(yáng)匯集之所，沖任不調(diào)，又或因熱、虛等致瘀血內(nèi)存，致痤瘡發(fā)病。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥內(nèi)治法

2.1.1 從肝論治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“女子以肝為先天……百病皆生于氣”；《筆花醫(yī)鏡》言:“婦女之癥, 審無(wú)外感內(nèi)傷別癥,唯有養(yǎng)血疏肝四字”。肝具有主疏泄、藏血、調(diào)節(jié)血量的功能,肝氣調(diào)達(dá)、肝血充足,則沖任協(xié)調(diào)。從肝論治沖任失調(diào)型痤瘡主要采用疏肝調(diào)氣，滋陰清肝兩方面遣方用藥。嚴(yán)苗苗[10]、肖劍波[11]、高瑞霞等[12]分別應(yīng)用逍遙丸、逍遙散及丹梔逍遙散加減，疏肝調(diào)氣,理沖任氣血，治療沖任失調(diào)型痤瘡。吉慧慧[13]采用當(dāng)歸芍藥散加減疏肝健脾治療青春期后女性痤瘡患者有著效果明確, 副作用小,調(diào)和體質(zhì)的作用。李蕾等[14]自擬袪痘飲(北沙參、夏枯草各20 g, 柴胡、陳皮、白芍、麥冬、五味子、連翹、梔子、白芷、生地黃、牡丹皮、赤芍、郁金各15 g)疏肝養(yǎng)陰、清熱解毒, 化瘀散結(jié)。趙學(xué)義等[15]擬方五味消痤飲(益母草、女貞子、早蓮草、丹參、夏枯草) 滋陰清肝調(diào)沖任,治療女性痤瘡患者,在臨床上取得了良好的療效，有效率達(dá)到93.33%，在皮損的數(shù)量、形態(tài)、顏色及分布范圍上明顯改善。

2.1.2 從脾胃論治 脾主生血，統(tǒng)血，脾胃化生水谷精微，濡養(yǎng)經(jīng)血，保證沖任蓄藏功能。同時(shí)飲食不節(jié),或嗜食辛辣致脾胃失于運(yùn)化，水濕內(nèi)停,郁而化熱,熏蒸肌膚而為痤瘡，故治療以健脾祛濕等原則為主。毛德西應(yīng)用加味麥門(mén)冬湯加減(麥冬15 g,人參10 g,清半夏8 g,生山藥18 g,生杭芍8 g,丹參9 g,甘草5 g,生桃仁6 g,大棗10 g)，補(bǔ)中降逆、清虛熱,治療女性經(jīng)前痤瘡療效頗佳[16]；陳立懷應(yīng)用芩連平胃湯加減，以清熱祛濕、理氣調(diào)經(jīng),治療經(jīng)前痤瘡[17]。

2.1.3 從腎論治 腎氣盛、腎臟陰陽(yáng)平衡，天癸方能泌至，沖任二脈才能通盛。腎陰腎陽(yáng)對(duì)調(diào)理沖任至關(guān)重要，治療沖任失調(diào)型痤瘡多以調(diào)補(bǔ)腎的陰陽(yáng)為法則。張?zhí)m[8]以扶正祛邪、標(biāo)本兼治為原則，注重補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，其一清熱養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)沖任,選用女貞子10 g,墨旱蓮10 g,枸杞子10 g,黃柏10 g,知母10 g,當(dāng)歸10 g,金銀花20 g,白花蛇舌草15 g等加減成方；其二溫補(bǔ)腎陽(yáng),以調(diào)沖任,以淫羊藿15 g,仙茅10 g,巴戟天15 g,菟絲子15 g,白芷15 g,半夏10 g,皂角刺10 g,益母草10 g等藥成方。劉智麗等[18]應(yīng)用知柏地黃湯加味滋陰補(bǔ)腎兼清虛熱。方亞雯等[19]以女貞子10 g,當(dāng)歸10 g,丹參20 g,益母草15 g加減，滋補(bǔ)肝腎、清熱和血以調(diào)沖任。譚金華[20]以溫經(jīng)湯溫養(yǎng)沖任、和血行滯,對(duì)沖任虛寒型女性青春期后痤瘡患者療效甚佳。劉晶[7]采用補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)方(生熟地、菟絲子、 墨旱蓮、肉蓯蓉、巴戟天、三棱、莪術(shù)、紫云英、丹參、皂角刺、金銀花)以補(bǔ)腎為主，補(bǔ)腎化瘀，調(diào)理沖任，兼以清熱解毒；不但面部皮疹得到改善,患者月經(jīng)紊亂,乳房脹痛,體重增加,多毛等體征也得到不同程度改善。趙廣瓊等[21]采用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方(女貞子20 g, 旱蓮草20 g, 仙靈脾10 g, 益母草20 g, 蒲公英30 g, 夏枯草20 g)30例患者經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療,總有效率達(dá)80%, 同時(shí)患者血清睪酮水平基本恢復(fù)正常。王俊志[22]采用二仙湯治療青春期后沖任不調(diào)型痤瘡，總有效率為92.5%。賈超磊[23]觀察除痤玉容湯治療女性青春期后痤瘡，發(fā)現(xiàn)療效確切(總有效率82%),對(duì)患者生活質(zhì)量也具有明顯的改善。

2.1.4 調(diào)理沖任氣血 沖任二脈為氣血陰陽(yáng)匯集之所，沖盛任通，氣血滿盈，運(yùn)行有道，灌注至十二經(jīng)脈及五臟六腑。治療沖任失調(diào)型痤瘡需把握沖任氣血經(jīng)脈的運(yùn)行與臟腑關(guān)系，氣血通暢，沖任調(diào)和。韓世榮[9]方選以丹梔逍遙散合二至丸加減以調(diào)暢沖任，化瘀行血。朱文政等[24]采用調(diào)沖清熱湯(生地、山茱萸各15 g,女貞子、墨旱蓮、黃芩、虎杖、牡蠣、丹皮、赤芍、茯苓各10 g,蒲公英20 g,山藥9 g,香附6g)以調(diào)理沖任,清熱解毒,活血利濕，有效率達(dá)75.5%，明顯高于單純予以米諾環(huán)素治療組。司在和[25]自擬消痤調(diào)沖湯(柴胡15 g,郁金12 g,仙靈脾12 g,仙茅12 g,女貞子12 g,白芍12 g,蒲公英12 g,黃芩12 g,山楂12 g,丹參12 g,白花蛇舌草30 g,甘草6 g)，調(diào)理陰陽(yáng),清熱化濕,活血化瘀，治療總有效率96.7%。馬鑫男[26]對(duì)劉擁軍教授的自擬方愈痤顆粒(丹參15 g，透水磚20 g，益母草15 g，淫羊藿15 g，牡丹皮10 g,清半夏10 g,生白術(shù),10 g,夏枯草10 g,連翹15 g,土茯苓10 g)研究發(fā)現(xiàn)，其方調(diào)理沖任，疏肝健脾，有效降低皮損面積，對(duì)月經(jīng)不調(diào)等證候也有所改善。張芃以調(diào)和沖任, 理氣活血之法，選金菊香煎劑合加味逍遙散加減(金銀花10 g, 野菊花10 g, 香附10 g,益母草10 g,桑白皮10 g,地骨皮10 g,黃芩10 g,生梔子10 g, 蒲公英10 g, 紫花地丁10 g, 柴胡10 g,女貞子6 g,桑寄生3 g, 陳皮10 g)，患者體內(nèi)血清睪酮水平明顯降低,皮損消退且獲得痊愈[27]。

2.1.5 分期論治 女性以腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸調(diào)節(jié)月經(jīng)的周期變化與產(chǎn)褥生理變化，沖任失調(diào)型痤瘡的發(fā)生于月經(jīng)及產(chǎn)褥周期密切相關(guān)?！秼D人大全良方》云：“因經(jīng)不調(diào)而生他病，當(dāng)先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則他病自愈”，沖任失調(diào)型痤瘡的治療更應(yīng)從月經(jīng)及產(chǎn)褥等獨(dú)特的生理周期中辨證分期論治。張理梅等[28]在月經(jīng)周期的不同階段進(jìn)行中藥人工周期法分4期治療，經(jīng)后期 (卵泡期) 滋陰清熱法，以二至地黃丸合青蒿鱉甲湯加減；經(jīng)間期 (排卵期) 活血通絡(luò)法，以排卵湯加減；經(jīng)前期 (黃體期) 補(bǔ)腎助陽(yáng)法, 以二仙湯合金匱腎氣湯加減；經(jīng)期 (月經(jīng)期) 理氣活血調(diào)經(jīng)法，以桃紅四物湯加減。通過(guò)中醫(yī)中藥的辨證調(diào)理,使其基礎(chǔ)體溫的周期性雙相波動(dòng)恢復(fù)正常治療效果除了使痤瘡局部癥狀得以改善或痊愈外，其各種伴隨癥狀也隨之消失。竇海忠[29]采用中藥分期論治，經(jīng)期前及經(jīng)期重在疏肝解郁、和血調(diào)經(jīng), 經(jīng)期后重在益腎宣肺、解毒散結(jié)，對(duì)沖任不調(diào)型女性青春期后痤瘡療效滿意。

2.2 中藥外用制劑 痤瘡是皮膚外在疾病，采用中藥外用治療，常能加快病情痊愈。王倩[30]采用中藥面膜(茯苓、紅芍各400 g, 菊花、白芍、丹參各300 g, 煅牡蠣100 g, 云木香50 g, 皂角刺、紫荊皮各20 g)和調(diào)理沖任法，治療的總有效率96.97%。朱婧[31]用5%硫黃霜局部外用，可以溶解角質(zhì), 軟化皮膚, 改善皮脂腺管角化、脂質(zhì)栓塞, 進(jìn)而促進(jìn)皮損修復(fù)；王建軍[32]采用中藥內(nèi)服配合中藥面膜粉(氧化鋅、滑石粉、大黃、白芷、黃柏及硫磺等配合1%氯霉素乙醇)，安全, 無(wú)毒副反應(yīng), 標(biāo)本兼顧, 療效滿意。值得注意的是對(duì)于沖任失調(diào)型痤瘡的治療，往往需要標(biāo)本兼治，除中藥外用敷貼，外搽等外用方法，治療需聯(lián)合中藥內(nèi)服，調(diào)整臟腑氣血，使得沖任調(diào)和，痤瘡自愈。

2.3 針灸療法 針灸治療沖任失調(diào)型痤瘡主要是通過(guò)針刺、體針、穴位埋線，耳穴、熱敏灸等手段，調(diào)理沖任相關(guān)經(jīng)絡(luò)，疏通氣血，調(diào)理沖任。應(yīng)為紅等[33]于黃體期的前4天進(jìn)行穴位(關(guān)元、三陰交、曲池、足三里、肝俞)埋線治療，有效減小皮損面積,療效持久,改善兼癥，副作用小。吳兵花[34]對(duì)沖任失調(diào)型痤瘡55例女性患者行針刺(肝俞、心俞、肺俞、腎俞、 脾俞、次髎、內(nèi)關(guān)、復(fù)溜、期門(mén)、太沖、三陰交、合谷、曲池、陰交、關(guān)元、足三里、豐隆、陰陵泉)，耳壓(內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎、神門(mén)、臉頰)并輔以心理疏導(dǎo), 臨床療效總有效率達(dá)96.3%。章海鳳等[35]采用熱敏灸(陽(yáng)白、顴髎、大椎、膈俞、三陰交)配合中藥治療治療,有效率達(dá)83.33%。孫丹等[36]采用體針(大椎、曲池、合谷、中脘、下脘、關(guān)元、三陰交和足三里)結(jié)合毛刺法, 即降低了痤瘡皮損程度, 又改善了月經(jīng)不調(diào)諸證, 收到標(biāo)本兼治的功效。劉登建等[37]采用針刺(中脘、天樞、關(guān)元、中極、卵巢穴、三陰交、太溪、太沖、曲池、合谷)配合神闕隔鹽灸治療有效率達(dá)93.3%。馮玥[38]針刺結(jié)合中醫(yī)周期療法，根據(jù)患者月經(jīng)周期施治，能明顯改善痤瘡皮損及相關(guān)月經(jīng)兼癥。謝佳更[39]、田阡陌[40]基于經(jīng)絡(luò)、淺筋膜、衛(wèi)氣等理論，采用面部不同埋線方法的綜合針灸療法對(duì)女性青春期后痤瘡皮損和伴隨癥狀均有較好的臨床療效，其中平滑線埋線較常規(guī)埋線患者痛苦小, 且有較好的改善皺紋效果。

2.4 其他療法 楊曉敏等[41]基于經(jīng)筋理論從理筋通絡(luò)、正骨理脊、調(diào)神治意三種治療手法進(jìn)行推拿治療沖任不調(diào)型痤瘡；此外還有刮痧、藥浴、拔罐等治療手段也在臨床中有所使用。

3 討論

中醫(yī)藥治療沖任失調(diào)型痤瘡，從女性沖任生理特性出發(fā)，基于氣血津液，經(jīng)絡(luò)循行，五臟六腑等理論，結(jié)合痤瘡的病理因素，于調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎之中調(diào)補(bǔ)沖任，根據(jù)月經(jīng)周期的階段，分期論治，選方用藥，并聯(lián)合針灸、中藥外治等療法，調(diào)經(jīng)與治療痤瘡?fù)?，?biāo)本兼顧，內(nèi)外同治，療效顯著，副作用小，治療周期短。值得注意的是中醫(yī)藥治療沖任失調(diào)型痤瘡需根據(jù)患者個(gè)體差異，辨證論治；根據(jù)患者臨床特點(diǎn)選用適宜的內(nèi)服和外治法。但沖任失調(diào)證是婦科總的病機(jī)，各種病因都可導(dǎo)致沖任失調(diào)，其證素較為籠統(tǒng)，臨床中沖任失調(diào)證還可根據(jù)八綱辨證、臟腑辨證進(jìn)一步細(xì)分不同的癥候組來(lái)指導(dǎo)辨證論治。目前中醫(yī)藥治療痤瘡方法眾多，研究中醫(yī)藥治療痤瘡療效及其機(jī)制的研究偏少，同時(shí)尚未形成統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的臨床觀察患者抽樣的樣本較少，缺乏多中心對(duì)照、缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此在中醫(yī)藥治療痤瘡的研究中應(yīng)著重注意：加強(qiáng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲泻团R床療效觀察設(shè)計(jì)，建立詳細(xì)的辨證分類的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行多樣本，多中心對(duì)照試驗(yàn)，并加強(qiáng)循證研究。