徐 磊 曹正柳

1.江西省新余市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 新余 338000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000

弱精癥是西醫(yī)病名，其是指精子運(yùn)動力差甚至無活動能力,精液分析為前向運(yùn)動的精子(a和b級)小于50%或a級運(yùn)動的精子小于25%、精子成活率低于60%的病癥，又稱為精子活力低下[1]。流行病學(xué)研究顯示不育癥發(fā)病率占已婚夫婦的15%，其中男性因素占50%，而以弱精癥為主要表現(xiàn)的特發(fā)性不育約占男性不育的30%～40%，是男性不育最常見的病因[2]。弱精癥患者由于精子活力下降，精子質(zhì)量差，導(dǎo)致精子與卵子結(jié)合能力降低，或使受精卵無法實(shí)現(xiàn)最優(yōu)結(jié)合，導(dǎo)致夫妻受孕幾率降低。各種原因?qū)е氯蹙臋C(jī)制錯綜復(fù)雜,尚未完全明確，西醫(yī)缺乏治療本病的特效藥物[3]。

曹正柳教授是國家第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，江西省名中醫(yī)，從事男科疾病的診治多年，臨床經(jīng)驗豐富，多收良效。筆者有幸?guī)煆牟苷淌冢芤娣藴\，現(xiàn)將曹正柳教授治療弱精癥的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 明病機(jī)、辨證型、識體質(zhì)

中醫(yī)學(xué)中沒有弱精癥病名，根據(jù)其癥狀可歸屬于“精薄”“精寒”“精冷”等范疇，文獻(xiàn)中記載多認(rèn)為腎精虧虛是本病的主要病因病機(jī)。如《素問·上古天真論》所說：“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”《諸病源候論·虛勞無子候》云：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無子之候”；《醫(yī)方集解》云：“無子皆由腎冷精衰”。腎藏精，主生殖，腎精是腎中所藏的有形的精微物質(zhì)，而精子的生成有賴于腎精充足、腎陰滋養(yǎng)、腎陽溫煦，腎氣由腎精所化生，腎精充足、腎氣旺盛精子才更有活力；而腎陰滋潤、凝聚、寒涼，腎陰虧虛則無以滋養(yǎng)腎精，導(dǎo)致少精、弱精，且陰虛易生內(nèi)熱或致陰虛火旺，易損耗津液，可見精液黏稠、液化異常；腎陽有溫煦、推動作用，精子的活力有賴于腎陽的溫煦，若腎陽虧虛則虛寒內(nèi)生，可見精液清冷、液化異常。腎為先天之本，腎精氣的盛衰、腎陰陽的平衡，與男性生育功能密切相關(guān)，故治療本病時多用補(bǔ)腎填精之品。

曹正柳教授從事臨床多年，認(rèn)為本病患者基本病機(jī)大多存在腎精虧虛或腎陽不足，本病不可拘泥于腎，而不顧及其他臟腑。清代陳士鐸將男子不育分為六種：“一精冷也，一氣衰也，一痰多也，一相火盛也，一精少也，一氣郁也?！蓖蹒淌谡J(rèn)為本病基本病機(jī)是腎虛為本、濕熱瘀毒為標(biāo)[4]。魏任雄等[5]研究顯示肝郁血瘀證精子存活率、前向運(yùn)動精子及正常形態(tài)精子均最低，其他證型相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。袁卓珺等[6]對86例少弱精癥患者中醫(yī)體質(zhì)類型的統(tǒng)計顯示濕熱質(zhì)占比最高達(dá)24.42%。隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代人的生活節(jié)奏快，工作、生活壓力大，許多人都有不同程度的肝膽氣郁，疏泄無權(quán)，故郁而化火，肝膽火旺易灼傷腎陰；現(xiàn)代人嗜食膏粱厚味、吸煙飲酒，多食少動，易生痰濕，痰濕日久蘊(yùn)而化熱，釀生濕熱，濕熱之邪下注于腎易損傷腎陰，痰濕之邪黏滯易阻滯精竅使精子活力降低。曹正柳教授認(rèn)為痰、濕、熱、郁等是除外腎精氣虧虛、陰陽失調(diào)的重要致病因素，臨床治病應(yīng)當(dāng)通過準(zhǔn)確辨證，不可拘于病種，曹正柳教授尤其重視患者的中醫(yī)體質(zhì)辨識，如濕熱質(zhì)患者當(dāng)以清利濕熱為主，氣郁質(zhì)者當(dāng)以疏肝利膽解郁為主，若妄投滋補(bǔ)，無異于閉門留寇，使?jié)駸?、氣郁更甚?/p>

2 善用黃連溫膽湯加減

溫膽湯出自于《集驗方》，由生姜、半夏、竹茹、橘皮、枳實(shí)、炙甘草組成，有調(diào)理脾胃氣機(jī)、理氣化痰、祛痰利膽、解郁除煩之功效，是治療膽郁痰擾的古代名方，其加減方治療抑郁癥已被大量臨床及實(shí)驗室研究證實(shí)療效確切[7]，其中黃連溫膽湯更被臨床廣泛用于治療痰熱內(nèi)擾誘發(fā)的各種疾病。曾藝文等[8]研究顯示四妙溫膽湯治療痰濕瘀熱型少弱精癥患者療效肯定。徐福松[9]亦常用溫膽湯加減治療男性不育癥，療效顯著。曹正柳教授認(rèn)為弱精癥患者多見濕熱氣郁型，其基本病機(jī)是濕熱下注、肝膽氣郁，而非腎精虧虛，治療本病當(dāng)清利濕熱、疏肝利膽解郁，黃連溫膽湯加減即可清利下焦?jié)駸?，又可疏肝利膽解郁，還可助脾胃運(yùn)化水濕，從而達(dá)到治療濕熱氣郁引起的弱精癥的目的。

3 驗案舉例

患者張某，男，26歲。2019年3月2日初診。主訴：結(jié)婚同居有規(guī)律性生活未避孕3年未育。配偶24歲，婦科檢查無異常?；颊唧w型偏胖，稍有晨勃，陰囊潮濕，平時易胸悶心煩，性生活5～6 min，稍感腰膝酸軟，納可，夜寐差，大便易溏，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。查體：雙側(cè)睪丸對稱，無精索靜脈曲張。精液分析：a級8.6%，b級12.7%，c級54%，活動精子46%。根據(jù)患者的病史、體征及精液分析，再結(jié)合患者平素嗜食膏粱厚味，且工作生活壓力大，診斷為弱精癥，辨證為濕熱氣郁，治法以清利濕熱、解郁除煩、兼補(bǔ)肝腎為主，以黃連溫膽湯加減。處方：黃連9 g,陳皮10 g,半夏10 g,茯苓30 g,枳實(shí)10 g,竹茹10 g,膽南星10 g,白術(shù)10 g,郁金10 g,梔子10 g,車前子9 g,柴胡10 g,甘草5 g,夜交藤25 g,淫羊藿10 g,菟絲子15 g,枸杞子15 g,丹參12 g。水煎服，14劑，每日1劑，水煎服，囑患者忌食肥甘厚膩及煙酒，舒暢情志。

2019年3月17日二診，患者訴用上方后陰囊潮濕已除，胸中煩悶改善，舌淡苔薄黃膩，脈弦細(xì)，繼續(xù)予黃連溫膽湯加減。處方：黃連9 g,陳皮10 g,半夏10 g,茯苓20 g,枳實(shí)10 g,竹茹10 g,白術(shù)10 g,郁金10 g,柴胡10 g,甘草5 g,夜交藤25 g,淫羊藿10 g,菟絲子15 g,枸杞子15 g,覆盆子15g丹參12 g,仙茅15 g,巴戟天15 g,陽起石15 g,蜈蚣1條。水煎服，30劑，每日1劑，水煎服。

2019年4月20日三診，患者訴晨勃增加，性生活時間延長，睡眠改善，復(fù)查精液分析示：a級18%，b級41%，c級27%，活動精子66%，予上方去柴胡、郁金、夜交藤，加用生地15 g,狗腎1條，30劑。之后3個多月繼續(xù)以該方加減進(jìn)行治療，患者2019年11月來電告之其配偶已懷孕。

按語：本案例通過精液分析已明確診斷為弱精癥，然而患者初診時并非單純腎虛之證，而是以濕熱氣郁為主要表現(xiàn)，故切不可妄加補(bǔ)腎溫陽之品，曹正柳教授根據(jù)辨證，明確患者屬于濕熱氣郁，選用黃連溫膽湯加減，首診時先去其濕熱、調(diào)暢其情志，少加淫羊藿、菟絲子、枸杞子補(bǔ)其腎陽，再予丹參活血化瘀；二診增加補(bǔ)腎溫陽之品：仙茅、巴戟天、陽起石、蜈蚣；三診時去柴胡、郁金、夜交藤，生地滋陰助陽、狗腎補(bǔ)腎填精。后續(xù)用藥隨證加減，終獲良效。

4 小結(jié)

當(dāng)今社會雖然經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，生活條件明顯改善，但是受飲食不節(jié)制、生活不規(guī)律、環(huán)境污染等因素影響，男性不育癥特別是弱精癥的發(fā)病率不降反增，其致病因素復(fù)雜多樣，單純的腎虛引起的弱精癥在臨床中少之又少，故準(zhǔn)確辨證論治以及辨識中醫(yī)體質(zhì)才是治療本病的關(guān)鍵所在。