葉濮樂 吳 林 周 麗 王明凱 覃 鵬 李 華 秦國(guó)政

云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

小兒發(fā)熱為臨床常見病、多發(fā)病，中醫(yī)學(xué)根據(jù)病邪之不同和證候特點(diǎn)，將其歸納為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱兩個(gè)方面，久熱不退多歸結(jié)為內(nèi)傷發(fā)熱。從發(fā)熱本質(zhì)而言，陽盛則熱，邪氣郁于陽分則發(fā)熱。小兒正氣未充，臟腑柔弱，抗病能力差，極易傳變，由表及里，正不勝邪而致邪盛正衰，病情往往由輕變重。發(fā)熱過高過久，熱邪入氣竄營(yíng)，耗傷陰血，甚或逆?zhèn)餍陌?，神昏抽搐或引?dòng)肝風(fēng)，致發(fā)驚厥。大熱之后可耗氣傷陰，津氣虧傷，陰陽雙損，機(jī)體衰弱成虛證，甚至危及生命[1]。中醫(yī)文獻(xiàn)小兒發(fā)熱相關(guān)病名主要有“潮熱、壯熱、溫壯熱、煩熱、積熱、骨蒸熱、往來寒熱、驚熱和夜熱”。中醫(yī)常用治法有“解表法”“清熱法”“瀉下法”“消食和胃法”“補(bǔ)氣調(diào)中法”“氣血雙補(bǔ)法”“滋陰補(bǔ)血法”“和解法”，同時(shí)也用“外治法”等。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，發(fā)熱即體溫升高超出1天中正常體溫波動(dòng)的上限。以某個(gè)固定體溫值定義發(fā)熱過于絕對(duì)，但大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究采用肛溫≥38 ℃為發(fā)熱，臨床工作中通常采用肛溫≥38 ℃或腋溫≥37.5 ℃定義為發(fā)熱[2]。病因多見于病毒或細(xì)菌感染。機(jī)體通過微循環(huán)血液中單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及組織中的巨噬細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子完成對(duì)入侵病毒或細(xì)菌的殺滅。臨床所用的退熱藥大多以非甾體類抗炎藥、水楊酸類藥為主，因其副作用較大，病情容易反復(fù)，效果有待提高[3]。

秦國(guó)政教授為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，云南省名中醫(yī)，云嶺學(xué)者，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研方面工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。秦國(guó)政教授認(rèn)為本病與五臟相互協(xié)調(diào)功能失常密切相關(guān)，其發(fā)病責(zé)之于氣機(jī)不暢，以脾胃虛損、失于健運(yùn)、肝失疏泄、郁而化火為本，久熱耗津、煉液為痰、痰濁中阻為標(biāo)，脾虛失運(yùn)致氣機(jī)郁滯，痰瘀內(nèi)生，虛實(shí)夾雜，標(biāo)本并存，又因小兒體質(zhì)特殊，肝常有余、脾常不足。故秦教授認(rèn)為應(yīng)順小兒體質(zhì)特點(diǎn)，治病求本，兼顧標(biāo)癥，標(biāo)本同治，予健脾疏肝，益氣祛痰之品。治療本病的過程中須著重調(diào)暢氣機(jī)，達(dá)到恢復(fù)正常身體機(jī)能的作用。

1 辨病析源

小兒久熱不退病因復(fù)雜，內(nèi)擾諸臟，病情頑固，辨證應(yīng)屬內(nèi)熱。早在《素問·調(diào)經(jīng)論》中就有記載:“上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”《備急千金要方·痼冷積熱》中亦有“肝虛……身熱惡寒，四肢不舉”等肝臟虛損發(fā)熱的論述?！锻馀_(tái)秘要》有“肝勞虛熱”“肝勞實(shí)熱”“脾勞熱”“脾實(shí)熱”等病癥名稱。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中載：“內(nèi)傷發(fā)熱是陽氣自傷，不能升達(dá)，降下陰分而為內(nèi)熱，……屬肺脾。”《證治匯補(bǔ)外體門·發(fā)熱》認(rèn)為發(fā)熱除外感外，氣郁、夾痰等皆可引起發(fā)熱?！督饏T翼·發(fā)熱》將發(fā)熱分為痰積發(fā)熱等8種證型分別論述。

《素問·太陰陽明論篇》曰：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟，……?！薄捌⒁松?，胃宜降”，脾胃并居人體之中央為臟腑氣機(jī)升降的樞紐；脾氣升則肝腎之氣皆升，胃氣降則心肺之氣皆降。脾氣健旺，津液化生充足，輸布正常，臟腑形體官竅得養(yǎng)；胃與脾相表里，脾氣強(qiáng)健，清陽得升，胃氣強(qiáng)盛，濁陰得降，相反相成，脾胃氣機(jī)轉(zhuǎn)輸?shù)卯?dāng)則痰濕不生。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，肝氣舒則氣機(jī)暢達(dá)，氣滯得消。肝、脾、胃三臟相互協(xié)調(diào)，使身體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)通暢，津液輸布得當(dāng)，保證身體機(jī)能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。歷代醫(yī)家從多臟腑、多角度、多因素對(duì)本病進(jìn)行過研究與探討，如古代從陽虛、陰虛、飲食內(nèi)傷、血瘀等角度辨證及治療?，F(xiàn)代有從膽論治者[4]，有從“食積”論治者[5]，有從“陽常有余，陰常不足”論治者[6]，有從“陰火”論治者[7]，有從“祛邪安正”論治者[8]，有從“少陽”論治者[9]，有從“扶陽”論治者[10]等。

2 氣機(jī)論治

秦國(guó)政教授集各家所長(zhǎng)并結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒久熱不退病位在肝脾胃，是小兒體質(zhì)特點(diǎn)引發(fā)氣機(jī)不暢，運(yùn)化失司，陰不得升，陽不得降，以致陽氣上浮，而表現(xiàn)為發(fā)熱。明代萬全《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》記載：“五臟之中肝常有余，脾常不足，……此所謂有余不足者，非經(jīng)云虛實(shí)之謂也?！币话闱闆r下較易呈現(xiàn)脾虛肝旺、肝克脾等癥狀。小兒脾常不足，脾胃發(fā)育未臻完善，其脾胃之體成而未全、脾胃之氣全而未壯，加之小兒飲食不知自節(jié)，易于損傷脾胃，脾失健運(yùn)，運(yùn)化水飲機(jī)能障礙，痰飲水濕內(nèi)生，痰飲生成后阻滯脾氣，再次影響脾之運(yùn)化功能，致使脾氣愈加虛弱。熱邪致病以陽相對(duì)偏盛為主，陽盛則陰病，火熱之邪久戀易傷津耗氣。熱邪煎灼津液，煉液為痰，阻滯氣機(jī)運(yùn)行；或耗傷正氣，氣虛則運(yùn)化失司，痰濕阻滯。熱與痰濕互結(jié)，病情纏綿難愈，發(fā)為本病。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提到“小兒為少陽之體，于時(shí)為春，春氣固上升者也，于五行為木，木性喜上達(dá)者也?！毙悍A春生之氣，發(fā)育迅速，生機(jī)蓬勃，然小兒機(jī)體尚脆弱，五臟不堅(jiān)，其為邪侵、怯弱之體受傷，御邪祛邪無力，生發(fā)之氣易被遏，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣被遏，疏泄失司，郁而化火，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，痰濕停滯，濕熱互結(jié)，病程遷延，發(fā)為本病?！稘?jì)生方·痰飲論治》云：“人之氣貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患?！惫手畏☉?yīng)以疏肝利氣、健脾化痰，清熱養(yǎng)陰為總則。《傷寒論》記載：“血弱氣盡，腠理開，……往來寒熱，休作有時(shí)，……小柴胡湯主之。”小兒臟腑嬌嫩、氣血未充，又有久熱耗氣傷血，可謂血弱氣盡，故以和解肝脾，肝氣和則疏泄有度，脾氣健則運(yùn)化有常，氣機(jī)條達(dá)，邪熱自去；秦國(guó)政教授常用柴胡、郁金、合歡皮等藥物。元·朱震亨著《丹溪心法·痰十三》云：“善治痰者，不治痰而治氣也?！蓖ㄟ^健脾使脾以健運(yùn)，胃以和降，全身氣機(jī)調(diào)暢，輸布有序，津液得以轉(zhuǎn)輸并濡養(yǎng)各臟腑；秦國(guó)政教授常用法半夏、陳皮、茯苓、炒麥芽等藥物。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒張某，男性，5歲，因“間歇性發(fā)熱40余天”于2019年11月8日初診?；純?0余天前受涼后出現(xiàn)體溫升高，最高體溫39.1 ℃，伴咳嗽，于社區(qū)門診輸液治療(具體用藥不詳)后，咳嗽減輕，體溫漸降。后體溫復(fù)升，至38.8 ℃，于某市級(jí)西醫(yī)院入院治療，診斷為：支氣管肺炎、嚴(yán)重膿毒癥、不典型川崎??？Ⅰ型呼吸衰竭、代謝性酸中毒、支原體感染、肺炎鏈球菌感染、低鈉血癥。住院治療19天，體溫正常，于7天前出院。出院2日后體溫復(fù)升，每日21:00左右發(fā)熱，體溫37.3～38.2 ℃，口服退熱藥后體溫可降至正常，發(fā)熱時(shí)無汗出，不畏寒，未訴特殊不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔白，指紋紫紅止于風(fēng)關(guān)。既往體健，否認(rèn)其他疾病病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。查體：咽部充血，少量濾泡，呼吸音稍粗，余未查及特殊陽性體征。輔助檢查：胸部正位片提示：支氣管炎征象；血常規(guī)：白細(xì)胞7.37×109/L,中性粒細(xì)胞百分比51.1%，淋巴細(xì)胞百分比35.8%，單核細(xì)胞百分比12.5%↑，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值3.76×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值2.64×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.92×109/L；紅細(xì)胞3.54×1012/L↓，血紅蛋白100↓，血小板205×109/L；C-反應(yīng)蛋白：48.12 mg/L↑。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎；中醫(yī)診斷：發(fā)熱(土壅木郁、痰熱互結(jié)證)。治法：疏肝理氣、健脾化痰，清熱養(yǎng)陰。方選小柴胡湯合二陳湯加減。藥用：柴胡3 g,法半夏1 g,南沙參6 g,黃芩5 g,陳皮5 g,茯苓6 g,烏梅3 g,生姜3 g,當(dāng)歸6 g,生黃芪10 g,炙黃芪10 g,地黃6 g,連翹5 g,金蕎麥6 g,地骨皮3 g,炒麥芽10 g,大棗3 g,甘草1 g。4劑，配方顆粒(天江制藥)開水沖服，100 mL/次，1劑/日，3次/日。2019年11月11日二診：病史同前，服藥后無不適，癥狀較前明顯減輕，2日前食炒蝦后，發(fā)熱一次，體溫37.2℃，未服藥，體溫自行恢復(fù)，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，指紋色紅止于風(fēng)關(guān)。查：咽部充血，余未查及特殊陽性體征。續(xù)前方加玄參6 g；3劑，配方顆粒(天江制藥)開水沖服，100 mL/次，1劑/日，3次/日。2019年11月15日三診，病史同前，服藥后無不適，癥狀較前明顯減輕，現(xiàn)無發(fā)熱，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白，指紋淡紅，止于風(fēng)關(guān)。查：咽部充血，余未查及特殊陽性體征。續(xù)前方加防風(fēng)3 g，白術(shù)6 g；7劑，配方顆粒(天江制藥)開水沖服，100 mL/次，1劑/日，3次/日。后隨訪兩周，患兒母親訴前癥均未復(fù)發(fā)，病告痊愈；并囑患者應(yīng)多避風(fēng)寒、清淡飲食，多休息、不適隨診，以避免本病復(fù)發(fā)。

按：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟強(qiáng)弱不均，肝常有余而脾常不足。治療上應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，以小柴胡湯合二陳湯加減為主，根據(jù)病癥辨證施治。方中柴胡氣質(zhì)輕清，味苦微寒，疏解少陽郁滯，使少陽氣郁得達(dá)；陳皮辛苦溫燥，理氣行滯，燥濕化痰，健運(yùn)脾氣以化濕，與柴胡共為君藥，疏肝醒脾，條暢氣機(jī)。黃芩苦寒，氣味較重，清泄少陽邪熱，使少陽火郁得清，半夏、生姜調(diào)和胃氣，燥濕化痰，茯苓甘淡滲濕健脾，以杜生痰之源，共為臣藥，助君藥疏利氣機(jī)，兼化濕清熱。南沙參、炙甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害，少許烏梅收斂肺氣，使方散中有收，祛痰而不傷正，共為佐藥，健后天之本，助氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。方中諸藥相輔相成，寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，攻補(bǔ)兼施，有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)之作用。秦國(guó)政教授在上方中加入當(dāng)歸、生黃芪、炙黃芪取似“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”，方中生黃芪甘溫，溫分肉，實(shí)腠理，瀉陰火，解肌熱，炙黃芪益氣補(bǔ)中，益元?dú)猓瑝哑⑽?，生炙黃芪合用扶正氣、健脾胃、密腠理，合當(dāng)歸，法“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，從小兒體質(zhì)入手，培本固元。地黃清熱養(yǎng)陰生津、連翹清熱解毒、地骨皮清熱降火、金蕎麥合炒麥芽清熱健脾消食。秦教授在選方遣藥中主張標(biāo)本同治、補(bǔ)瀉兼施?？v觀全方用藥，疏補(bǔ)清消，共奏疏肝理氣、健脾化痰，清熱養(yǎng)陰之效。

4 小結(jié)

小兒久熱不退病因復(fù)雜，病情頑固，嚴(yán)重者可誘發(fā)脫證、驚厥。秦國(guó)政教授強(qiáng)調(diào)，治療本病不可妄用清熱苦寒之品，徒傷正氣，病邪留戀愈加危重；應(yīng)從小兒獨(dú)有的體質(zhì)入手，順應(yīng)氣機(jī)，標(biāo)本同治，予健脾疏肝、益氣祛痰之品，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)身體正常機(jī)能，氣暢體強(qiáng)則熱自退，臨床收效顯著。