楊和單 趙 偉 龍運光 李 娟

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

紫斑，也稱之肌衄，多數(shù)指血液溢出肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點或斑塊的病證。西醫(yī)的過敏性紫癜、血小板減少性紫癜及某些血液病具有紫斑臨床表現(xiàn)的疾病，均可按紫斑辨證治療[1]。西醫(yī)對于紫癜多是采用抗凝、激素及免疫抑制劑等對癥治療，雖然有顯著的療效，但這些藥物具有一定的副作用，而中醫(yī)治療或者中西醫(yī)結(jié)合治療紫癜在減輕副作用、提高臨床療效方面具有優(yōu)勢[2-3]。龍運光主任醫(yī)師是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、貴州省名中醫(yī)，從醫(yī)50余年，對治療紫斑有著豐富的臨床經(jīng)驗，筆者跟隨其門診，現(xiàn)將運光主任醫(yī)師治療紫斑驗案臨床經(jīng)驗整理如下。

1 病案舉例

1.1 血小板減少性紫癜 患者陳某某，男，33歲，血小板減少性紫癜，初診(2019年07月16日)時血小板為9×109/L,癥見：四肢出現(xiàn)粟粒樣紅色斑疹，尤以雙下肢為甚，牙齦時有出血，舌淡苔薄黃，脈沉細(xì)。診斷：紫斑(熱盛迫血)。治法：清熱解毒、涼血止血。方藥：水牛角30 g,丹皮30 g,紫草30 g,白茅根30 g,黃芪30 g,黨參20 g,當(dāng)歸6 g,白芍20 g,生地15 g,制首烏15 g,大薊20 g,小薊20 g,茜草20 g,雞血藤20 g,益母草30 g,丹參20 g。12劑，水煎服，每日1劑，每日3次。二診(2019年7月30日) ：癥見乏力，四肢斑疹顏色較前減輕，舌偏暗，苔薄黃，脈細(xì)沉。原方加減進行治療。方藥：水牛角30 g,牡丹皮30 g,紫草30 g,白茅根30 g,黃芪40 g,生地20 g,黨參20 g,當(dāng)歸6 g,白芍30 g,大薊20 g,小薊20 g,藕節(jié)炭20 g,血余炭20 g,仙鶴草30 g,蒲公英30 g,雷公藤15 g,蜈蚣2 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日3次。三診(2019年8月06日) ：復(fù)查血常規(guī)示血小板27×109/L,四肢斑疹顏色較前減輕，出疹減少，舌淡苔薄白，脈細(xì)。原方加減進行治療。方藥：水牛角30 g,丹皮30 g,紫草30 g,白茅根30 g,白芨15 g,黃芪40 g,生地20 g,黨參20 g,當(dāng)歸6 g,白芍30 g,大薊20 g,小薊20 g,藕節(jié)炭20 g,血余炭20 g,仙鶴草30 g,雷公藤15 g,蜈蚣2 g,野菊花20 g,制首烏15 g,雞血藤20 g。12劑，水煎服，每日1劑，每日3次。四診(2019年8月27日) ：復(fù)查血常規(guī)示血小板19×109/L (曾受外傷，出血過多)。癥見：四肢斑疹顏色較前變深，發(fā)出新斑疹，口齦出血，舌淡苔薄白，脈細(xì)。原方加減進行治療。方藥：水牛角30 g,丹皮30 g,紫草30 g,梔子15 g,白芨15 g,夏枯草30 g,生地20 g,川芎15 g,當(dāng)歸10 g,白芍30 g,大薊20 g,小薊20 g,藕節(jié)炭20 g,血余炭20 g,黃芪50 g,雷公藤15 g,蜈蚣2 g,黨參20 g。12劑，水煎服，每日1劑，每日3次。五診(2019年9月3日)：癥見四肢斑疹顏色較前稍變淺，未發(fā)新斑疹，口齦出血減少，夜間口干，足心熱，舌淡苔薄白，脈細(xì)。方藥：在四診的基礎(chǔ)加上炙鱉甲20 g,青蒿10 g,地骨皮20 g,母10 g,養(yǎng)陰透熱。六診(2019年9月10日)：復(fù)查血常規(guī)示血小板27×109/L，諸癥均減輕，效不更方，繼予五診時原方。七診(2019年9月24日)：復(fù)查血常規(guī)示血小板41×109/L，患者訴腰腿痛，在六診時的藥方上加用土鱉蟲15 g,全蝎10 g,通絡(luò)止痛。此后患者未再就診。

按語：患者以四肢出現(xiàn)粟粒樣紅色斑疹為主癥，屬于中醫(yī)紫斑范疇，患者斑疹為紅色，因火熱偏盛，迫血妄行，血溢肌膚，故皮膚出現(xiàn)紅色斑疹；熱邪損傷齦絡(luò)，故見牙齦出血；火熱傷津液，則見足心發(fā)熱，夜間口干。辨證為：熱盛迫血，治法：清熱解毒，涼血止血?；颊呔驮\七次，血小板從9×109升至41×109/L，四肢斑疹顏色從深到淺，數(shù)量由多到少，牙齦出血、足心熱癥狀由重到輕。龍老治療紫斑，主從治血出發(fā)，清熱涼血：水牛角、丹皮、紫草、生地黃；涼血止血：白茅根、大小薊；化瘀止血：茜草、益母草、丹參；收斂止血：仙鶴草、血余炭、藕節(jié)炭；養(yǎng)血止血：白芍、制何首烏、雞血藤、當(dāng)歸；補氣止血：黨參、黃芪，黃芪劑量：30 g-40 g-50 g；通絡(luò)止血：蜈蚣、全蝎、土鱉蟲；清熱瀉火藥：夏枯草、野菊花。七次就診，每次藥方均涵蓋以上藥物，另外還有一味藥：雷公藤，其不屬于血藥，醫(yī)者常用于祛風(fēng)除濕、止痛，但龍老用在此處不為其祛風(fēng)除濕之功效，而是因為現(xiàn)代藥理學(xué)證明雷公藤具有增強免疫力之功[4]，故而龍老從西醫(yī)藥理學(xué)角度出發(fā)加用雷公藤治療血小板減少性紫癜及過敏性紫癜所致的紫斑，且療效顯著。五診時患者因失血過多，致陰血虛無以制陽，故內(nèi)生虛熱，加用鱉甲、地骨皮、青蒿、知母養(yǎng)陰透熱。七診時患者感腰痛，因血溢脈外，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不通，不通則痛，故加用土鱉蟲、全蝎通絡(luò)止痛。

1.2 過敏性紫癜 患者陳某某，男，51歲，既往過敏性紫癜病史。初診：(2018年11月20日)癥見：過食海鮮后雙下肢出現(xiàn)散在性紅紫色斑疹，壓之不褪色，觸之不礙手，偶有皮膚瘙癢，舌淡苔白滑，脈細(xì)。診斷：紫斑，證型：熱盛迫血，治法：清熱解毒、涼血止血。方藥：水牛角30 g,紫草20 g,丹皮20 g,板藍(lán)根15 g,野菊花20 g,黃連6 g,黃芩15 g,白茅根30 g,牛膝15 g,生地20 g,茜草炭20 g,藕節(jié)炭20 g,山茱萸20 g,澤瀉15 g,甘草6 g,菟絲子15 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日3次。二診：(2018年11月27日)雙下肢散在斑疹，較前減少，舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)。原方加減進行治療。方藥：水牛角30 g,紫草20 g,丹皮30 g,板藍(lán)根20 g,野菊花20 g,黃連6 g,蟬蛻10 g,白茅根30 g,牛膝15 g,生地20 g,大薊30 g,小薊30 g,山茱萸20 g,澤瀉15 g,僵蟬20 g,菟絲子15 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日3次。三診：(2018年12月4日)雙下肢散在斑疹，較前明顯減少，舌淡苔薄白，脈細(xì)。原方加減進行治療。方藥：水牛角30 g,生地20 g,丹皮20 g,紫草20 g,蜈蚣2 g,板藍(lán)根20 g,野菊花20 g,白茅根30 g,大薊30 g,小薊30 g,牛膝15 g,山茱萸20 g,澤瀉15 g,黃芪30 g,當(dāng)歸6 g,菟絲子15 g,鹿角霜20 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日3次。四診：(2018年12月11日)服上方后，雙下肢斑疹幾乎全消，但食用海鮮后雙下肢又新發(fā)散在斑疹，色暗紅，色淡苔薄白，脈沉細(xì)。原方加減進行治療。方藥：水牛角30 g,生地20 g,丹皮20 g,雷公藤15 g,黃連10 g,板藍(lán)根15 g,野菊花20 g,白茅根30 g,雞血藤20 g,血余炭20 g,藕節(jié)炭20 g,山茱萸20 g,澤瀉15 g,黃芪30 g,當(dāng)歸6 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日3次。服上方后電話隨訪患者，訴雙下肢斑疹全消，無新發(fā)及其他特殊不適。

按語：患者雙下肢散在分布紅紫色斑疹，壓之不褪色，觸之不礙手，當(dāng)屬“紫斑”范疇，患者過食海鮮，飲食失節(jié)，脾胃運化不利，郁而化熱，熱盛易破血妄行，血離脈道，溢于肌膚則發(fā)為斑疹，其色紅。海鮮多為咸寒之品，多食易傷脾之陽氣，脾虛則統(tǒng)血失職，血亦可溢于肌膚發(fā)為斑疹，其色紫暗。治以清熱解毒，涼血止血。龍老仍是從治血出發(fā)，清熱涼血：水牛角、牡丹皮、紫草；涼血止血：大小薊、白茅根；化瘀止血：茜草、藕節(jié)炭、血余炭、牛膝；養(yǎng)血止血：雞血藤、當(dāng)歸；清熱解毒：野菊花、板藍(lán)根、黃連；清熱瀉火藥：澤瀉、山茱萸；增強免疫力藥：雷公藤；溫陽藥：鹿角霜、菟絲子，龍老因怕過用寒涼藥傷及陽氣，故加溫陽藥，牽制一二。患者三診之后，雙下肢斑疹幾乎全消，但食用海鮮后雙下肢又新發(fā)散在斑疹，故在治療過敏性紫癜所致紫斑時，龍老常囑患者在治療期間宜飲食清淡，勿食海鮮、辛辣之物，以助療效。

2 小結(jié)

紫斑，為血溢脈外之象，龍老治療紫斑主從治血出發(fā)。造成血不循脈道之病機為：血熱迫血、氣虛血溢、血瘀出血，血虛出血。血寧則循其脈道，不妄行，熱則妄行，迫血外溢，故用清熱涼血止血藥(水牛角、牡丹皮、紫草、大小薊、白茅根)、收斂止血藥(仙鶴草、血余炭、藕節(jié)炭)，其皆性寒，使血寧，不妄行。血溢脈外則為瘀，非化不能消，且瘀血不利于新血生，故用化瘀止血藥(茜草、益母草、丹參、藕節(jié)炭、血余炭、牛膝)、通絡(luò)止血藥(蜈蚣)，化瘀助新血生。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛攝血之力不足，血溢脈外，故用益氣止血藥(黨參、黃芪)，氣足則血循脈道。脈道以通為要，賴血液滋養(yǎng)，血虛則脈道滋養(yǎng)不足，血液失于暢行，停滯不前，化生瘀血，瘀阻脈道，致血溢脈外，故用養(yǎng)血止血藥(白芍、制何首烏、雞血藤、當(dāng)歸)，使血源充，脈道利。雖然龍老治療血小板減少性紫癜、過敏性紫癜所致的紫斑均從血熱迫血病機出發(fā)，用清熱涼血止血藥、收斂止血藥、通絡(luò)止血藥、益氣止血藥、養(yǎng)血止血藥使紫斑消。但治療血小板減少性紫癜時更側(cè)重于補氣血：主藥為黃芪，氣越虛量越大，氣旺則血生；而治療過敏性紫癜時更側(cè)重于清熱解毒(野菊花、板藍(lán)根、黃連等)，因患過敏性紫癜者多因嗜食海鮮、肥甘厚味之品，久則易釀生熱毒,熱毒蘊膚，發(fā)為紫斑，故以清熱解毒藥，散郁皮膚之毒。龍老治療皮膚病時會加用一味藥——雷公藤，因大多皮膚病皆為機體免疫力低下而發(fā)，故在治療皮膚病時加用雷公藤增強機體免疫力，包括治療血小板減少性紫癜或過敏性紫癜。