吳成云 楊仁德 李 文

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650100；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)附屬文山州中醫(yī)醫(yī)院，云南 文山 663000

“香草巴骨四物湯”是云南省級(jí)第二批、第三批老中醫(yī)師帶徒導(dǎo)師楊仁德副主任醫(yī)師40余年臨床經(jīng)驗(yàn)的良方之一，治療女性月經(jīng)不調(diào)有較好的療效。筆者跟隨楊仁德副主任隨診學(xué)習(xí)，對(duì)此方的方理應(yīng)用略有心得，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 方名詮釋

“香草巴骨四物湯”內(nèi)含八味藥，在四物湯的基礎(chǔ)上加香附、益母草、巴戟天、補(bǔ)骨脂而成。四物湯方最早記載于《仙授理傷續(xù)斷秘方》，被后世醫(yī)家稱為“婦科第一方”，由熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎組成?！冻煞奖阕x》云：四物湯，物，類也，四者相類而仍各具一性，各建一功，并行不悖，芎歸入少陽(yáng)主升，芍地入陰主降，芎窮郁者達(dá)之，當(dāng)歸虛則補(bǔ)之，芍藥實(shí)則瀉之，地黃急則緩之[1]。主治營(yíng)血虛滯證。癥見頭暈?zāi)肯?，心悸失眠，面色無(wú)華，婦人月經(jīng)不調(diào)，量少或經(jīng)閉不行，臍腹作痛，甚或瘕塊硬結(jié)，舌淡，口唇、爪甲色淡，脈細(xì)弦或細(xì)澀。本方為補(bǔ)血調(diào)經(jīng)的主方[2]。肝主疏泄，肝藏血，肝氣得疏，肝血得養(yǎng)，血海蓄溢有常，則經(jīng)病可愈。“經(jīng)水出于腎”，調(diào)經(jīng)之本在于腎。所以導(dǎo)師在四物湯的基礎(chǔ)上，加入香附疏肝理氣，巴戟天、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，另外加入益母草增強(qiáng)活血調(diào)經(jīng)之功，體現(xiàn)了氣血同調(diào)、兼顧肝腎的組方思想，廣泛應(yīng)用于治療各種月經(jīng)不調(diào)，有較好的療效。

2 方藥組成

熟地黃20 g,白芍15 g,當(dāng)歸15 g,川芎10 g,香附10 g,益母草10 g,巴戟天10 g,補(bǔ)骨脂10 g。臨證加減：兼脾氣虛者加人參、黃芪、白術(shù)；兼腎陰虛者加枸杞、山茱萸、菟絲子；兼腎陽(yáng)虛者加淫羊藿、肉桂、杜仲；兼陰虛血熱者加生地黃、赤芍、地骨皮；兼肝郁血熱者加柴胡、牡丹皮、梔子；兼氣滯血瘀者加延胡索、桃仁、紅花；兼寒凝腹痛者加炒小茴香、烏藥、吳茱萸；兼經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不盡者加艾葉炭、茜草炭、生地炭。

3 方理分析

熟地黃味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓?！陡登嘀髋?女科卷》中傅氏認(rèn)為“女科調(diào)經(jīng)尤難，經(jīng)調(diào)則無(wú)病，不調(diào)則百病叢生，熟地黃為補(bǔ)血養(yǎng)陰、調(diào)血益髓之圣藥，故擔(dān)當(dāng)治療女科病主將之責(zé)?！盵3]白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛。《日華子本草》稱白芍能“主女人一切病，并產(chǎn)前后諸候，通月水……”。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛，為婦科調(diào)經(jīng)要藥。川芎性溫，味辛，歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行氣止痛。《本草匯言》云：“芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥……”[4]。方中地、芍陰柔，專于養(yǎng)血斂陰，故有血中血藥之稱；歸、芎溫通，補(bǔ)中有行，而有血中氣藥之譽(yù)。四藥相伍，補(bǔ)血配活血，動(dòng)靜相伍，補(bǔ)調(diào)結(jié)合，補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血的特點(diǎn),溫而不燥，滋而不膩，共奏補(bǔ)血調(diào)血之功。

香附味辛、微苦、微甘，性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)。疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛、理氣調(diào)中?！侗静菥V目》稱其為“氣病之總司，女科之主帥也”。香附為血中氣藥，能入肝經(jīng)，行氣而破氣，與四物湯配合運(yùn)用既能補(bǔ)血，又能行血，而又稍偏于行血，正能補(bǔ)四物湯行血不足。臨床用治療氣滯血瘀證月經(jīng)不調(diào)效果更好[5]。益母草味辛苦，性微寒，歸心、肝、膀胱經(jīng)?；钛{(diào)經(jīng)、利水消腫、清熱解毒。《本草綱目》稱之為“益母草行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，誠(chéng)為血家之圣藥也”。有“經(jīng)產(chǎn)良藥”之稱，故名“益母”。巴戟天味辛、甘，性微溫，歸腎、肝經(jīng)。補(bǔ)腎助陽(yáng)、祛風(fēng)除濕。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品。是我國(guó)著名的四大南藥之一。補(bǔ)骨脂味苦、辛，性溫，歸腎、脾經(jīng)。補(bǔ)腎壯陽(yáng)、固精縮尿、溫脾止瀉、納氣平喘。巴戟天和補(bǔ)骨脂共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、調(diào)理沖任之功。

4 病案舉隅

患者吳某，女，30歲，已婚。初診日期：2018年3月10日。主訴：月經(jīng)紊亂2年，加重半年。13歲月經(jīng)初潮，末次月經(jīng)2018年2月15日。28歲生育1女，生女后月經(jīng)即出現(xiàn)先后不定期，有時(shí)提前7～10天，有時(shí)延后半月余不等，量少色鮮紅，偶有血塊，伴腰膝酸軟、經(jīng)前乳脹。近半年來(lái)因工作壓力大，經(jīng)常熬夜，上述癥狀加重，曾服用西藥治療，效果不佳，遂來(lái)診。睡眠欠佳，夢(mèng)多易醒，飲食尚可，大便稀溏，小便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。就診時(shí)我院查婦科彩超示子宮附件未見明顯異常(子宮內(nèi)膜厚0.8 cm)。中醫(yī)診斷：月經(jīng)先后不定期。辨證：氣血不足、腎虛肝郁。治則：補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)腎疏肝。選用香草巴骨四物湯加減。方藥：香附10 g,益母草10 g,熟地黃30 g,白芍20 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,補(bǔ)骨脂15 g,巴戟天15 g,黃芪20 g,大棗10 g,菟絲子10 g,炙甘草5 g。7劑，水煎留汁200 mL，日服1劑，日3次。囑患者月經(jīng)來(lái)時(shí)繼續(xù)服用。二診于3月17日，訴服藥第5天即來(lái)月經(jīng)，經(jīng)量較前增多，腰膝酸軟、經(jīng)前乳脹減輕，仍覺(jué)夜眠差夢(mèng)多、便溏，舌淡紅苔薄白，脈沉。續(xù)服上方將當(dāng)歸減量至5 g，加茯神10 g,炒白術(shù)10 g。7劑，水煎留汁200 mL，日服1劑，日3次。定期復(fù)診，隨癥加減，服用3個(gè)月經(jīng)周期，月經(jīng)周期26～28天，經(jīng)期5～7天，經(jīng)量中等，其余諸癥消失而愈。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

西醫(yī)認(rèn)為正常月經(jīng)周期的建立有賴于下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，以及子宮內(nèi)膜對(duì)性激素的周期性反應(yīng)，其中任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，都可以導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)[6]。中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提到女性月經(jīng)生理變化：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”?！秼D科玉尺》云：“經(jīng)貴乎如期，若來(lái)時(shí)或前或后，或多或少，或月二三至，或數(shù)月一至，皆為不調(diào)?！敝嗅t(yī)認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)的病因病機(jī)主要是七情所傷或外感六淫，或先天腎氣不足、多產(chǎn)房勞、勞倦過(guò)度，使臟氣受損，腎肝脾功能失調(diào)，氣血失調(diào)，致沖任二脈損傷，發(fā)為月經(jīng)不調(diào)。

中醫(yī)治療原則是重在治本以調(diào)經(jīng)，具體采用調(diào)理氣血、補(bǔ)腎扶脾、疏肝、調(diào)理沖任、調(diào)養(yǎng)胞宮，以及調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮軸等治法[7]。西醫(yī)治療月經(jīng)不調(diào)主要使用雌孕激素和促排卵藥物，但用藥后常出現(xiàn)如閉經(jīng)等不良反應(yīng)。香草巴骨四物湯加減，治療月經(jīng)不調(diào)屢獲良效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四物湯調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的功能可能是治療月經(jīng)不調(diào)的基礎(chǔ)和原理[8]。香附揮發(fā)油中的α-香附酮能劑量依賴性地抑制大鼠離體子宮的收縮，被認(rèn)為是香附調(diào)經(jīng)鎮(zhèn)痛的主要有效成分[9]。益母草對(duì)子宮平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用與促陰道上皮增生的作用，能改善子宮、卵巢血液循環(huán)、調(diào)節(jié)性激素水平、促進(jìn)性激素分泌[10]。巴戟天乙醇提取物具有類似雌激素樣作用，能明顯提高去卵巢小鼠體內(nèi)雌激素水平，控制去卵巢小鼠體質(zhì)量、增加子宮重量、增厚子宮內(nèi)膜柱狀上皮、降低子宮萎縮程度[11]。補(bǔ)骨脂也具有潛在的雌激素樣活性[12]。

綜上，無(wú)論從中醫(yī)組方特點(diǎn)還是現(xiàn)代藥理學(xué)研究均表明，香草巴骨四物湯可作為臨床治療各種月經(jīng)不調(diào)的基本方，值得臨床推廣。