福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州市 350000

睡眠障礙和衰弱是兩種常見的老年疾病，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致老年人入院治療率增加和死亡等不良結(jié)局，給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，隨著衰弱研究的不斷深入，睡眠障礙與衰弱之間的關(guān)系逐漸得到關(guān)注。多項(xiàng)研究顯示[1-4]，老年睡眠障礙與衰弱發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切；但也有研究表明[5]，二者之間并無(wú)關(guān)系。二者之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步明確。

1 概述

1.1 老年睡眠障礙

睡眠障礙是指一段時(shí)間內(nèi)對(duì)睡眠的質(zhì)和量不滿意的狀況，包括嗜睡、失眠、晝夜睡眠節(jié)律紊亂、睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征和周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙等[6]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人出現(xiàn)晝夜節(jié)律改變、睡眠時(shí)相前移、睡眠潛伏期延長(zhǎng)，表現(xiàn)為睡眠時(shí)間縮短、深睡眠持續(xù)時(shí)間減少、睡眠片段化、夜間覺醒次數(shù)增多、醒后難以入睡及早醒等，導(dǎo)致老年人睡眠質(zhì)量顯著下降[7]。此外，慢性疾病帶來的各種不適、心理與社會(huì)環(huán)境改變多種因素綜合作用導(dǎo)致老年人睡眠問題更加突出[8]。國(guó)外研究顯示[9-10]，老年人睡眠障礙的患病率為20%～44.9%；國(guó)內(nèi)研究也表明[8,11]，26.6%～47.3%的老年人患有睡眠障礙。睡眠障礙不僅引起老年人活動(dòng)能力下降、免疫功能失調(diào)等軀體問題，還增加焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙、記憶力減退、行為失常等心理、精神問題，甚至可以誘發(fā)糖尿病、心腦血管疾病，增加住院以及死亡等不良結(jié)局，成為威脅老年人身心健康的重要問題[12]。

目前，睡眠障礙評(píng)估工具包括客觀和主觀測(cè)量工具?？陀^測(cè)量工具包括多導(dǎo)睡眠儀和睡眠體動(dòng)記錄儀。多導(dǎo)睡眠儀利用電生理技術(shù)，是評(píng)估睡眠情況的黃金標(biāo)準(zhǔn)。睡眠體動(dòng)記錄儀能夠在不影響日常生活的情況下對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間(幾周乃至幾個(gè)月)的連續(xù)睡眠記錄。主觀測(cè)量工具主要包括睡眠日記、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)、艾普沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)等。主觀測(cè)量工具測(cè)量成本較低，操作簡(jiǎn)便易行，但往往易受主觀因素影響，需結(jié)合客觀測(cè)量工具以提高睡眠障礙評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.2 衰弱

衰弱是一種由于多個(gè)系統(tǒng)累積性功能下降而導(dǎo)致的臨床綜合征，它引起生理儲(chǔ)備功能減弱、多系統(tǒng)功能失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降，對(duì)應(yīng)激事件的易感性增加[13]。國(guó)外研究顯示[9,14-15]，在老年人群中，衰弱發(fā)病率為10.7%～46.2%。國(guó)內(nèi)關(guān)于衰弱的流行病學(xué)研究也顯示[16-17]，30.7%～37.9%老年人處于衰弱前期，10.3%～29.5%老年人患有衰弱。影響衰弱的因素眾多，包括人口學(xué)因素(高齡、女性)、軀體因素(營(yíng)養(yǎng)不良、心血管疾病)、心理因素(焦慮、抑郁)、生活方式(久坐、吸煙)和社會(huì)因素(獨(dú)居、低收入)等[18]。衰弱可明顯降低老年人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致老年人發(fā)生認(rèn)知功能損害、身體功能下降，增加住院以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害老年人身心健康[13]。Travers 等[19]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、久坐不動(dòng)等衰弱危險(xiǎn)因素進(jìn)行蛋白質(zhì)補(bǔ)充和運(yùn)動(dòng)鍛煉等干預(yù)，可以延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)。因此，及早識(shí)別衰弱的危險(xiǎn)因素，有助于積極預(yù)防和干預(yù)衰弱的發(fā)生發(fā)展。

衰弱的評(píng)估工具包括衰弱身體表型(Frailty Phenotype)、衰弱指數(shù)(Frailty Index)、蒂爾堡衰弱指標(biāo)量表(Tilburg Frailty In-dicator)、格羅寧根衰弱指標(biāo)量表(Groningen Frailty Indicator)等。其中，衰弱身體表型和衰弱指數(shù)使用最為廣泛。根據(jù)衰弱身體表型，符合以下指標(biāo)的3 個(gè)及以上為衰弱，1～2 個(gè)為衰弱前期，沒有者無(wú)衰弱：無(wú)意識(shí)的體質(zhì)量下降、自訴疲憊、虛弱(握力下降)、步速慢和低體力活動(dòng)[20]。衰弱指數(shù)是加拿大老年醫(yī)學(xué)專家Rockwood 等基于健康缺陷累積模型建立的衰弱評(píng)估工具，包含70 個(gè)條目，每個(gè)條目即為一個(gè)可能的缺陷，如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、疾病和殘疾等，健康缺陷累積越多，個(gè)體越衰弱，發(fā)生不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越大[21]。

2 老年睡眠障礙與衰弱的關(guān)系

2.1 老年睡眠障礙與衰弱等級(jí)的相關(guān)性

老年睡眠障礙與衰弱狀態(tài)關(guān)系密切，表現(xiàn)為失眠、睡眠質(zhì)量差、睡眠效率低、睡眠呼吸障礙等對(duì)衰弱發(fā)展的影響[3,9,14,22-25]。在住院老年人群中，自我報(bào)告的失眠、睡眠質(zhì)量差、睡眠效率低、睡眠障礙等睡眠問題均與衰弱狀態(tài)相關(guān)[22-23]。這種關(guān)聯(lián)不僅存在于住院老年人中，也存在于社區(qū)老年人中。Lee 等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，衰弱老年人中失眠者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于非衰弱老年人(36.4%vs.8.8%)。Ensrud 等[3]的研究顯示，在調(diào)整年齡、種族、地區(qū)、醫(yī)療條件、體質(zhì)量指數(shù)等混雜因素后，自我報(bào)告的較差的睡眠質(zhì)量(PSQI > 5)、白天過度嗜睡(ESS >10)、睡眠效率低于70%、睡眠呼吸障礙(呼吸紊亂指數(shù)≥15)均與衰弱狀態(tài)相關(guān)。此外，值得特別關(guān)注的是性別差異在睡眠障礙與衰弱關(guān)系中的表現(xiàn)。Kang等[24]的研究表明，在老年女性人群中，長(zhǎng)睡眠持續(xù)時(shí)間(> 8 h/晚)與較高的衰弱發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)，而在老年男性中則無(wú)關(guān)；在老年男性人群中，睡眠潛伏期延長(zhǎng)(≥60 min)與衰弱相關(guān)，但在老年女性中無(wú)關(guān)。同樣，Moreno-Tamayo 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，自訴有睡眠問題的老年女性更容易發(fā)生衰弱(OR=3.24)，但此關(guān)聯(lián)并不存在于老年男性人群(OR=0.76)。

在此基礎(chǔ)上，國(guó)外學(xué)者開展縱向研究以進(jìn)一步明確睡眠障礙在預(yù)測(cè)衰弱中的作用。Peterson[2]發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)老年人中，較差的睡眠習(xí)慣可以預(yù)測(cè)衰弱的發(fā)生。此外，Ensrud 等[1]開展前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)存在睡眠障礙的老年人在之后的隨訪中更容易發(fā)生衰弱或死亡。該研究人群主要是白人男性，調(diào)查結(jié)果可能并不適用于中國(guó)的老年人群體，且該研究的平均隨訪時(shí)間僅為3.4 年，尚不能確定睡眠障礙與衰弱狀態(tài)之間關(guān)聯(lián)的遠(yuǎn)期作用。

2.2 老年睡眠障礙與衰弱表型指標(biāo)的相關(guān)性研究

衰弱身體表型將無(wú)意識(shí)的體質(zhì)量減輕、自訴疲憊、虛弱(握力下降)、步速慢和低體力活動(dòng)作為診斷衰弱的5 個(gè)指標(biāo)。既往研究也關(guān)注到睡眠障礙與這5 個(gè)衰弱指標(biāo)之間具有一定的關(guān)聯(lián)性[26-31]。

2.2.1 體質(zhì)量減輕

體質(zhì)量減輕與睡眠障礙相關(guān)性的研究結(jié)果并不一致。有研究指出[26]，睡眠障礙與老年女性持續(xù)12個(gè)月以上的體質(zhì)量減輕有關(guān)，體質(zhì)量減輕和肌肉力量損失是老年人衰弱的危險(xiǎn)因素。另有研究顯示[27]，老年人睡眠障礙和體質(zhì)量增加有關(guān)。因此，睡眠障礙與體質(zhì)量變化的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。

2.2.2 低體力活動(dòng)

Holfeld等[28]的研究表明，睡眠質(zhì)量是影響老年人體力活動(dòng)水平的重要因素，睡眠質(zhì)量差可以預(yù)測(cè)低體力活動(dòng)。

2.2.3 步速、握力

Auyeung 等[29]的研究顯示，在社區(qū)老年居民中，延長(zhǎng)的睡眠潛伏期和失眠與較弱的握力和較慢的步速相關(guān)。但Kim 等[30]卻發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與步速相關(guān)，與握力無(wú)關(guān)。睡眠障礙與握力的關(guān)系仍有待進(jìn)一步明確。

2.2.4 疲勞

Goldman 等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)、過短都與疲勞有關(guān)，睡眠時(shí)間過短以及早醒可增加疲勞，有效的睡眠行為管理將有助于減輕老年人的疲勞。

綜上所述，老年睡眠障礙與各衰弱表型指標(biāo)關(guān)系密切。

3 老年睡眠障礙與衰弱聯(lián)系的潛在機(jī)制

目前，老年睡眠障礙與衰弱的作用機(jī)制仍未明確。老年睡眠障礙和衰弱可能擁有部分共同的發(fā)病機(jī)制，睡眠障礙也可能直接導(dǎo)致衰弱的發(fā)生或通過中介機(jī)制與衰弱相關(guān)聯(lián)。

3.1 共病機(jī)制

共病狀態(tài)可使睡眠障礙和衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加[32-33]。首先，共病增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。Woods 等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等慢性疾病的患者，3 年內(nèi)患有衰弱的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。其次，共病易引發(fā)睡眠障礙。楊歡歡[33]的研究指出，患有高血壓、冠心病、糖尿病等一種或多種慢性疾病的老年人比健康老年人患有睡眠障礙的概率更高。最后，睡眠障礙可能是多種疾病的標(biāo)志[3]，包括健康問題和并發(fā)癥，如心血管疾病、抑郁癥狀、認(rèn)知功能障礙和功能性殘疾等，這些疾病本身將影響睡眠并增加衰弱狀態(tài)的可能性?？梢?，處于共病狀態(tài)的老年人更易發(fā)生睡眠障礙和衰弱。因此，關(guān)注共病狀態(tài)對(duì)于睡眠障礙和衰弱老年人尤為重要。

3.2 內(nèi)分泌機(jī)制

睡眠不佳可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸和下丘腦-垂體-性腺軸的功能，導(dǎo)致體內(nèi)生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子和睪酮的分泌減少[34]，皮質(zhì)醇水平升高[35]。一方面，生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子和睪酮的減少，增加了肌肉生長(zhǎng)抑制素的表達(dá)，導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)合成減少并加快肌肉蛋白質(zhì)降解[36-37]。另一方面，皮質(zhì)醇增多也將導(dǎo)致肌肉降解和蛋白質(zhì)合成減少，從而導(dǎo)致肌肉萎縮[38]，進(jìn)一步導(dǎo)致肌少癥，而肌少癥是衰弱的核心病理基礎(chǔ)，將導(dǎo)致肌肉力量下降、耐力下降、活動(dòng)減少、體質(zhì)量減輕，這些最終都可能促進(jìn)衰弱的發(fā)生發(fā)展。

3.3 炎性反應(yīng)機(jī)制

炎癥反應(yīng)可能是睡眠障礙引起衰弱的另一重要途徑。既往研究表明[39]，睡眠障礙和衰弱均與高水平的促炎細(xì)胞因子有關(guān)。短睡眠持續(xù)時(shí)間可誘發(fā)低度炎癥[40]，而增加的炎癥因子(即白細(xì)胞介素-6，C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子-α)失調(diào)可能導(dǎo)致肌少癥[41]，最終可能加速衰弱狀態(tài)。

3.4 中介機(jī)制

睡眠障礙與衰弱之間的機(jī)制，除直接作用外，還可能存在中介機(jī)制。比如，老年人的抑郁水平在介導(dǎo)睡眠障礙與衰弱的關(guān)系中發(fā)揮重要作用。有研究顯示[42]，抑郁癥狀與衰弱的關(guān)系顯著。同時(shí)，孟翔菲等[43]發(fā)現(xiàn)，老年人衰弱和抑郁互為因果關(guān)系，二者間具有顯著的雙向相關(guān)性。Van Mill 等[44]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮和睡眠障礙密切相關(guān)。可見，睡眠障礙、衰弱、抑郁三者間相關(guān)聯(lián)。

以上研究類型多為橫斷面研究，關(guān)于睡眠障礙是通過何種途徑導(dǎo)致衰弱的機(jī)制尚未明確，為明確抑郁在睡眠障礙與衰弱關(guān)系中的作用，還需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯縼碜C實(shí)。

4 小結(jié)

睡眠障礙和衰弱普遍存在于老年人群中，危害老年人的身心健康，影響老年人的生活質(zhì)量。睡眠障礙與衰弱密切相關(guān)，睡眠障礙可能是衰弱的危險(xiǎn)因素。老年醫(yī)學(xué)及護(hù)理工作者們應(yīng)對(duì)老年人的睡眠質(zhì)量和衰弱狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估、及早識(shí)別。通過加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等生活方式的改變，幫助改善老年人睡眠及衰弱狀況，這對(duì)于預(yù)防和延緩衰弱，提高老年人生活質(zhì)量和節(jié)約社會(huì)公共衛(wèi)生資源具有重要的意義。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。