周敏瑩 賴(lài) 芳 楊梓鴻 韓 云△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510145；3.廣東省中醫(yī)院晁恩祥名中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室，廣東 廣州 510145）

急性藥物中毒是內(nèi)科急危重癥中十分常見(jiàn)的疾病，具有發(fā)病急驟，病情變化快，且發(fā)展迅速的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量和身體健康，重者甚至危及生命［1-2］。急性藥物中毒常指誤服、濫用或過(guò)量服用藥物尤其是有毒藥物所致，并且目前絕大多數(shù)藥物或毒物尚無(wú)有效拮抗劑或特異性解毒劑［1］。中醫(yī)藥在治療急性藥物中毒方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，因此，臨床上多采用中西結(jié)合治療急性藥物中毒，可有效控制中毒癥狀，提高療效，降低死亡率，減少并發(fā)癥，縮短病程，達(dá)到促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的目的。

中醫(yī)認(rèn)為中毒是指有害毒物經(jīng)人體食管、氣道、皮毛肌腠或血脈侵入人體，損傷人體正氣，造成臟腑氣血功能紊亂，甚至危及生命的急性病癥［3］。古代文獻(xiàn)中有關(guān)藥物中毒的論述極豐，常言“是藥三分毒”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中根據(jù)藥性和使用目的的不同分為上、中、下三品，上品“無(wú)毒”，中品“無(wú)毒有毒，斟酌其宜”，下品“多毒不可久服”［4］?！额?lèi)經(jīng)》中提出“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，因氣味之偏也”?！镀諠?jì)方·中藥毒》曰“凡中藥毒及一切毒，皆能變亂與人為害，亦能殺人”?！端貑?wèn)·五常政大論篇》記載“帝曰：‘有毒無(wú)毒，服有約乎？’岐伯曰：‘病有久新，方有大小，有毒無(wú)毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九……無(wú)使過(guò)之，傷其正也’”。此條文可知藥物治療疾病，適當(dāng)即可，過(guò)則傷正［5］。目前不同學(xué)者對(duì)急性藥物中毒的中醫(yī)辨證論治眾說(shuō)紛紜［6］。本文試從三焦辨證論治探析服用藥物過(guò)量中毒的中醫(yī)思路。

1 三焦辨證理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出三焦理論?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》提出“三焦者，決瀆之官，水道出焉”［7］，指出三焦的位置及功能，上焦在心肺附近和賁門(mén)之上，為氣的入口，主受納；中焦在胃附近，作用是腐熟水谷；下焦在膀胱附近，功能是泌別清濁。三焦主通調(diào)水道，調(diào)節(jié)水液代謝，與肺、脾、腎、膀胱等器官協(xié)同完成。三焦不通，不僅影響到水液運(yùn)行的遲速、水谷精微的輸布，也影響到肺、脾、腎等相關(guān)臟腑的功能。吳鞠通《溫病條辨》亦提出疾病由上焦傳至中焦，再到下焦，由淺及深的傳變過(guò)程。因此，從三焦辨證論治符合急性藥物中毒對(duì)從肺、脾、肝、腎等多臟器多系統(tǒng)損傷的過(guò)程。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

過(guò)量服用藥物中毒者，毒邪首先積聚于食道，經(jīng)食道入胃，使得氣血生化無(wú)權(quán)，毒邪假脾胃之途，侵入氣血，彌漫三焦，內(nèi)而臟腑，外達(dá)肌腠，致正氣受損，氣血失和，三焦樞機(jī)不利，津液輸布無(wú)權(quán)，心、肺、脾、腎、膀胱等臟腑功能失調(diào)，甚則出現(xiàn)真陽(yáng)亡失，真陰耗傷，陰陽(yáng)離決。病位多見(jiàn)于肺胃，累及心腦、肝腎等。因此，從三焦辨證論治過(guò)藥物中毒實(shí)際上符合急性藥物中毒后多系統(tǒng)損傷的過(guò)程。筆者從三焦辨證理論，將過(guò)服藥物中毒由上、中、下三焦進(jìn)行辨證論治。

2.1 毒侵上焦 肺為嬌臟，位于上焦，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，主通調(diào)水道，對(duì)水液的輸布、運(yùn)行和排泄起著疏通和調(diào)節(jié)的作用。過(guò)服藥物者，毒邪積聚于胃腸，又肺與大腸相表里，故可使肺氣閉阻，肺失宣肅，肺氣上逆，水液輸布失調(diào)，則出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、胸悶氣促等證。若毒邪逆?zhèn)?，?nèi)陷心包，則心失所養(yǎng)，元神逆亂，甚則毒閉清竅，上擾清宮，閉塞竅絡(luò)甚者陰陽(yáng)離決，出現(xiàn)神情淡漠、神志昏迷或昏迷譫語(yǔ)，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張等危重癥。

2.2 毒犯中焦 中焦脾胃者，為氣機(jī)升降之樞，經(jīng)三焦輸布水谷精微至全身。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”。毒犯中焦者，是為毒邪經(jīng)食道入侵，直中胃腸，氣血生化無(wú)權(quán)，假脾胃之途，侵入氣血，彌漫三焦，內(nèi)至臟腑，外達(dá)肌腠，損傷多個(gè)臟腑功能。過(guò)量服用藥物者，毒邪蘊(yùn)于中焦脾胃，中氣敗傷，脾郁胃逆，脾失健運(yùn)，胃氣上逆，故出現(xiàn)惡心嘔吐，脘腹脹痛，腸鳴，腹瀉或便秘，甚而嘔血等。

2.3 毒入下焦 肝腎位于下焦，肝藏血，主疏泄，開(kāi)竅于目，與膽相表里。肝主疏泄，在于調(diào)節(jié)氣的升降出入，促進(jìn)消化功能以及調(diào)暢情志。肝失疏泄，少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝氣郁結(jié)，津液輸布障礙，機(jī)體陰陽(yáng)失衡。毒邪聚于肝膽，肝臟疏泄無(wú)權(quán)，藏血失職，調(diào)血失司，氣機(jī)受阻，故兩脅脹痛，惡心泛吐苦水，頭暈?zāi)垦＃醵S疸、抽搐。腎為先天之本，腎主水，主納氣。腎陰受損虧虛，則腎不納氣，脈絡(luò)不暢，水液運(yùn)行不通。若毒傷腎陰，傷及真元，腎失開(kāi)闔，則見(jiàn)咳嗽氣急，不能平臥，或見(jiàn)顏面肢體浮腫，小便短赤，甚則尿閉、尿血等。秋水仙堿藥物過(guò)量中毒者，毒邪經(jīng)肝臟、腎臟排泄失疏，累積于肝腎，肝與膽、腎與膀胱互為表里，毒邪進(jìn)一步破壞肝膽、腎膀胱疏泄、通調(diào)水道之職，故而出現(xiàn)脅痛、黃疸、抽搐、咳嗽氣短、尿血甚則無(wú)尿等。或毒邪傳變迅速，發(fā)展快，邪毒自上而下傳入下焦，肝腎陰傷，腎陰虛耗，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。故藥物過(guò)量中毒者初起多為實(shí)證，后期轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜證。

2.4 臨床癥狀表現(xiàn) 1）輕度中毒：患者常以惡心嘔吐、頭暈、疲倦乏力等為主要癥狀，此為上焦并中焦病證之輕證。過(guò)量藥物積聚于胃腸道，使胃失和降，胃氣不能下行，濁氣上逆而為嘔吐；毒邪上擾，蒙蔽清竅，故而出現(xiàn)頭暈、疲倦等。2）中度中毒：患者臨床以呼吸困難、胸悶氣促，腹痛腹瀉為主，亦考慮為上焦并中焦病合病。毒邪累聚于胃腸，水谷精微不能化生氣血，脾失健運(yùn)，腸道功能失司，故可見(jiàn)腹瀉；臟腑經(jīng)脈氣機(jī)阻滯，不通則痛，故而出現(xiàn)腹痛。又肺與大腸相表里，腑氣不通，則肺宣降失調(diào)，肺氣上逆，水液輸布失調(diào)，則出現(xiàn)呼吸困難、胸悶氣促等證。3）重度中毒：患者可出現(xiàn)譫妄、狂躁、驚厥、四肢強(qiáng)直、昏迷、水腫、便血、少尿或無(wú)尿，腎功能、呼吸、循環(huán)等多臟器功能損傷或衰竭，為三焦病之重證。過(guò)量藥物經(jīng)食道進(jìn)入，積聚于胃腸，假脾胃之途，侵入氣血，彌漫三焦，內(nèi)至臟腑，外達(dá)肌腠，損傷多個(gè)臟腑功能。毒邪蘊(yùn)于中焦脾胃，中氣敗傷，脾郁胃逆，甚則出現(xiàn)便血、嘔血。毒邪逆?zhèn)鳎瑑?nèi)陷心包，甚則毒閉清竅，則心失所養(yǎng)，元神逆亂，出現(xiàn)譫妄、狂躁、昏迷，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張等癥。毒邪閉阻于肺，肺氣郁閉，不能宣降，故而出現(xiàn)喘促等呼吸衰竭之證。邪毒自上而下傳入下焦，肝腎陰傷，腎陰虛耗，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)黃疸、抽搐、水腫、少尿或無(wú)尿等肝腎功能衰竭之證。

3 三焦辨證中醫(yī)治法

藥物過(guò)量中毒中醫(yī)治療以祛邪為主、扶正為輔?！岸拘耙巳ゲ灰肆簟?，早期邪毒熾盛，正氣尚足，耐于攻伐，當(dāng)急驅(qū)毒邪。后期以虛證或虛實(shí)夾雜為主，當(dāng)清除余毒，扶正固本。攻毒排毒時(shí)應(yīng)注意不可過(guò)傷正氣，扶正固本時(shí)應(yīng)做到不戀邪?？傊龅健胺稣涣粜?，祛邪不傷正”?！端貑?wèn)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”［7］。吳鞠通《溫病條辨》提出，“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”［8］。故而從三焦辨證論治而言，急性藥物中毒亦分階段進(jìn)行治療，病機(jī)不同，治法各有側(cè)重，隨證變化。

3.1 上焦病證重用“清”法 毒邪通過(guò)胃腸侵及上焦肺臟，此時(shí)宜重用“清”法。毒物尚未被胃腸吸收，可予涌吐法或宣透法，通過(guò)向上、向外的方式宣發(fā)，將毒邪以嘔吐物、汗液和呼吸之氣的方式排出體外。如三圣散（《儒門(mén)事親》）、雙解散（《宣明論方》）等。重用清熱解毒之品清除毒邪，減輕毒素，控制病情發(fā)展；如血必凈、痰熱清、醒腦靜等中成藥［9］，可減輕血液中的毒素。若累及心包、腦竅，更注重清熱解毒、清營(yíng)涼血藥物的應(yīng)用，以解毒化痰、開(kāi)竅醒神。臨床常用玳瑁郁金湯送服玉樞丹或直接服用安宮牛黃丸或紫金錠解毒開(kāi)竅醒神。

3.2 中焦病證宜用“和”法及“下”法 毒邪經(jīng)食道侵襲人體，毒物已損傷口腔、食道、胃壁，或已進(jìn)入腸道，癥見(jiàn)胃脘劇痛，吞咽困難，持續(xù)性嘔吐，吐出物呈黑褐色或暗紅色，并有口渴腹瀉等癥，則不能應(yīng)用吐法，需采用中和解毒法，使毒力減弱從腸道排出。臨床常用《疑難病證治》中綠豆甘草解毒湯或甘草瀉心湯等。甘草具有“解百草毒”的美名，《千金方》曰“解百草毒，如湯沃雪，甘草入腹即定，驗(yàn)如反掌”。臨床藥理學(xué)研究亦證明甘草解毒的有效成分主要為甘草苷、甘草酸、甘草次酸等，對(duì)藥物、食物、重金屬等中毒具有良好的解毒效果［10-11］，而綠豆甘涼解毒，能明目，亦常用作重金屬、藥物、農(nóng)藥中毒的解毒藥物之一［12］。

若毒邪蘊(yùn)于脾胃，致脾郁胃逆，壅塞胃腸，腑氣不降，氣機(jī)不通，癥見(jiàn)腹痛，便秘或腹瀉，口干惡心，或狂躁抽搐時(shí)作。此宜用通下法或通腑瀉下法，減輕毒副作用，促進(jìn)毒物盡快從腸道排出。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“在下者，引而竭之”［7］，臨床常予大黃類(lèi)方藥或承氣湯類(lèi)方藥通腑泄下祛毒，如《金匱要略》大黃甘草湯、大承氣湯等。大黃，可改善胃腸微循環(huán)，又可將殘留在胃腸道黏膜的毒物及時(shí)排出［13］。研究證明，大黃甘草湯具有瀉下排毒、和胃解毒、利膽、護(hù)肝、免疫調(diào)節(jié)等多方面作用，有益于農(nóng)藥中毒患者的搶救治療［14］。生大黃聯(lián)合芒硝輔助治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，可以有效縮短患者的治療時(shí)間，減少阿托品用量，降低中間綜合征發(fā)生率［15］。

3.3 下焦病證“清”“補(bǔ)”兼施 中焦病不治即傳下焦，毒聚肝、腎，肝之疏泄失調(diào)，腎失開(kāi)闔，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒚{肋疼痛、黃疸、氣促不能平臥、顏面肢體浮腫，小便量少等。當(dāng)繼續(xù)予清熱解毒涼血，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)滋養(yǎng)肝腎真陰，盡量恢復(fù)肝腎職能。下焦病證以虛實(shí)夾雜或虛證為主，當(dāng)清除余毒，同時(shí)扶正固本。臨床常予龍膽瀉肝湯解毒涼血、疏肝利膽或陳氏四虎飲解毒清宣、益腎降濁，并可同時(shí)予參附注射液或參麥注射液補(bǔ)陽(yáng)滋陰。綜上所述，急性藥物中毒者，三焦分治，兼有側(cè)重，上焦病證重用“清”法，中焦病證宜用“和”法及“下”法，下焦病證則“清”“補(bǔ)”兼施。輕度中毒者，以“清”法及“和”法為主；中度中毒者，以“清”法及“下”法為主；重度中毒者，前期以“清”法和“和”法為主，后期以“補(bǔ)”法為主。然“祛邪為主，扶正為輔”貫穿疾病始終。攻毒排毒時(shí)應(yīng)注意不可過(guò)傷正氣，扶正固本時(shí)應(yīng)做到不戀邪，使“扶正不留邪，祛邪不傷正”。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，28歲，2010年11月15日因“被發(fā)現(xiàn)意識(shí)欠清、肢冷汗出4 h”入院，急診醫(yī)師到達(dá)時(shí)患者意識(shí)欠清，呼之不應(yīng)，頻繁咳嗽，面色蒼白，四肢冷，身旁放置苯磺酸氨氯地平4盒（空盒，每盒21片，每片5 mg）。立即予留置胃管并清水洗胃，并予其他對(duì)癥治療。入院癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，停留胃管引流出透明澄清胃液，間有咳嗽，頻繁嘔吐泡沫狀痰涎液體，少許頭痛頭暈，口干心慌，氣促，胃脘部隱痛，四肢不溫，小便量少。初診：患者頻繁嘔吐、胃脘部隱痛不適，立即予甘草綠豆蜂蜜湯解毒，陳皮米湯水養(yǎng)胃行氣止痛、健脾和中。頭暈、面白、冷汗出、四肢不溫，舌淡暗，苔白，脈細(xì)數(shù)，予小破格救心湯加減，組成：熟附子15 g（先煎），干姜15 g，炙甘草30 g，山茱萸15 g，龍骨30 g（先煎），法半夏15 g，磁石30 g（先煎），桂枝15 g，牡蠣30 g（先煎）?；仃?yáng)救逆，并佐以參麥注射液、參附注射液益氣回陽(yáng)。二診：服用2劑后，頭暈、冷汗出、四肢不溫癥狀緩解，但心悸氣促，肢體腫脹，舌淡胖，苔白，脈細(xì)數(shù)，原方基礎(chǔ)上加用澤瀉15 g，茯苓皮30 g，加強(qiáng)利水化濕之力。服用3劑后，癥狀改善，神疲乏力，時(shí)自汗出，舌淡，苔白，脈細(xì)，予黃芪注射液、獨(dú)參湯益氣扶正。經(jīng)后期治療后病情好轉(zhuǎn)出院［16］。

按語(yǔ)：本例患者急診先予清水進(jìn)行洗胃，先用“清”法將未吸收的毒邪以嘔吐物的方式排出體外。入院可見(jiàn)頻繁嘔吐、胃脘部隱痛不適，考慮毒邪蘊(yùn)于脾胃，脾郁胃逆，脾失健運(yùn)，胃氣上逆，氣機(jī)升降失司，三焦運(yùn)行不暢，水谷精微失布，故癥見(jiàn)嘔吐痰涎、腹痛等，中焦病證治以“和”法為主，予甘草綠豆蜂蜜湯、陳皮米湯中和解毒，并養(yǎng)胃行氣止痛。且患者頭暈、面白、冷汗出、四肢不溫，考慮毒邪耗氣傷陽(yáng)，當(dāng)予益氣回陽(yáng)救逆，故予小破格救心湯加減回陽(yáng)救逆，參麥注射液、參附注射液扶助正氣。服藥后癥狀緩解，然毒邪傳變至下焦，出現(xiàn)肢體腫脹，下焦病證“清”“補(bǔ)”兼施，加予利尿藥促進(jìn)水飲之邪從小便而出；后期中毒癥狀明顯改善，以虛證為主，故以益氣扶正為主。

此案例從三焦分治，兼有側(cè)重，中焦病證以“和”法及“下”法為主，下焦病證則“清”“補(bǔ)”兼施，且“祛邪為主，扶正為輔”貫穿疾病治療過(guò)程，經(jīng)中醫(yī)三焦辨證施治聯(lián)合西醫(yī)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。