史虎強 何 燕 任東升

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610036）

腦出血病死率、致殘率較高，其發(fā)病率占全部腦卒中的10%～40%。有學者研究指出，有40%的腦出血患者會在1個月之內死亡［1］。西醫(yī)認為出血性中風發(fā)生后所造成的繼發(fā)性損害是一個多因素、多環(huán)節(jié)、多途徑的復雜病理過程，目前西醫(yī)治療主要圍繞著血腫清除、抑制繼發(fā)損害和保護神經元等方面，這種單一對抗、環(huán)節(jié)保護的對癥治療，尚缺乏可靠的療效［2-3］。近年來，應用絡病理論研究心腦血管病取得了重大進展，但對出血性中風的研究報道較少。筆者通過對出血性中風中醫(yī)絡病理論的認識，認為“絡脈失養(yǎng)”是其發(fā)病的病理基礎，“毒損腦絡”是其發(fā)病的主要病機。臨床針對出血性中風復雜病理生理機制中的核心環(huán)節(jié)，以“解毒通絡”為治療大法，達到氣血榮和，絡脈通暢，療效滿意。

1 絡病理論的發(fā)展

《黃帝內經》曰“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，首次記載了絡脈的循行和分布，并根據絡脈生理功能和病理變化將絡脈病分為（血）脈絡和經（氣）絡兩大分支，為絡病學說奠定了理論基礎?！秱s病論》首述“絡脈”概念，在論析絡脈病變病機傳變規(guī)律的同時，設立中風、胸痹等絡脈病變專篇，初步形成了絡病證治方藥。張仲景對蟲類藥的應用，開后世蟲類通絡藥之先河。《臨證指南醫(yī)案》中記載了葉天士高度評價仲景通絡之法，言“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走之靈，俾飛者升，走者降，血無凝滯，氣可宣通”。葉天士在秉承仲景絡病用藥的基礎上，提出了“絡以辛為泄”的著名觀點，創(chuàng)辛味通絡大法治療絡病，極大地豐富了絡病學說。當代醫(yī)家經過30余年的潛心研究，使中醫(yī)絡病學的發(fā)展呈現出嶄新的面貌。吳以嶺教授就絡病學說提出了“三維立體網絡系統(tǒng)”的理論框架，為絡病學學科的建立奠定了理論基礎［4］。王永炎院士認為絡病的基本病理變化是虛滯、瘀阻、毒損絡脈，并結合中風病研究提出“毒損腦絡”的病機觀點，指出以“毒邪”和“絡病”作為研究的切入點，是進一步提高腦血管疾病診治療效果的新契機［5］。

2 絡病學與出血性中風

中醫(yī)對腦絡的認識始于《史記·扁鵲傳》“上有絕陽之絡，下有破陰之紐”。東漢張仲景《金匱要略》曰“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡脈空虛邪，在于絡，肌膚不止”，開出血性中風病絡病理論之先河。近年來，絡病理論被不斷認識和完善，為多種疑難雜病的診治開辟了新的思路和方法。出血性中風系腦血管破裂，血液循環(huán)障礙所導致的神經功能缺損綜合征，與絡脈病有著密切聯(lián)系，此觀點可以從以下幾個方面加以論證。

2.1 生理功能 經脈是人體運行氣血、聯(lián)系臟腑體表的主要通道。絡脈是從經脈支橫別出，逐層細分，縱橫交錯，呈網狀結構廣泛分布于全身臟腑組織間，彌補了經脈分布線的不足。實際上經脈之所以“行血氣而營陰陽”，是通過絡脈輸布滲灌全身血氣的作用來實現的。絡脈既是氣血實施調節(jié)轉化和散布營養(yǎng)的場所，也是感應傳導信息和邪氣出入的通道［6］。腦絡作為絡脈的一部分，網狀交錯于頭竅，十分豐富。《靈樞經·邪氣臟腑病形篇》曰“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。腦之氣絡有彌散輸布經氣、調節(jié)血管舒縮等作用，包括了現代醫(yī)學神經體液調節(jié)功能；腦之血絡與中小血管、微血管在解剖形態(tài)學方面的密切相關性，主要指運送血液到腦組織的循環(huán)系統(tǒng)，包括腦部微循環(huán)。二者共同發(fā)揮“氣主煦之，血主濡之”的生理功能。《素問·八正神明論篇》曰“血氣者，人之神”，說明氣血是神產生的物質基礎，“脈舍神”“腦為元神之府”，腦竅必須在氣血的濡養(yǎng)下才能產生神。腦絡滲灌精血以充養(yǎng)腦髓是神機活動的物質基礎，敷布陽氣以溫煦腦神是神機活動的原動力，因而腦絡的功能結構正常是維系腦神功能正常的基本條件，腦絡損傷必然導致神機活動異常。

2.2 發(fā)病特點 絡脈廣泛分布于人體上下內外，既是氣血運行和交換的網絡通道，亦是病邪入侵和傳變的主要途徑。葉天士提出“久病入絡”“久痛（瘀）入絡”“初為氣結在經，久則血傷入絡”，指出病邪由經入絡、由氣及血、由功能性病變發(fā)展為器質性病變的慢性過程?，F代醫(yī)學認為長期高血壓或淀粉樣腦血管病是導致原發(fā)性腦出血的主要原因［7］。近年來，有學者提出“新病入絡”及“急病入絡”的概念［8-9］。出血性中風發(fā)病之前，病情隱匿，絡脈久病，一旦因情志、飲食、勞倦或外邪侵襲等所觸發(fā)，病勢由緩而急，出現腦絡破損而神機失用，頃刻暓亂，神志迷蒙，或失知覺，或失運動。發(fā)病之后，臟腑機能紊亂、氣血運行障礙又加重絡脈損傷，使病情纏綿難愈?？梢姵鲅灾酗L亦具有絡病易滯易瘀、易入難出、易積成性的共同特點［10］。“病絡”貫穿于出血性中風發(fā)病的全過程。此外，頭痛并不是腦出血必然出現的癥狀，深部小量出血通常在疾病全程都未出現頭痛，而大量腦出血和出血破入腦脊液間隙刺激腦膜時常會出現頭痛。

2.3 病理變化 歷代醫(yī)家對出血性中風的病因病機著重從氣、血、風、火、痰、瘀等病理因素闡述，強調臟腑功能失常、氣血逆亂的整體病機概述，而對其病理途徑及作用機制的闡述過于籠統(tǒng)，未能詳述其發(fā)病的微觀病機理論，治療效果也不盡滿意。中醫(yī)絡病學是對《黃帝內經》血脈理論的傳承和發(fā)展，其實質是現代解剖與生理病理學的統(tǒng)一。從絡病理論認識出血性中風，認為絡脈失養(yǎng)是其發(fā)病的病理基礎，毒損腦絡是其發(fā)病的主要病機?；颊吣昀象w弱，內傷積損者，氣陰不足，絡脈不充，存在著絡氣虛滯的病理特點，即氣絡病，涵蓋了現代醫(yī)學神經、內分泌、免疫調節(jié)在內的更廣泛的調節(jié)功能失常［11］。臟腑功能衰退，風火痰瘀毒邪久聚絡脈，發(fā)病之后毒邪峻烈，腦絡暴傷，脈失濡養(yǎng)，神機失用，與現代研究的炎性因子產生、凝血酶釋放，微血管舒張功能障礙，微循環(huán)障礙，津液停聚，發(fā)生水腫，繼而造成腦細胞變性、壞死等病理生理機制相關［7］。筆者認為這些病理過程反映了毒損腦絡、絡損神傷的生物學特性。

3 通絡治療出血性中風

清代葉天士提出“醫(yī)不知絡脈治法，所謂欲究欲窮矣”，并創(chuàng)立“辛味通絡”“絡虛通補”等治法，為絡病學說的發(fā)展做出了巨大貢獻。王永炎院士認為中風發(fā)病時臟腑功能失常，氣血運行逆亂，使體內的生理或病理產物不能及時排出，蘊積體內而產生瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪損傷絡脈，毒損腦絡學說是對傳統(tǒng)風火痰瘀虛發(fā)病理論的繼承和創(chuàng)新［12］?，F代研究認為微血管反應是其發(fā)病過程中病理生理機制的核心環(huán)節(jié)和基本動因，而神經元損害是腦出血的最終靶點，這與脈絡與微血管及微循環(huán)，神經元與腦絡腦神有著很大的相似性。傳統(tǒng)理論的中風治法以活血、化痰、息風為主，在整體上的治療不能使毒損腦絡這個核心環(huán)節(jié)得到有效的改善。解毒通絡大法針對出血性中風的微觀病機關鍵，與清除腦出血后毒性物質集聚、恢復微血管功能高度吻合，且中藥復方合劑具有多靶點、多途徑的整體治療作用，在多個病理生理機制方面發(fā)揮有效作用。解毒通絡法以驅邪為要，通至邪出，在具體應用中不能脫離辨證論治的法則，應與邪熱、活血、化痰、通腑等治法有機結合［13］。如以梔子、丹參、黃芪、天麻等組成的解毒通絡方劑，研究發(fā)現能夠減輕大鼠神經損傷，減少梗死面積［14］。清開靈注射液治療出血性中風中臨床療效顯著，具有促進血腫吸收、改善血流等作用，其有效成分包括板藍根、金銀花、梔子、黃芩、膽酸、珍珠母等［15］。

4 病案舉隅

患某，女性，77歲，2019年4月15日由急診門診收治入院?；颊咂剿厍榫w不佳，易怒，口干喜飲，大便干結。3 h前猝然昏倒在地，右側面部摔傷，醒后右側肢體活動不利，言語謇澀，倦怠嗜臥。頭顱CT提示右側丘腦出血伴周圍水腫。查體四肢肌肉無萎縮，肌張力正常，右上、下肢肌力Ⅲ級，左側肌力正常。既往高血壓、糖尿病病史。舌暗紅，苔薄白，脈細澀。中醫(yī)診斷為出血性中風。病機分析：患者年老體弱，氣陰不足，絡脈空虛，內生毒邪，腦絡破損，氣血運行受阻，濁毒內生加劇，又進一步灼傷腦絡，形成腦絡損傷的惡性循環(huán)狀態(tài)。治以清熱解毒，養(yǎng)血活絡。處方：黃芪30 g，天麻20 g，梔子15 g，丹參20 g，三七10 g，天南星15 g，玄參15 g，大黃10 g，牛膝20 g，甘草10 g。水煎服，每日1劑。同時給予脫水降顱壓、抗感染、止血、降壓、降血糖等西醫(yī)常規(guī)治療。治療8 d后復查頭顱CT示右側丘腦出血病灶吸收明顯，右側上、下肢肌力恢復到Ⅴ-級。生活可以自理，未再出現意識喪失。解毒通絡法作為治療出血性中風的根本大法，應始終貫徹于出血性中風的治療中，宜與清熱益氣、養(yǎng)血和絡等治法聯(lián)合運用，才能提高出血性中風的治療效果。

按語：本案患者年老體弱，風火痰瘀毒邪久聚絡脈，“毒邪”既是出血性中風發(fā)病的始動病因，亦是本病遷延深化的關鍵病理環(huán)節(jié)。針對毒損腦絡這一病機關鍵，在中醫(yī)整體觀念和絡病理論的指導下，以解毒通絡為根本大法，聯(lián)合運用清熱益氣、養(yǎng)血和絡等治法，臨床療效滿意。方中黃芪補益正氣，天麻平肝息風，梔子、玄參、大黃諸藥共奏清熱解毒，養(yǎng)陰泄?jié)嶂?，丹參、三七活血通絡，配合牛膝引血下行，天南星辛溫化痰又祛風，以助諸藥宣通血脈，直達病所，甘草補脾益氣，調和諸藥。

5 結 語

中醫(yī)藥理論是理法方藥的有機結合，以解毒通絡法治療出血性中風，符合中醫(yī)理論對出血性中風病證病機的認識。臨床治療中由于毒邪與絡脈處于消長盛衰的動態(tài)變化之中，且腦絡破損后存在著絡脈絀急、絡血不行、絡氣郁滯、痰瘀阻絡等系列實證和絡脈氣虛、血虛、陰虛、陽虛等諸多虛證，在具體的治療中應堅持“絡以通為用”的原則?，F代研究已證實中藥通絡療法能夠降低血液黏滯度，減輕氧化應激及炎癥反應，調節(jié)神經及血管舒張等多重作用［16］。絡病理論作為中醫(yī)學術體系的獨特組成部分，近年來隨著學者們的深入研究，相信會對出血性中風臨床治療的指導進一步系統(tǒng)化、規(guī)范化和科學化，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，彌補西醫(yī)治療上的不足。