姜 洋 喬世舉

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000

過(guò)敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)和支氣管哮喘(Bronchial asthma，BA)均為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥疾病，二者為同一疾病在不同部位的不同表現(xiàn)，有研究表明[1]過(guò)敏性鼻炎嚴(yán)重程度與支氣管哮喘嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)，2004年世界變態(tài)反應(yīng)組織提出過(guò)敏性鼻炎-哮喘綜合征(Combined allergic rhinitis and asthma syndrome，CARAS)這一新名詞[2]，本病以鼻癢、噴嚏、流清涕、咳痰、喘息、痰鳴如吼為主要癥狀。目前，CARAS發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)[3],已經(jīng)列為21世紀(jì)的“全球性健康問(wèn)題”[4]。筆者從中醫(yī)五臟整體觀(guān)出發(fā)，探討CARAS的治療。

1 病因病機(jī)

過(guò)敏性鼻炎與支氣管哮喘二者通常由過(guò)敏原引起，其均與IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)相關(guān)。目前主要從鼻后滴漏綜合征、鼻-支氣管反射、呼吸方式的改變這三方面共同解釋其發(fā)生機(jī)制[5]。支氣管哮喘和過(guò)敏性鼻炎在中醫(yī)學(xué)上分屬于“哮病”和“鼻鼽”的范疇，故CARAS的病機(jī)從哮病和鼻鼽而論，可以概括為素體“本虛”在“感邪”后引動(dòng)“伏痰”發(fā)為本病，并與肺鼻密切相關(guān)[6]?！氨咎摗奔础芭K腑虛損”，主要責(zé)之于肺脾腎三臟的功能是否正常。若肺脾腎三臟氣化功能失常，水液運(yùn)行障礙，水液停聚為痰為涕，或儲(chǔ)藏于肺或儲(chǔ)藏于鼻，日久不化，形成伏痰，成為CARAS發(fā)病的“夙根”?！案行啊奔此伢w衛(wèi)陽(yáng)不固，外邪侵襲肺鼻，使肺之宣降失司,氣機(jī)升降出入不暢，鼻之清竅不利，觸動(dòng)伏痰引動(dòng)CARAS發(fā)作。

2 從五臟論治

2.1 從肺論治 肺為嬌臟，主氣，司呼吸，是內(nèi)外氣體的交換場(chǎng)所。肺開(kāi)竅于鼻,鼻為肺之官，只有肺的呼吸功能正常，才能保證濁氣得以出，清氣得以入，使肺鼻保持通暢。鼻與外界直接相通，為外感病邪第一道門(mén)戶(hù)，鼻的主要功能為保護(hù)肺系。西醫(yī)上認(rèn)為上下氣道之間雖有一定距離，但病理生理機(jī)制應(yīng)是相似的，而且上下呼吸道排列著完全相同的假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，故應(yīng)“肺鼻同治”[7]。肺臟功能實(shí)現(xiàn)主要依靠肺氣的宣發(fā)肅降。肺宣發(fā)使肺氣向上向外升宣布散。孫子凱[8]認(rèn)為外邪侵襲往往是誘發(fā)因素,風(fēng)痰作祟是CARAS的病因。若外感邪氣或吸入花粉、粉塵等異氣干擾肺系，肺氣宣發(fā)功能失調(diào)導(dǎo)致鼻竅不通發(fā)為鼻炎，氣道受邪發(fā)為哮喘。肺氣肅降使肺氣向下通降保持呼吸道通暢。若肺宣降功能不能正常進(jìn)行，則津液代謝失常，水不循常道,水濕內(nèi)停，聚為痰濁，儲(chǔ)于肺鼻，痰濁日久不化，形成伏痰。治療上宜宣不宜補(bǔ)，劉建秋[9]認(rèn)為無(wú)論發(fā)作期還是緩解期都應(yīng)疏風(fēng)散邪，其多選蟬蛻、麻桂等解表藥。王有鵬教授[10]注重“根苗”并治,祛除宿痰與宣通肺鼻并重，以祛風(fēng)清肺、化痰通竅為治療大法。

2.2 從脾論治 脾胃為后天之本，脾臟通過(guò)運(yùn)化水谷精微而充養(yǎng)肺臟精氣、潤(rùn)澤鼻竅。脾與肺通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，肺經(jīng)起源于中焦脾胃，而脾經(jīng)與肺系的咽喉關(guān)系密切。在五行生克中，脾為肺之母，肺為脾之子，兩者可以互相影響。若肺病遷延不愈反復(fù)發(fā)作，根據(jù)“子病及母”的理論，肺虛將導(dǎo)致脾虛。應(yīng)采取“肺脾同治”[11]的原則，通過(guò)調(diào)理后天脾胃，使氣血生化有源，進(jìn)而補(bǔ)益肺臟。脾與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)在氣的運(yùn)行、津液的代謝方面，脾是水液升降之樞紐，無(wú)論水液的上達(dá)還是下輸，均依賴(lài)于脾氣的布散；而肺主宣降，為水之上源，能及時(shí)將脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)乃汉退戎敳既?。若脾運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，濕濁相搏，上犯于肺，肺氣失宣，氣道不利，則致CARAS反復(fù)發(fā)作；或痰飲內(nèi)停，陰寒內(nèi)生，寒性收引，亦致CARAS發(fā)作；或病久則因痰致瘀，進(jìn)而導(dǎo)致CARAS遷延難愈，所以脾虛是CARAS的“夙根”[12-13]。唐斌擎等[14]認(rèn)為本病的病因是以“寒邪”為標(biāo)，“寒體”為本，故無(wú)論發(fā)作期還是緩解期都以溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣兼顧宣通肺鼻為治療大法。

2.3 從腎論治 腎為先天之本,腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育,決定人體的體質(zhì),體質(zhì)類(lèi)型在生長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)感邪的易感與否和對(duì)邪氣的反應(yīng)起重要作用。腎為人體生命之本源。腎與肺的關(guān)系主要體現(xiàn)在三個(gè)方面，包括呼吸運(yùn)動(dòng)、水液代謝以及肺腎之間相互資生。肺脾腎三臟與水液代謝關(guān)系密切，肺為水之上源，主行水；脾為水之樞紐，主運(yùn)化；腎為水之下源，主氣化。若三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體的水液代謝失常，痰濁內(nèi)生。腎陰陽(yáng)為五臟陰陽(yáng)之根本，肺腎之陰相互資生, 肺為清虛之體,為五臟六腑之蓋，腎陰滋潤(rùn)肺臟則肺能夠正常行使宣發(fā)肅降的功能。若CARAS患者素體先天稟賦不足，隨著病情的逐漸發(fā)展,肺氣漸虛，母病及子，腎氣亦虛，腎虛則失于主水，或陽(yáng)虛水泛或煉液成痰，夾內(nèi)風(fēng)而作，臨證可見(jiàn)鼻塞、噴嚏、流清涕、氣短、動(dòng)則氣促、腰酸肢軟、形寒怕冷、手足不溫、頭暈耳鳴等病癥。馮毅[15]認(rèn)為CARAS的患者多為陽(yáng)虛體質(zhì)、過(guò)敏體質(zhì),CARAS的基本病機(jī)為肺脾腎陽(yáng)氣虧虛為本，風(fēng)邪為標(biāo)，當(dāng)以祛風(fēng)化痰、溫陽(yáng)化瘀。王志英[16]教授認(rèn)為肺脾腎虛是緩解期發(fā)作的主要病機(jī)，根本原因?yàn)槟I虛,治當(dāng)祛風(fēng)化痰、補(bǔ)肺益腎，臨床療效顯著。黃騰等[17]應(yīng)用升陽(yáng)益腎方使患兒的臨床癥狀明顯改善，總有效率達(dá)96.7%。

2.4 從肝論治 肝為剛臟，喜條達(dá)惡抑郁，六氣對(duì)應(yīng)于風(fēng)，風(fēng)邪“善行數(shù)變”“其性輕揚(yáng)，風(fēng)盛則攣急”。十二經(jīng)脈流注次序起于肺經(jīng),止于肝經(jīng)，使氣血流注循環(huán)不息從而維持人體正常的生理功能。“肝主肌腠”[18]，鼻腔粘膜亦屬腠理，故鼻與肝肺相關(guān)。肝與肺的關(guān)系主要體現(xiàn)在調(diào)暢氣機(jī)和水液代謝方面，肝主升發(fā)，肺主肅降，二者一升一降，一氣一血,升降協(xié)調(diào)，共同調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)氣血調(diào)和。若素體本虛，感受外風(fēng)，引動(dòng)伏痰，肺鼻不通，則發(fā)此?。蝗羟橹緝?nèi)傷，肝失調(diào)達(dá)，肝肺氣機(jī)升降失常，肝氣上犯于肺鼻，導(dǎo)致CARAS反復(fù)發(fā)作；若因久病陰血耗傷，陰虛動(dòng)風(fēng)，肝失疏泄，肺失肅降，風(fēng)痰相搏，亦導(dǎo)致CARAS反復(fù)發(fā)作。蔡藝貞等[19]認(rèn)為CARAS應(yīng)以祛風(fēng)為大法并同時(shí)顧護(hù)肺脾腎三臟。沈偉[20]認(rèn)為在益氣祛風(fēng)、宣痹化飲的基礎(chǔ)上配合各種治肝之法，可更好達(dá)到解痙平喘的效果。

2.5 從心論治 心為君主之官，統(tǒng)攝全身的五臟六腑，將血液通過(guò)血脈輸布到四肢百骸以供人體正?；顒?dòng)?！胺握卟刂L(zhǎng)也，為心之蓋也”。心與肺相鄰，二者通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互溝通，通過(guò)氣血相互滋生，通過(guò)神魄相互影響。心有生血的功能，肺產(chǎn)生的宗氣下貫注心脈而行血，故心肺之間的關(guān)系也可以說(shuō)是氣與血的關(guān)系[21]，只有在心行血正常的情況下，才能確保肺的呼吸功能順利進(jìn)行。心為陽(yáng)中之陽(yáng)，凡脾胃腐熟水谷，腎陽(yáng)溫煦蒸騰，水液代謝都與心陽(yáng)的蒸化作用相關(guān)。若心氣不足，心陽(yáng)不能溫煦，陰寒內(nèi)生，導(dǎo)致CARAS發(fā)作；或久病肺氣耗損，血液運(yùn)行遲緩則瘀血內(nèi)生，導(dǎo)致CARAS反復(fù)發(fā)作，故臨床上應(yīng)重視以心論治。劉貴穎[22]認(rèn)為CARAS的患者久病氣血虧虛，血液運(yùn)行不暢，瘀阻肺絡(luò)，故把活血化瘀、疏風(fēng)解痙貫穿于整個(gè)疾病，其自擬“咳喘方”可明顯改善患者癥狀。

3 小結(jié)

中醫(yī)整體觀(guān)是指人是有機(jī)的統(tǒng)一體，人和自然是一個(gè)有機(jī)的整體，在指導(dǎo)疾病治療和預(yù)防方面都發(fā)揮著重要作用。鄧鐵濤[23]認(rèn)為無(wú)論是生理還是病理?xiàng)l件下，五臟系統(tǒng)都是互相關(guān)聯(lián)、互相作用的。CARAS的發(fā)生并非僅僅局限于某個(gè)臟腑相關(guān)，五臟病變亦可導(dǎo)致CARAS的發(fā)生。目前CARAS的病因病機(jī)尚不明確，文章從五臟辨證方面進(jìn)行探討，希望能為中醫(yī)藥治療本病提供可借鑒的治療思路。