徐曉梅

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科,北京 100010

異位妊娠是婦科急腹癥之一，隨著生殖系統(tǒng)感染性疾病、盆腔手術(shù)(人工流產(chǎn)、宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)等)以及輔助生殖技術(shù)發(fā)生率的升高，異位妊娠的發(fā)病率也呈上升趨勢。二胎政策的推廣、生育需求的提高，使得越來越多患者希望進行保守治療以盡可能保留其生育功能。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治異位妊娠

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床；根據(jù)受精卵種植部位分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、闊韌帶妊娠等。異位妊娠臨床主要表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道流血、腹痛、甚至?xí)炟省⑿菘说?。隨著科技技術(shù)的發(fā)展，血或尿HCG、孕酮以及婦科超聲、盆腔造影等輔助檢查手段，使得異位妊娠的診斷越來越及時，從而達到早診斷、早治療的效果。西醫(yī)學(xué)根據(jù)異位妊娠發(fā)病部位、病灶大小、血HCG水平高低、有無腹腔內(nèi)出血癥狀、生命體征是否平穩(wěn)等進行綜合評估，進而決定是否進行藥物(甲氨蝶呤等)保守治療還是及時予以手術(shù)治療。但手術(shù)治療風(fēng)險大、并發(fā)癥多、甚至可能影響患者生育功能，且費用昂貴；藥物治療禁忌癥多、不良反應(yīng)及治療失敗的幾率也很大。

2 中醫(yī)藥治療異位妊娠的歷史沿革

2.1 中醫(yī)典籍記載 早在幾千年前即有關(guān)于中藥下胎、墮胎的記載?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言牛膝“逐行，傷熱火爛，墮胎”；北宋《經(jīng)史證類大觀本草》記載致流產(chǎn)藥物55種；明《本草綱目》中載“下死胎”藥物34種；明《景岳全書》中記錄“下胎方”，方中天花粉用至四兩，謂之“下死胎俱效”。所謂“甲之砒霜，乙之蜜糖”，查閱古籍可見，中醫(yī)藥臨床應(yīng)用的副作用為現(xiàn)今人們甄選中藥治療異位妊娠提供了范圍，為現(xiàn)代研究提供了樣本。

2.2 近現(xiàn)代臨證經(jīng)驗 早在五六十年代，我國便有中藥及中藥聯(lián)合西醫(yī)保守治療異位妊娠的文獻記載[1-7]，并對其治療機制進行了初步探討。楊伯和等[8]以鳳陽方治愈“子宮外孕”1例。方中當(dāng)歸尾、川芎、紅花、益母草、丹參、澤蘭、蘇木、延胡索等共奏破瘀生新、活血消腫止痛之功，另有炮姜、梔子、荊芥等用以止血。此后活血化瘀中藥可有效治療“子宮外孕”的報道多次見于國內(nèi)雜志、期刊之中。

1958年山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院明確提出宮外孕屬少腹血瘀實證，臨床當(dāng)以活血化瘀為治療原則，通過多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出宮外孕I號、II號方，同時在臨床和實驗研究兩方面驗證了其臨床療效，并對其作用原理進行了研究[9-10]。宮外孕I號、II號方也成為異位妊娠中醫(yī)藥治療的基石。

半個世紀(jì)以來，關(guān)于中藥治療異位妊娠的相關(guān)報道有千余篇。從內(nèi)容可以看出，中藥輔助治療異位妊娠可以有效減低術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的幾率，減輕患者腹痛及陰道出血癥狀，促進保守治療時異位妊娠包塊的縮小、吸收，縮短血HCG下降時間及住院時間、降低住院費用；同時還可以通過君臣佐使的配伍治療并存的炎癥、粘連等其他疾病，甚至恢復(fù)輸卵管形態(tài)及功能。

3 常用中藥殺胚功效研究

目前常用的藥物有赤芍、莪術(shù)、桃仁、丹參、三棱、天花粉、紫草、蜈蚣、乳香、沒藥、當(dāng)歸、甘草等。治療異位妊娠的中藥主要還是以宮外孕I號方、II號方為主。方中所用藥物，可以活血化瘀、攻堅散結(jié)；且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[10]宮外孕I、II號方及其單味丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)單藥均可使離體兔耳靜脈血流量增加，而利于出血后的瘀血及包塊的吸收；宮外孕II號能增加小白鼠腹腔內(nèi)通透性，且能促進兔吞噬細胞吞噬機能，最終單核細胞進入腹膜或腹腔而吞噬包塊。

隨著實驗技術(shù)的提高，中藥殺胚機制的研究從最初著眼于中醫(yī)理法方藥辨證施治，細化到了對單味中藥有效成分的研究。目前常用于異位妊娠治療且藥理研究相對成熟的中藥包括天花粉、紫草、蜈蚣、穿心蓮、牛膝等。

3.1 天花粉 栝樓根所制之粉，古人言其有“通月水”和“治胞衣不下”之效。天花粉中的天花粉蛋白(TCS)能溶于生理鹽水中，現(xiàn)代研究證實其確有致流產(chǎn)、抗早孕的作用。1972年4月山西省中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕研究室開始采用天花粉殺宮外孕胚胎，取得了良好效果[10]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[11]，天花粉對肥大細胞有損傷作用，而在非妊娠期天花粉可以促進輸卵管中肥大細胞的增多，促進肝素合成，使細胞趨向成熟。此外，TCS可使絨毛合體滋養(yǎng)層細胞發(fā)生變性、壞死[12]，同時引起紅細胞溶血而致凝血，造成循環(huán)障礙及進一步導(dǎo)致大量組織壞死[13]；絨毛膜促性腺激素和類固醇激素迅速下降，應(yīng)用于治療宮外孕[14]。

3.2 紫草 最早見載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，早在五六十年代紫草用于治療絨毛膜上皮癌[15]。楊柳等[16]研究發(fā)現(xiàn)，紫草可以抑制胚胎絨毛的生長甚至使其壞死。早在1985年，曹路敏等[17]發(fā)現(xiàn)著床前或早孕期紫草均能終止成年大鼠妊娠，且組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其胎盤結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的退變或吸收。該研究在動物實驗上充分肯定了紫草的抗早孕作用。李緩[18]報道在治療異位妊娠中紫草能影響滋養(yǎng)層細胞、有非常顯著的殺胚作用。此外，紫草破壞絨毛生長、降低血HCG的作用，促進異位妊娠病灶包塊的吸收為其治療異位妊娠提供了有效的理論基礎(chǔ)[19-21]。

3.3 穿心蓮 研究發(fā)現(xiàn)[22-23]穿心蓮對胎盤絨毛滋養(yǎng)層細胞是有損害作用的，它使細胞退化并影響其生理功能。張?zhí)m芬等[24]進一步研究發(fā)現(xiàn)穿心蓮可導(dǎo)致絨毛合體滋養(yǎng)層胞質(zhì)嗜堿性普遍減弱，RNA染色反應(yīng)減弱，HCG免疫反應(yīng)下降，使大部分合體滋養(yǎng)層受到損傷、合成HCG的功能下降。此外，穿心蓮對絨毛的作用，使其在臨床上也經(jīng)常用于治療異位妊娠[25]。

3.4 蟲類藥 毛小平等[26]研究發(fā)現(xiàn)水蛭、虻蟲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥具有降低懷孕率和致畸的作用，可見蟲藥為妊娠的禁忌藥。但反過來看，對于非正常妊娠可以起到一定作用。施瑞蘭等[27]以復(fù)方水蛭合劑(蜈蚣、水蛭、蟄蟲按1∶2∶3比例配伍)烘干研末給宮外孕病人服用治療異位妊娠。王彩霞等[28]將蜈蚣配伍活血化瘀中藥用以治療異位妊娠。沈關(guān)楨[29]報道單味蜈蚣治療宮外孕療效顯著。吳紅斌等[30]研究蜈蚣降絨湯(含蜈蚣、水蛭、全蝎、地龍等)保守治療未破損型異位妊娠48例，治愈39例，有效6例。徐敏等[31]報道蜈蚣湯可降低早孕小鼠體內(nèi)的孕酮水平，臨床上可用于治療異位妊娠，且低劑量作用明顯。戴峻等[32]研究發(fā)現(xiàn)宮外孕II號方配伍蜈蚣對于治療未破損型異位妊娠的臨床療效良好，蜈蚣最佳劑量為6 g。羅國妮[33]研究發(fā)現(xiàn)蜈蚣可以提高MTX+宮外孕I號方保守治療異位妊振的治愈率。

4 小結(jié)

經(jīng)過幾十年的臨床、實驗研究，人們對于中藥單一成分或者復(fù)方制劑的殺胚功效有了一定的認(rèn)識及肯定。中藥輔助治療異位妊娠能夠明顯提高治療效果，同樣可用于經(jīng)甲氨喋呤或米非司酮治療療效欠佳或手術(shù)治療后血HCG下降不明顯者的文獻報道屢見不鮮。

隨著中藥有效成分的深入研究，中藥復(fù)方制劑獨立治療異位妊娠是否可行，是否可提取出純度更高的有效成分制成單一制劑而發(fā)揮與MTX一樣的藥效，有待進一步發(fā)掘。

譬如早期天花粉針劑的應(yīng)用，其臨床應(yīng)用最大的弊端是其致敏的不良反應(yīng)，如果能夠進一步提純，其臨床效果會得到更好的發(fā)揮。天花粉、紫草、全蝎、蜈蚣等明確具有殺胚功效的中藥，如果能夠獲得大樣本的積累、證實，可以制成中成藥或者院內(nèi)制劑而用于異位妊娠的治療，既提高了臨床療效又節(jié)約了經(jīng)濟成本。