朱婷立 章海娟 漏佳麗 方劍喬

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州310005）

神經(jīng)源性膀胱（NB）是因神經(jīng)系統(tǒng)的疾病或損傷引起膀胱儲存、排空機制出現(xiàn)障礙的疾?。?］。目前國內暫缺乏大樣本的NB流行病學數(shù)據(jù)，對該病的治療方法也較為局限?，F(xiàn)代醫(yī)學治療NB多通過藥物治療、間歇導尿法、神經(jīng)電刺激與手術療法等。間歇導尿法可改善患者排尿情況，但患者對該方法的認識不足會導致尿路感染發(fā)生率增高［2］，且在一定程度上影響患者生活質量。電刺激種類多樣，對于改善膀胱功能均有一定幫助，但不同的電刺激方法存在不同缺陷，且其有效性有待進一步論證［3］。藥物與手術治療副作用較多，臨床無法廣泛應用。近年來針刺治療NB的研究逐漸增加，本研究就針刺治療NB的臨床應用及作用機制相關進展綜述如下。

1 病因和機制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對NB的認識 現(xiàn)代醫(yī)學認為，NB的臨床表現(xiàn)主要為儲尿及排尿功能異常，如尿頻、尿急、尿失禁、排尿無力、排尿時間長或尿不盡等［4］。正常人排尿需依靠中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)，通過神經(jīng)控制逼尿肌的收縮與松弛，從而使膀胱正常儲尿與排尿［5］。人體的高級排尿中樞位于大腦皮質中?；坠?jié)區(qū)、丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)與腦干網(wǎng)狀結構均與膀胱排尿的調節(jié)相關，而腦橋中具有排尿反射中樞［6］，故腦卒中后易遺留NB。脊髓中也有排尿中樞，分為傳入膀胱尿道的沖動上行性神經(jīng)通路與傳出排尿反射的下行性神經(jīng)通路。當脊髓損傷時，人體的神經(jīng)通路受損，引起逼尿肌和尿道括約肌失調，從而形成NB［7］。肛門神經(jīng)、會陰神經(jīng)均來自S2～4神經(jīng)前支合成的陰部神經(jīng)，盆腔手術的麻醉及刺激因素可使膀胱處于應激狀態(tài)，無法發(fā)揮正常功能，形成術后尿潴留［8］。有研究認為長期高糖環(huán)境下尿道上皮、膀胱黏膜、逼尿肌層、血管或自主神經(jīng)發(fā)生病變，可導致膀胱功能受損，出現(xiàn)糖尿病NB［9］，但目前對NB機制研究有待進一步明確。另有少數(shù)帶狀皰疹患者因病毒侵襲脊髓骶部背根神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)炎性改變使逼尿肌反射中斷或病毒直接侵犯膀胱壁內神經(jīng)而產(chǎn)生膀胱炎，均會引發(fā)NB［10］。

1.2 中醫(yī)學對NB的認識 現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認為NB符合中醫(yī)學中“癃閉”“遺溺”的范疇?！端貑枴ば魑鍤馄分赋觥鞍螂撞焕麨轳?，不約為遺溺”，說明本病病位在膀胱，膀胱氣化失常是其主要病機。任亞鋒等認為NB多以脾腎虧虛證為主，治之應溫腎利水、健脾益氣［11］。目前中醫(yī)研究以脊髓損傷后或糖尿病NB居多，脊髓損傷后NB符合中醫(yī)“痿證”“體惰”范疇。林兆輝等認為脊髓損傷后督脈受損而使膀胱經(jīng)功能失調為其主要病因，治療上可采用督脈隔姜灸改善患者膀胱功能［12］。王群群等認為本病與瘀血阻滯、臟腑濕熱或督脈經(jīng)氣不行，臟腑失于溫煦有關，治療上應以活血化瘀通絡及溫補腎臟為原則［13］。元小紅等指出本病瘀血濕熱為標實，腎氣不足為本虛，應遵循“六腑以通為用”原則治療。而糖尿病NB相當于中醫(yī)學“消渴”“癃閉”［14］范疇。王東等認為該病主要病機為腎陽虛衰、脾氣虛弱、膀胱蓄水，治療應從溫補腎陽、健脾益氣、化氣行水入手［15］。王世東等總結呂仁和教授辨證經(jīng)驗認為糖尿病NB是因肝腎虧虛、心脾受損、經(jīng)脈失養(yǎng)所致，早期應疏利氣機、滋補肝腎，中期應補中益氣、健脾益腎，晚期應溫補腎元、助陽化氣［16］。張密密等總結錢秋海教授治療老年性糖尿病NB經(jīng)驗，指出該病以水停、血瘀為標，腎氣虧虛為本，治以固護肺胃、溫補腎氣［17］。綜上所述，中醫(yī)研究認為本病病位在膀胱，因督脈受損、脾胃運化失調后產(chǎn)生水停、血瘀、濕熱等標證，但均以脾氣虧虛、腎氣不足為本。

2 針刺的臨床應用

2.1 單純針刺療法 臨床上使用針刺治療NB研究已越來越廣泛?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，臨床針刺治療以將遠處取穴和局部取穴相結合為多。焦瑞娜等觀察腕踝針聯(lián)合體針治療脊髓損傷后NB患者尿潴留的療效，針刺取雙側踝部穴區(qū)的下1區(qū)與次髎、下髎、秩邊、氣海、膀胱俞、三陰交，以腕踝針刺激十二皮部，配合體針刺激肝、脾、腎、膀胱經(jīng)與任脈，治療后患者排尿次數(shù)、膀胱容量與殘尿量等均較治療前有明顯改善［18］。陳新昌等觀察頭針結合體針治療卒中后無抑制性NB，主要選取足運感區(qū)與額旁三線調節(jié)膀胱與三焦氣機，治療后患者癥狀與生活質量有明顯改善，且療效優(yōu)于單純體針［19］。八髎穴位于S1～4神經(jīng)通過處，《針灸大成》中指出針刺次髎“主小便赤淋”，針刺中髎、下髎“主大小便不利”，臨床研究多采用該穴治療膀胱功能障礙型疾病。羅慶祿等以針刺八髎穴治療脊髓損傷后NB，患者尿潴留情況有明顯改善［20］?！峨y經(jīng)》提出“陰陽經(jīng)絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應”?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩弧吧朴冕樥撸瑥年幰?，從陽引陰”。俞募配穴可調節(jié)陰陽，而腎與膀胱相為表里，加強腎與膀胱氣化之力對于改善膀胱功能尤為重要；三焦為州都之官，主水液運行。故臨床中多采用腎俞配京門、膀胱俞配中極、三焦俞配石門。李紅霞等用俞募配穴治療脊髓損傷后NB臨床證實有效。以透刺法一針多穴疏通氣血亦為臨床中治療頑固性疾病的一種方式，透刺不僅可使兩經(jīng)經(jīng)氣溝通交融，又可免傷衛(wèi)氣［21］。祝軍等運用秩邊透水道治療脊髓圓錐以上脊髓神經(jīng)損傷后NB，效果優(yōu)于間歇導尿及經(jīng)皮膀胱電刺激，其認為秩邊透水道可改善毛細血管血循環(huán)，疏通人體氣機［22］。張燦等運用芒針秩邊透水道穴治療脊髓損傷后尿潴留，芒針組有效率明顯優(yōu)于毫針組，其認為芒針透刺不僅能刺激盆叢神經(jīng)內的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，調節(jié)逼尿肌與括約肌紊亂，還能促進大腦皮層代謝與脊髓損傷的修復［23-24］。

2.2 電針療法 臨床上采用電針治療NB的研究較多，通過電針加強對腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)的刺激，被動引起膀胱內括約肌、逼尿肌的節(jié)律性收縮，促進排尿反射的建立?；A研究發(fā)現(xiàn)電針可改善骶髓損傷后大鼠膀胱的炎癥反應和組織細胞病變［25］。王晶等研究電針配合膀胱功能訓練治療脊髓損傷后NB，治療組對八髎穴與夾脊穴加以電針刺激，其認為電針夾脊穴可刺激脊神經(jīng)，促進抑制性神經(jīng)遞質分泌，有利于改善膀胱功能，結果發(fā)現(xiàn)電針夾脊穴與八髎穴優(yōu)于單純膀胱功能訓練［26］。四神聰穴位于足太陽膀胱經(jīng)，電針該穴可加強膀胱之氣化，故臨床研究中也將其用于治療尿潴留、尿失禁等疾病。張麗榮等以疏密波電針四神聰、氣海、中極、腎俞、膀胱俞治療糖尿病NB患者，總有效率達80.0%［27］。任脈為陰脈之海，主一身諸陰。楊卓霖等提出中極、關元穴為足三陰與任脈交會穴，膀胱募穴為中極，穴下神經(jīng)來自腹下神經(jīng)T12～L1節(jié)段，刺之能調節(jié)逼尿肌，緩解尿道壓力［6］。關元穴為強壯要穴，有研究說明電針關元穴可能通過提高逼尿肌中α-SMA的表達，提高逼尿肌收縮性［28］。楊卓霖等選取中極、關元、水道、大赫穴行連續(xù)波電針治療腦卒中后NB，在改善患者排尿功能、生活質量方面有顯著療效，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能的遠期療效欠佳，對于改善殘余尿量效果不明顯。電針俞募穴與八髎穴治療NB也是臨床研究重點。羅翱翔等研究電針俞募穴治療脊髓損傷NB，發(fā)現(xiàn)電針俞募穴效果優(yōu)于單純針刺俞穴或募穴［29］。吳怡卿等采用10 Hz連續(xù)波電針八髎穴聯(lián)合康復訓練治療卒中后NB，對照組與治療組治療后尿動力學指標均較本組治療前升高，殘余尿量降低，且治療組有效率高于對照組［30］。程先寬等發(fā)現(xiàn)2 Hz連續(xù)波電針八髎、會陽治療脊髓損傷后尿失禁患者可明顯改善患者膀胱功能，并可降低泌尿感染發(fā)生率［31］。牛森林等研究20 Hz連續(xù)波電針中髎穴能顯著改善脊髓損傷后逼尿肌無力型NB患者的膀胱功能，并能顯著提高患者的生存質量。其認為S3神經(jīng)根對膀胱逼尿肌刺激功能最顯著［32］。朱鴻等采用交叉電針八髎穴結合頭針足運感區(qū)配合盆底肌訓練治療卒中后NB，治療后能使膀胱最大容量增加，殘余尿量減少，其認為交叉電針不僅能抑制逼尿肌亢進，又能增強低位神經(jīng)中樞的反射，重新構建排尿反射［33］。但目前對于不同部位電針或采用不同波形、頻率電針相比較療效的臨床研究仍較少。孫迎春等研究不同部位電針刺激脊髓損傷NB，試驗組以電針刺激足運感區(qū)、腹六區(qū)的穴位，對照組以電針刺激八髎、會陽，結果顯示電針頭腹部足運感區(qū)效果優(yōu)于電針八髎及會陽穴［34］。鹿傳嬌等研究不同電針波形治療脊髓損傷后NB，用3種波形刺激八髎、會陽穴，結果顯示疏密波組療效達80.6%，明顯優(yōu)于斷續(xù)波與連續(xù)波組［35］。

2.3 溫針療法 《靈樞經(jīng)·官能》曰“針所不為，灸之所宜”。溫針是針刺與艾灸的結合，有研究提出艾灸可以抑制神經(jīng)細胞凋亡與炎癥反應［36］。通過熱刺激局部穴位，調整血漿滲透壓，改善膀胱和盆底肌毛細血管的血流灌注［37］。目前對于溫針治療NB的研究相對較少，采用穴位多與單純針刺相似。郝世杰等采用溫針膀胱、三焦俞募穴配合膀胱功能訓練治療脊髓損傷后痙攣型NB，結果顯示溫針配合膀胱功能訓練效果優(yōu)于單純溫針或單純膀胱功能訓練［38］。婁天偉等選取針刺腎俞、膀胱俞，艾灸關元、中極為溫針處方，與膀胱功能訓練相結合治療脊髓損傷后NB效果顯著［39］。秦文根據(jù)患者體質辨證取穴，脾虛患者加用足三里，肝郁患者加太沖，血瘀患者加血海，腎虛患者加太溪，并采用溫針關元、中極、水道治療糖尿病NB有效率86.67%，優(yōu)于藥物治療的67.86%［40］。劉敏娟等采用溫針百會、四神聰，同樣根據(jù)患者體質針刺不同配穴，配合盆底肌訓練治療中風后NB有效率達96.8%，優(yōu)于常規(guī)取穴法與中成藥治療［41］。綜上所述發(fā)現(xiàn)溫針療法也是治療NB的有效療法，但對于不同溫針部位的療效差異有待于進一步研究比較。

2.4 其他針刺療法 沈音麗等在命門八陣穴、至陽到長強段河車路施以杵針療法，配合膀胱功能訓練治療NB可有效改善患者排尿功能［42］。張忠平等將燒山火針刺手法運用于次髎、中髎穴治療腦卒中NB優(yōu)于常規(guī)針刺［43］?！鹅`樞經(jīng)·九針十二原》中指出“刺之要，氣至而有效”。靳琦使用循經(jīng)感傳針刺法，根據(jù)催而運之、氣至而守之的原則，取穴以背俞穴和任督兩脈為主，治療NB取得一定療效［44］。阿木拉等以虛實搓針相結合的取熱手法治療腦卒中后NB，取穴百會透前頂，氣海透關元，水道透歸來，腎俞，次髎，中髎，治療效果優(yōu)于普通針刺［45］。盧晶晶等使用壯醫(yī)藥線點灸聯(lián)合溫針灸曾治愈1例帶狀皰疹侵襲骶尾神經(jīng)所引發(fā)的NB患者［46］。

3 針刺的作用機制

近年來對膀胱的排尿功能調節(jié)機制研究廣泛，主要可分為以下幾點。

3.1 調節(jié)膀胱外周神經(jīng) 臨床研究取穴多以膀胱周圍局部穴位多主，因其多與L1～S4神經(jīng)節(jié)段相連，而支配膀胱功能的腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)的脊髓節(jié)段又位于此，所以通過膀胱外周神經(jīng)可以刺激骶髓排尿中樞，促進膀胱逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)調性，影響排尿功能［47］。

3.2 促進受損脊髓節(jié)段恢復 脊髓是控制排尿的初級中樞。有研究發(fā)現(xiàn)骶上完全性脊髓損傷后NB的大鼠中的脊髓組織Caspase-3蛋白表達增加，引起神經(jīng)細胞的凋亡，從而可引發(fā)脊髓的繼發(fā)性損傷，電針可以促進脊髓組織中神經(jīng)生長因子的表達，改善脊髓的繼發(fā)性損傷，從而保護膀胱功能［48］。

3.3 激活大腦皮層神經(jīng)元 大腦皮質是控制人體的高級中樞，膀胱充盈到一定程度后，大腦皮層收到信號，使盆叢神經(jīng)傳出纖維興奮，引發(fā)排尿行為［24］。李亮等研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后大鼠神經(jīng)元胞體會出現(xiàn)不同程度的萎縮和壞死，電針可促進大腦皮層神經(jīng)元生長代謝所需的物質產(chǎn)生，恢復膀胱的調節(jié)和支配作用［49-50］。

4 展 望

目前對于針刺治療NB的臨床研究仍較為局限，筆者認為應從以下方面著手。第一，多數(shù)臨床觀察樣本量較少，或僅僅是個案報道，且研究過程中以患者自主排尿次數(shù)等主觀因素為評價指標欠妥，治療結束后普遍缺少長期隨訪。一些臨床研究的對照組設立也欠合理，沒有控制單一變量，組間可比性差。因此亟須開展樣本量更大、更嚴謹?shù)呐R床研究。第二，基于對目前臨床研究該病的文獻總結，發(fā)現(xiàn)以單純針刺療法與電針療法為主，而電針治療NB臨床采用波形不同，但對于使用波形與頻率的用意未做詳細闡述，甚至少數(shù)研究未說明使用的電針參數(shù)，因此筆者認為應深入研究不同波形、頻率的電針療效差異，或著手于研究溫針療法與其他具有特色的針刺療法，進一步拓展針刺治療NB的作用機制，豐富臨床治療方案。第三，目前研究針刺治療該病大多以局部取穴為主，根據(jù)中醫(yī)辨證辨經(jīng)取穴、研究不同遠道取穴方式的文獻仍較少，筆者認為充分發(fā)揮中醫(yī)辨證優(yōu)勢，比較不同遠道取穴方案、行針手法等不失為臨床研究的進一步方向。