武 揚,趙保東

(山西省中醫(yī)院,山西 太原030001)

隨著人們生活水平的提高及飲食習慣和出行方式的改變,腦血管疾病的發(fā)病人數逐年增多,嚴重影響人們的身心健康。腦梗死是由于血管閉塞,血液不能到達腦部血管,使腦部血管缺血缺氧壞死,導致大腦神經損傷的臨床綜合征[1]。由于腦梗死具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點,一直是醫(yī)藥和健康衛(wèi)生領域研究的重點和熱點。中醫(yī)藥治療卒中歷史悠久,并積累了豐富的臨床經驗,因此腦梗死的研究也是中藥新藥研發(fā)的熱點。

趙保東主任醫(yī)師畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學針灸系,是全國第3批名老中醫(yī)師帶徒繼承人,師從山西名醫(yī)侯振民教授和北京名醫(yī)印會河教授,為孟河派傳人,曾任新疆第6師人民醫(yī)院康復科主任。近年來其在卒中、脊髓空洞癥伴椎管狹窄、頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關節(jié)疾病、感覺障礙、甲狀腺結節(jié)、動脈狹窄等疾病的治療中取得良好效果,有獨到的見解與臨床診治經驗。筆者在跟隨趙保東主任醫(yī)師學習期間收獲頗多,現將其治療卒中恢復期的臨床經驗介紹如下,以饗同道。

1 病因病機

歷代醫(yī)家對卒中的研究逐漸形成了成熟完善的理論體系,關于卒中的病因也在不斷深化。此時對卒中的認識開始由外及內,如張元素提出“熱邪”理論、朱丹溪倡導“濕痰生熱”理論、張景岳提出“非風”理論,以及近代張伯龍和張山雷提出由于肝陽旺盛、陽氣升發(fā)、氣血逆亂、上沖頭腦引起的卒中。

1.1 外風論 唐宋之前多以“外風”立論。從病因的角度進行研究,強調外風侵襲是引發(fā)卒中的重要因素?！饵S帝內經》首次提出卒中的發(fā)病是由外部風邪所致,風邪導致氣機、血液運行不暢,經絡受阻。元·王履在《醫(yī)經溯洄集》中明確指出：“殊不知因于風者,真中風也?！?/p>

1.2 內風論 唐宋以后多以“內風”立論。《素問·調經論》認為“血與氣并走于上”發(fā)生大厥,明確指出卒中的原因是肝風內部運動形成卒中。張景岳在《景岳全書》中提出卒中的根本原因為“內傷積損”,陰陽虧損,陰陽相失,導致突然昏倒。清·王清任以氣虛立論,首次提出“氣虛血瘀”理論,指出“半身不遂……虧損元氣,是其本源”。

(1.3 非風論

(1)正氣自虛論 人體正氣虧虛是卒中發(fā)生的根本原因。若人體正氣充盛,抵御外邪入侵的能力較強,病邪不易侵入體內,不易發(fā)??；若體內正氣不足,抵御外邪入侵的能力較弱,邪氣易侵入體內,如李東垣提出“正氣不足發(fā)為中風”。王清任云：“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀?！崩夏耆苏龤獗咎?氣血運行緩慢,容易形成瘀血,最后瘀阻腦絡形成卒中,因此有學者認為卒中形成主要是因虛致瘀[2]。

(2)瘀血阻滯論 朱丹溪在《丹溪心法·論中風》中云：“治風之法,初得之,即當順氣,及日久,即當活血,此萬古不易之至理?！闭J為卒中久者形成瘀血,有瘀血者應活血化瘀。劉完素在《素問玄機原病式》中云：“人卒中則氣血不通而偏枯也?！敝赋鲎渲羞^程中有瘀血存在。尤東等[3]認為,卒中的主要發(fā)病機制是體內形成瘀血而阻塞腦絡,因此治療時應活血化瘀,提示活血化瘀是診治卒中的主要方式之一。

(3)痰瘀互結論 谷越濤認為,痰瘀互結是卒中的主要病因,年老氣虛、氣不能行血則成血瘀,血瘀阻滯氣機,水液代謝失常成痰,故痰瘀常郁結于氣虛之處[4]。因痰、瘀在卒中病中常同時存在,故孫朝宗提出咸辛消滯之法,用桂枝、細辛等辛溫之品散氣化痰,用水蛭、蟲等味咸之品祛老痰瘀血,咸辛并用達到治療目的[5]。汪履秋認為痰瘀互結是中風重要的病理因素[6]。

(4)肝腎虧虛論 金·劉完素在《河間六書》中首先提出卒中的病機是腎水不足,首創(chuàng)地黃飲子以滋補腎水,治療喑痱。清·張伯龍建議采用鎮(zhèn)攝肝腎潛陽之法治療卒中,使用龜板、阿膠、熟地黃、女貞子和磁石以滋補肝腎。張錫純主要從肝腎陰虛、肝陽上亢方面入手,首創(chuàng)建瓴湯、鎮(zhèn)肝熄風湯。

(5)痰熱腑實論 素來脾胃虛弱或嗜食肥膩者易生痰濕,若此時氣機郁滯,痰濕就會滯留中焦,久而化熱,升降失職,導致腑氣不通。

王清任認為氣虛血瘀是卒中恢復期的基本病機,益氣活血化瘀為基本治法,并根據卒中氣虛血瘀的癥狀,首創(chuàng)補陽還五湯以益氣活血,使用大劑量黃芪大補元氣,并配伍一系列活血化瘀的藥物。卒中恢復期病機為本虛標實、虛實夾雜,總的來說為正氣虧虛,氣血運行不暢,瘀血阻絡。癥狀表現為面色蒼白、神疲乏力、自汗、舌質紫黯或有瘀斑等?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于身半,其入深,內居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯?！惫手螒a氣活血、通經活絡。

2 臨證經驗

趙保東主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床工作20余年,對卒中的發(fā)病機制、中西醫(yī)臨床治療和現代康復治療研究較深。卒中病機較為復雜,常為多種致病因素同時存在,為本虛標實之證。卒中恢復期的病機多為氣虛血瘀,患者素體虧虛,加之情志失調、飲食不節(jié)、外邪侵襲,導致氣血逆亂,又因氣虛不能推動血液運行形成瘀血,瘀血阻滯血管；患者以老年人居多,因老年人腎精漸虧,髓?？仗?腦絡失于濡養(yǎng)而痿弱,致使腦絡中血液凝澀不暢,產生瘀血,誘發(fā)卒中。趙保東主任醫(yī)師在借鑒王清任理論的前提下,結合侯振民教授的參茸通脈湯,自擬復元通絡湯應用于臨床,效果良好。趙保東主任醫(yī)師認為卒中恢復期多為氣虛血瘀證,本虛為主,氣虛則血瘀,故以黃芪補益脾氣,氣行則血行；以川芎、蒲黃、桃仁、水蛭活化體內瘀血；卒中多以老年人常見,而老年人肝腎多虧虛,故輔以杜仲補肝腎；加入天麻、羌活、桂枝以溫陽祛風通經,表里同治,療效顯著。

3 復元通絡湯的組成及藥理作用

復元通絡湯的藥物組成為黃芪、蒲黃、桃仁、水蛭、川芎、天麻、羌活、蜜麻黃、桂枝、杜仲、熟大黃等。其中黃芪為君藥,對卒中恢復期氣虛血瘀證引起的肢體麻木具有補氣行血的作用；其入肺經,補肺氣,對久病臥床引起肺氣虧損導致的咳喘有很好的效果。桃仁、蒲黃、水蛭、川芎為臣。桃仁性平、味苦,具有活血祛瘀的作用,常與其他活血化瘀藥物同用,用于瘀血阻滯證,并有緩解咳嗽和哮喘的功效。蒲黃味甘、性平,能行血化瘀通經,治療因瘀血引起的痛癥。水蛭味咸、性平,能破血通經,活血力較強。川芎味辛、性溫,為血中之氣藥,有活血化瘀、祛風止痛之功。佐以桂枝、麻黃溫通經脈。風為百病之長,羌活可解表祛風、止痛,因其入足太陽膀胱經,直上顛頂,橫行肢臂,對肢體功能的恢復有重要作用,又可起到引藥歸經的作用。天麻息風止痙,平抑肝陽,祛風通絡。杜仲補肝腎,強筋骨,治療腰背酸痛、足膝痿弱等癥；熟大黃涼血化瘀、通腑泄熱,二者共為使藥。上述藥物相輔相成,共同起到益氣、化瘀、祛風、補腎之功。

黃芪主要的提取物是黃芪多糖(APS)。方圣鼎等[7]研究發(fā)現,黃芪多糖可有效調節(jié)免疫系統(tǒng)功能,降低血糖。楊五彪等[8]發(fā)現APS可減少動脈粥樣硬化斑塊體積,推測APS可能使泡沫細胞的凋亡加快。此外,APS可增加腦細胞的耐氧能力,降低因缺氧導致腦神經損傷的發(fā)生率,對改善微循環(huán)、保護腦組織意義重大[9]。桃仁醇是桃仁的主要提取物,可抑制血小板聚集,加快腦血流量,降低腦血管周圍阻力,改善血流動力學[10],抑制血漿環(huán)腺苷酸單磷酸-蛋白激酶A通路,雙向調節(jié)c AMP-PKA通路,減輕血管損傷[11]。蒲黃含有蒲黃有機酸和蒲黃總黃酮,蒲黃有機酸是天然的抑制血小板聚集的成分,減少血栓素A2(TXA2)的合成和活性,有效減少血栓的形成[12]。水蛭的主要成分為蛋白質,含有水蛭素和肝素,可顯著延長纖維蛋白的凝聚時間,改善血流動力學,尤其對彌漫性血管內的凝血作用較好,還能降低血脂,減緩動脈粥樣硬化斑塊形成的速度[13]。川芎的主要有效成分是川芎嗪,能抑制血小板聚集,改善微循環(huán),增加腦血流量,降低腦血管阻力。桂枝中主要成分為桂皮醛,其可以減少膠原蛋白的含量,延長凝血時間,阻礙血小板聚集[14]。天麻素是天麻的主要有效成分,具有清除自由基的作用,可預防血栓形成,防止腦缺血、缺氧及血液再灌注引起的神經損傷[15]。杜仲含有杜仲膠和杜仲苷,具有降血壓、調節(jié)血脂和保護心臟的作用[16]。

4 病案舉隅

患者,男,65歲,2018年6月24日初診。主訴：左側肢體活動不利1個月?；颊?個月前突然出現言語不利伴左側肢體麻木無力,無意識障礙；急查顱腦核磁加權成像,顯示右側額顳頂、枕島葉及基底節(jié)區(qū)急性腦梗死,當即住院治療,經綜合治療癥狀好轉后出院,但仍遺留左側肢體活動不利,生活不能自理,精神差,飲食一般,大便干,2～3 d一行,小便基本正常,為求進一步診療遂至山西省中醫(yī)院就診。既往有2型糖尿病病史、高血壓病病史10余年?，F癥見：慢性病容,精神差,倦怠乏力,活動不利,腰膝酸軟,小腿肌肉痙攣,寐差。舌質暗紅,苔薄膩,脈弦細。辨證為氣虛血瘀,治則為祛風化瘀、活血通絡。方用復元通絡湯加減。處方：黃芪60 g,桂枝18 g,炒白芍20 g,鉤藤30 g(后下),生蒲黃30 g,天麻30 g,川芎30 g,澤蘭30 g,杜仲30 g,羌活30 g,生龍骨30 g(先煎),生牡蠣30 g(先煎),姜半夏18 g,丹參30 g,水蛭精粉2 g(沖服)。14劑,每日1劑,早晚分服。

2018年7月9日二診：患者寐差明顯改善,倦怠乏力好轉,仍有活動不利,大便干。上方去姜半夏、生龍骨、生牡蠣,加熟大黃6 g。14劑,每日1劑,早晚分服。

2018年7月24日三診：患者訴生活已能基本自理。

按語：患者年過六旬,腎氣虧虛,腎虛失于溫養(yǎng),故肢體無力,腰膝酸軟；年老氣血虧虛,經脈失養(yǎng),則小腿肌肉痙攣；患者體虛,瘀血內生,壅滯經脈,血行不暢,瘀血阻絡,新血不得歸經,溢于脈外,故而發(fā)病。離經之血阻滯經脈,肌肉脈絡失養(yǎng),故見偏癱、肢體活動不利,舌淡紅、苔薄白、脈弦滑亦為氣虛血瘀之證。故采用自擬復元通絡湯加減治療卒中恢復期氣虛血瘀證患者療效顯著。方中龍骨、牡蠣具有重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽的功效。丹參味苦、性寒,入心、心包、肝經,善通行血脈,祛瘀止痛,既能安神,又能應用于各種瘀血病證。澤蘭味苦、性辛,辛散苦泄溫通,行而不峻,善活血通經。鉤藤味甘,性涼,入心包、肝經,具有平肝清肝的作用。諸藥合用,共奏祛風化瘀、活血通絡之功。