程豐燕,李孝波,劉玉楠

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024；2.山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原030000)

“功能五態(tài)學(xué)說”是門九章教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)術(shù)本體屬性提出的創(chuàng)新學(xué)說[1]。“功能態(tài)”即“整體功能狀態(tài)”,是人體在生理或病理條件下的整體反應(yīng),明確提出“證”的內(nèi)涵就是患病情況下的人體功能狀態(tài)。中醫(yī)之所以有效就在于抓住人體功能態(tài)這個核心,認(rèn)識、調(diào)整功能態(tài),針對整體功能態(tài)進(jìn)行綜合干預(yù),注重患者自身功能狀態(tài)的發(fā)揮,以調(diào)整自身功能狀態(tài)達(dá)到常態(tài)為治療宗旨?！肮δ芪鍛B(tài)學(xué)說”即功能不足態(tài)、功能衰微態(tài)、功能不調(diào)態(tài)、功能阻滯態(tài)和功能失常態(tài)[1]。功能不足態(tài)即正氣虛弱,“邪之所湊,其氣必虛”；功能不調(diào)態(tài)即臟腑氣血陰陽失調(diào),生理功能紊亂；功能衰微態(tài)即重病或久病導(dǎo)致臟腑功能的極度衰弱,包括陽氣和陰精的極度虧損；功能阻滯態(tài)即正盛邪亦盛,正邪交爭導(dǎo)致臟腑及氣血功能阻滯,不能發(fā)揮正常的生理功能；功能失常態(tài)即前四態(tài)之外的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的變應(yīng)性疾病患者的狀態(tài)[1]。

五苓散見于《傷寒雜病論》,主治水蓄膀胱、氣化不利、兼有表證未除之太陽病腑證蓄水。本方由豬苓、茯苓、桂枝、澤瀉和白術(shù)組成。方中茯苓、豬苓、澤瀉導(dǎo)水下行,通利小便；白術(shù)、茯苓健脾利濕；桂枝辛溫,通陽化氣以行水,兼解表。五味合方,外解表邪,內(nèi)通水腑,助膀胱氣化,使水有出路,共奏通陽化氣、利水解表之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為,五苓散對水液代謝具有雙重調(diào)節(jié)作用[2]。

1 痛風(fēng)

患者,男,40歲,2018年3月9日就診于廣譽(yù)遠(yuǎn)國醫(yī)館。主訴：跖趾、雙膝關(guān)節(jié)間斷疼痛10年余,加重2個月?，F(xiàn)病史：患者近2個月來跖趾及雙膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作較前頻繁,飲水少,口干,小便黃,味重,陰囊潮濕、濕熱,食欲佳,平素嗜食肥甘厚味,體型偏胖,舌淡苔白膩,脈弦。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：痹證,辨證為著痹。處方：土茯苓30 g,萆薢12 g,豬苓9 g,澤瀉12 g,白術(shù)18 g,茯苓18 g,桂枝9 g,法半夏9 g,芡實12 g,車前子6 g,大黃3 g,黃柏12 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯前服用。同時囑患者加強(qiáng)運(yùn)動、多沖熱水澡、低嘌呤飲食。服藥7劑后復(fù)診,第1跖趾關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯緩解,喝水增多,口干較前改善,小便氣味減輕,陰囊潮濕、濕熱感減輕。隨診3個月,患者訴飲食不節(jié)時偶有雙膝關(guān)節(jié)疼痛,未訴其他不適。

體會：痛風(fēng)與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、皮下等部位引發(fā)的慢性炎癥和組織損傷。痛風(fēng)屬于中醫(yī)“痛痹”“歷節(jié)”“腳氣”等范疇。病機(jī)主要與腎失氣化有關(guān)。《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者,水臟,主津液?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也?！蹦I主水,腎氣對機(jī)體水液代謝起到調(diào)節(jié)作用,腎失氣化,水濕內(nèi)聚,濕毒內(nèi)生,積聚于皮膚、四肢,導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛。予以五苓散溫陽化氣利水。患者體型偏胖,嗜食肥甘厚味,結(jié)合舌脈,可知患者濕盛,加用土茯苓利濕祛熱,萆薢利濕祛濁、祛風(fēng)除痹；陰囊潮濕、濕熱,可見下焦?jié)駸崾?芡實補(bǔ)脾益腎,車前子清利濕熱,黃柏清熱燥濕,法半夏長于燥濕,大黃清熱利濕。依據(jù)門九章教授的“功能五態(tài)學(xué)說”,結(jié)合患者癥狀及舌脈,提示患者屬于功能阻滯態(tài)。囑患者改善生活習(xí)慣,增強(qiáng)自身水液代謝,調(diào)整自身功能狀態(tài)達(dá)到常態(tài)。

2 淋證

患者,女,42歲,2018年10月10日就診于廣譽(yù)遠(yuǎn)國醫(yī)館。主訴：外陰間斷瘙癢、灼痛7年,加重1個月?，F(xiàn)病史：患者7年來外陰間斷瘙癢、灼痛、尿痛及陰道分泌物增多,近1個月自覺上述癥狀加重,口苦,口干不欲飲,畏寒怕冷,心煩不寐,舌紅苔少,脈弦細(xì)。既往史：細(xì)菌性陰道炎病史7年,間斷外用抗生素治療,效果欠佳,癥狀反復(fù)。西醫(yī)診斷：細(xì)菌性陰道炎。中醫(yī)診斷：淋證,辨證為熱淋。處方：豬苓6 g,茯苓18 g,澤瀉15 g,阿膠6 g(烊化),滑石9 g,麥冬6 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯前服用。追問病史患者有用藥進(jìn)行陰道灌洗的習(xí)慣,囑患者戒掉這一習(xí)慣,因正常陰道的微生物之間形成生態(tài)平衡并不致病,以乳桿菌為主的菌群維持陰道的正常酸性環(huán)境,陰道灌洗可以使陰道p H升高,不利于乳桿菌生長。2018年11月2日二診：患者訴外陰瘙癢、灼痛較前明顯好轉(zhuǎn),口干較前好轉(zhuǎn),舌紅少苔,脈弦細(xì)。處方：白術(shù)15 g,茯苓18 g,黨參片9 g,豬苓6 g,澤瀉9 g,阿膠6 g(烊化),桂枝3 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯前服用。隨診3個月,患者訴外陰瘙癢、灼痛逐漸減輕,無尿痛,無明顯口干。

體會：淋證是以小便頻數(shù)、淋漓澀痛、小便拘急隱痛為主要癥狀的病證?；颊咭辉\時投以豬苓湯加麥冬,二診投以五苓散加黨參、阿膠。茯苓、豬苓、澤瀉為豬苓湯與五苓散共有藥物,均可利水滲濕,治療小便不利、身熱口渴之癥。不同之處在于豬苓湯中有阿膠、滑石,阿膠滋陰潤燥,滑石清熱利濕,治療水熱互結(jié)、灼傷陰津而成里熱陰虛、水氣不利之證,故豬苓湯治療的是尿頻、尿急、尿痛、尿血淋證,有明顯的泌尿系感染。而五苓散主治范圍更廣,五苓散中桂枝溫陽化氣,兼解太陽未盡之邪,白術(shù)健脾燥濕,共奏溫陽化氣利水之功,主治小便少而不痛?；颊咭辉\時水熱互結(jié)、陰虛內(nèi)熱之象較重,故以豬苓湯通利之,加麥冬養(yǎng)陰潤燥、清心除煩,取急則治其標(biāo)之意。二診患者反饋效果顯著,取五苓散通陽化氣行水,患者陰虛之象較為明顯,加阿膠加強(qiáng)滋陰潤燥之功,加黨參補(bǔ)中益氣。依據(jù)門九章教授的“功能五態(tài)學(xué)說”,該患者屬于功能阻滯態(tài)兼功能不足態(tài)。水熱互結(jié)屬于功能阻滯,熱盛傷陰津之陰虛內(nèi)熱屬于功能不足。同時囑患者改掉外陰灌洗這一習(xí)慣,注重自身內(nèi)在生理環(huán)境的建立,調(diào)整自身功能狀態(tài)達(dá)到常態(tài)。

3 壓力性尿失禁

患者,女,72歲,2018年11月2日就診于廣譽(yù)遠(yuǎn)國醫(yī)館。主訴：大笑、咳嗽、行走時不自主溢尿22年,加重1年。現(xiàn)病史：患者22年來大笑、咳嗽、行走時不自主溢尿,近1年自覺上述癥狀加重,口干不欲飲,不畏寒,易上火,體型肥胖,神倦乏力,小便次數(shù)多、尿量少,舌黯有瘀點,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：壓力性尿失禁。中醫(yī)診斷：遺尿,辨證為腎氣不固。處方：①制附片6 g(先煎),白術(shù)12 g,茯苓10 g,白芍9 g,人參片4 g,生姜2片。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯前服用。②金匱腎氣丸(昆明中藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字Z53021294)：每次25粒,水煎10 min,午飯前服。囑患者鍛煉提肛動作,以訓(xùn)練盆底肌肉。

2018年11月30日二診：患者訴口干好轉(zhuǎn),夜尿次數(shù)增多,每晚3次,舌紅,脈沉細(xì)。處方：①金匱腎氣丸：每次25粒,水煎10 min,早飯前服。②桂枝6 g,茯苓12 g,白術(shù)9 g,豬苓5 g,澤瀉9 g。7劑,水煎服,每2 d服用1劑,午飯前服用。③補(bǔ)中益氣丸(江西瑞金三九藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20055362)：按照說明書服用,晚飯前服用。囑患者交替服用金匱腎氣丸及補(bǔ)中益氣丸。隨訪6個月,患者訴不自主溢尿現(xiàn)象明顯減輕,生活質(zhì)量得到明顯改善。

體會：壓力性尿失禁是指在打噴嚏或咳嗽等致腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏。研究認(rèn)為,該病的發(fā)生可能與膀胱頸及近端尿道下移,尿道黏膜的封閉功能減退,尿道固有括約肌功能下降,盆底肌肉及結(jié)締組織功能下降,支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙。多見于年老體弱、生育過多、肥胖、盆腔臟器脫垂的女性,嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。該病屬中醫(yī)“遺尿”范疇。《素問·咳論》云：“腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳則遺溺?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！蹦I與膀胱互為表里,腎氣虧虛而膀胱氣化失常,不能約束尿道,故腹壓增加時,尿液不受膀胱固攝而溢出。治療該病的關(guān)鍵有3點：一是升提中氣,升清降濁,提壺揭蓋；二是溫腎,改善氣化功能；三是利尿,促其水液趨下。故一診時先以腎氣丸、附子湯興陽溫通,二診患者訴夜尿頻,繼以腎氣丸溫腎改善氣化功能,又加補(bǔ)中益氣丸升中氣、降濁氣,有提壺揭蓋之功。五苓散溫陽化氣,利濕行水,調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝。依據(jù)門九章教授的“功能五態(tài)學(xué)說”,該患者屬于功能衰微態(tài)。臨證中應(yīng)用腎氣湯等方劑興陽溫通。同時又囑患者鍛煉盆底肌肉,做提肛運(yùn)動,以恢復(fù)患者自身固攝尿液之功。