繆玉夢，占惠鳴，石祖妹，盛萍

尿潴留是宮頸癌廣泛全子宮切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)1.8%～32.4%[1]。尿潴留不僅增加患者痛苦，而且降低其生活質(zhì)量。既往研究證明，自我間歇清潔導(dǎo)尿優(yōu)于留置導(dǎo)尿，可有效降低尿路感染發(fā)生率，能夠促進(jìn)宮頸癌術(shù)后膀胱功能快速恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[2-3]。清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)是指在清潔的環(huán)境下，使用專用尿管定時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿，規(guī)律性地排空膀胱的治療方法。研究證實(shí)，清潔間歇導(dǎo)尿用于治療宮頸癌術(shù)后尿潴留效果顯著[4]。而患者實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿一般是在家中進(jìn)行，患者的教育背景、學(xué)習(xí)能力、心理等多方面的差異，決定了清潔間歇導(dǎo)尿?qū)嵤┬Ч膫€(gè)體差異性比較大[5]。在清潔間歇導(dǎo)尿過程中患者會出現(xiàn)各種問題，如果缺少醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)會直接導(dǎo)致清潔間歇導(dǎo)尿的失敗，加重患者病情，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力。因此，患者的居家護(hù)理尤為重要。2015年1月至2019年12月，我科對157例宮頸癌術(shù)后尿潴留患者行居家清潔間歇導(dǎo)尿治療，通過規(guī)范化的延續(xù)護(hù)理對患者居家清潔間歇導(dǎo)尿治療過程中出現(xiàn)的問題給予針對性護(hù)理指導(dǎo)，取得了較為滿意的效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇在我院婦瘤科行全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者157例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為宮頸癌 Ⅰb 1～Ⅱa 2期；②術(shù)后均行留置導(dǎo)尿且尿管于術(shù)后21 d復(fù)查時(shí)拔除；③拔除尿管后B超下測殘余尿>100 mL確診為尿潴留；④患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿道狹窄，導(dǎo)尿管插入困難或不能安全通過，②尿道外括約肌嚴(yán)重痙攣；③并存精神障礙?；颊吣挲g29～66(45.63±9.38)歲。文化程度：文盲22例，小學(xué)41例，初中38例，高中35例，本科21例。B超下殘余尿量100～mL 42例，200～mL 54例，300～mL 33例,400～500 mL 28例。其中48例導(dǎo)尿期間進(jìn)行了日間化療，7例進(jìn)行了日間放化療?；颊咴趯？谱o(hù)士的指導(dǎo)下行清潔間歇導(dǎo)尿。42例(26.8%)導(dǎo)尿后2周內(nèi)、59例(37.5%)導(dǎo)尿后2～周、11例(7.0%)導(dǎo)尿后4～8周(均于治療期間化療及放化療)停止清潔間歇導(dǎo)尿,尿潴留治愈；45例(28.7%)患者因清潔間歇導(dǎo)尿管的費(fèi)用高、治療周期過長、依從性差、無陪護(hù)照顧、放療引起的并發(fā)癥等多種因素而放棄清潔間歇導(dǎo)尿，改為留置尿管。

2 護(hù)理

2.1首次行清潔間歇導(dǎo)尿的護(hù)理 首次行清潔間歇導(dǎo)尿時(shí)，由?？谱o(hù)士進(jìn)行示范操作，對于自理能力、理解能力較好且要求自己操作的患者以及無法自行導(dǎo)尿患者的陪護(hù)進(jìn)行講解及指導(dǎo)，直至理解并學(xué)會。講解及指導(dǎo)內(nèi)容包括清潔間歇導(dǎo)尿的操作方法及注意事項(xiàng)；導(dǎo)尿日記的記錄方法，記錄導(dǎo)尿的次數(shù)及時(shí)間(根據(jù)患者的殘余尿量制定)、導(dǎo)尿量、每次自解尿量、尿液顏色、每次飲水量、每日飲水總量；上傳導(dǎo)尿日記的方法；醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方式。同時(shí)要求患者及陪護(hù)加入居家清潔間歇導(dǎo)尿微信群。

2.2居家清潔間歇導(dǎo)尿微信群的管理 微信平臺是延續(xù)護(hù)理的重要手段[6]。2015年1月我科建立居家清潔間歇導(dǎo)尿微信群，為保證每例清潔間歇導(dǎo)尿患者每日至少隨訪1次，居家清潔間歇導(dǎo)尿微信群由護(hù)士長排班，4名?？谱o(hù)士輪流值班，值班時(shí)間為每日19:00～23:00。隨訪期間，督促每例患者上傳導(dǎo)尿日記，保證患者依從性，特殊患者值班?？谱o(hù)士之間進(jìn)行交接班。隨訪內(nèi)容包括：查看每例患者的導(dǎo)尿日記，導(dǎo)尿次數(shù)、導(dǎo)尿量、飲水量、尿液顏色；有無不適主訴；清潔間歇導(dǎo)尿過程中有無特殊情況的發(fā)生。為方便微信群的管理，對已停止清潔間歇導(dǎo)尿的患者采取退群處理。

2.3多種形式的健康教育 本組部分患者表示容易遺忘?？谱o(hù)士首次指導(dǎo)的內(nèi)容、操作過程中對于陰道及尿道口識別不準(zhǔn)確、操作時(shí)有恐懼心理等原因?qū)е虏僮魇?。同時(shí)，也有患者導(dǎo)尿日記記錄錯(cuò)誤。針對以上問題，?？谱o(hù)士在微信群發(fā)送會陰部解剖圖片，并對提出疑問的患者或陪護(hù)進(jìn)行指導(dǎo)。針對導(dǎo)尿日記記錄錯(cuò)誤患者，專科護(hù)士微信群內(nèi)上傳導(dǎo)尿日記模板、導(dǎo)尿相關(guān)注意事項(xiàng)。如果發(fā)現(xiàn)微信隨訪效果不佳則進(jìn)行電話聯(lián)系，使患者或陪護(hù)能正確進(jìn)行導(dǎo)尿并正確記錄導(dǎo)尿日記。為進(jìn)一步提高患者清潔間歇導(dǎo)尿的成功率，2018年2月我科設(shè)計(jì)了適用于宮頸癌根治術(shù)后患者的清潔間歇導(dǎo)尿手冊。手冊內(nèi)容包括女性會陰部解剖圖、清潔間歇導(dǎo)尿的方法、注意事項(xiàng)、導(dǎo)尿日記模板及記錄方法、導(dǎo)尿日記表格、醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系方式等。?？谱o(hù)士在首次指導(dǎo)患者清潔間歇導(dǎo)尿時(shí)發(fā)放手冊，介紹手冊相關(guān)內(nèi)容指導(dǎo)患者和家屬及時(shí)查閱。2018年3月至2019年12月患者及其陪護(hù)首次自行操作清潔間歇導(dǎo)尿均獲成功，導(dǎo)尿日記記錄錯(cuò)誤的情況明顯減少。間歇清潔導(dǎo)尿手冊的使用提高了患者首次清潔間歇導(dǎo)尿的成功率，降低了導(dǎo)尿日記記錄錯(cuò)誤的發(fā)生率。另外，尿路感染會加重患者尿潴留，延長治療時(shí)間，影響患者治療信心[7]。為預(yù)防尿路感染，?？谱o(hù)士每周2次在微信群發(fā)送相關(guān)健康教育處方，內(nèi)容為清潔間歇導(dǎo)尿時(shí)如何做到清潔操作，如何保持環(huán)境清潔等；在清潔間歇導(dǎo)尿過程中飲水量過少會誘發(fā)尿路感染，飲水過多導(dǎo)致患者膀胱過度膨脹，加重病情。?？谱o(hù)士在微信群通過導(dǎo)尿日記觀察患者飲水量、患者尿液性狀及患者主訴，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。本組患者通過隨訪指導(dǎo)，所有患者能按照飲水計(jì)劃進(jìn)行飲水。本組46例(29.3%)患者因尿液渾濁，?？谱o(hù)士微信群中指導(dǎo)其前往泌尿科門診就診。經(jīng)門診醫(yī)生診斷為尿路感染，遵醫(yī)囑口服抗生素后癥狀緩解，該46例患者通過清潔間歇導(dǎo)尿后膀胱功能恢復(fù)，順利完成治療。

2.4日間放化療患者行清潔間歇導(dǎo)尿延續(xù)護(hù)理 本組48例(30.6%)患者導(dǎo)尿期間進(jìn)行日間化療，7例(4.5%)患者同時(shí)進(jìn)行日間放化療。針對此類患者，?？谱o(hù)士與次日值班護(hù)士需進(jìn)行特殊交接班，交接患者目前的輸液量、治療方式、清潔間歇導(dǎo)尿進(jìn)行的時(shí)間、有無不適主訴。每日指導(dǎo)患者正確記錄輸液量，根據(jù)輸液量適當(dāng)減少飲水量：無靜脈輸液患者每日飲水量為1 500～2 000 mL，放化療和化療患者飲水量為1 000～1 500 mL(可根據(jù)患者輸液量適當(dāng)調(diào)整)，其中包括三餐中的飲水量。每晚查看患者導(dǎo)尿日記中的飲水量及是否均勻分布，及時(shí)給予指導(dǎo)。根據(jù)患者放化療方案推送健康教育處方，降低患者放化療不良反應(yīng)發(fā)生率。本組36例患者最終順利結(jié)束清潔間歇導(dǎo)尿，有19例(12.1%)患者因放、化療引起的胃腸道反應(yīng)、放射性皮炎、經(jīng)濟(jì)壓力等原因，與醫(yī)護(hù)人員溝通、評估后停止清潔間歇導(dǎo)尿。

2.5心理護(hù)理 宮頸癌患者術(shù)后由于疾病本身及治療方式的影響,一直處于心理應(yīng)激狀態(tài),既有其他癌癥患者共有的恐癌心理,又有特定的性功能及內(nèi)分泌方面的疑慮,易產(chǎn)生各種心理問題,以焦慮尤為突出[8]。本研究中出現(xiàn)較嚴(yán)重的緊張、焦慮情緒，拒絕清潔間歇導(dǎo)尿主要集中在年紀(jì)較大、清潔間歇導(dǎo)尿時(shí)間2周以上的患者中，這與劉萍等[9]研究一致。因此，應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育及心理疏導(dǎo)。而同伴教育能促進(jìn)健康行為的建立，緩解焦慮情緒[10]。本研究針對緊張、焦慮的患者，?？谱o(hù)士微信群推送相關(guān)電子健康教育處方，滿足其對清潔間歇導(dǎo)尿護(hù)理知識的需求；電話聯(lián)系患者及家屬，獲取更多的家庭支持及社會支持，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。針對情緒低落的患者開展同伴教育。建立同伴教育微信群，選擇清潔間歇導(dǎo)尿成功案例且溝通能力良好愿意交流自己治療經(jīng)驗(yàn)的患者入群，群內(nèi)交流緩解焦慮的方法、治療經(jīng)驗(yàn)等。本組82例(52.2%)患者表示心情緊張，擔(dān)心治療效果，失去信心。通過微信及電話隨訪后44例患者均能正常進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿，有12例患者通過開展同伴教育恢復(fù)信心；26例(16.6%)患者因經(jīng)濟(jì)壓力、無法獲得家庭支持等原因?qū)е乱缽男圆?，無法堅(jiān)持間歇清潔導(dǎo)尿。

3 小結(jié)

清潔間歇導(dǎo)尿是目前治療宮頸癌術(shù)后尿潴留的有效手段[11]。既往研究指出，宮頸癌根治術(shù)后居家清潔間歇導(dǎo)尿患者出院準(zhǔn)備度處于中等水平[12],臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)出院指導(dǎo),根據(jù)患者情況給予針對性的干預(yù)措施,確保患者出院后的安全。本研究依托規(guī)范化專科護(hù)士值班制的微信平臺聯(lián)合電話隨訪、多種形式的健康教育以及適時(shí)的同伴教育，提高患者導(dǎo)尿日記的正確性、預(yù)防及早期治療尿路感染、減輕患者緊張焦慮情緒，提高清潔間歇導(dǎo)尿依從性，使患者居家護(hù)理過程中清潔間歇導(dǎo)尿順利進(jìn)行。通過完整的、個(gè)性化的居家護(hù)理指導(dǎo)保證患者清潔間歇導(dǎo)尿的質(zhì)量和安全，從而促進(jìn)患者膀胱功能的恢復(fù)，達(dá)到治愈尿潴留的目的。本研究僅選擇一組樣本量，未設(shè)置對照組，其結(jié)果的可考量性降低，且時(shí)間跨度較長，護(hù)理措施亦在不斷改進(jìn)，未來會整合最新的護(hù)理措施，增加評價(jià)指標(biāo)，嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)性研究規(guī)范，隨機(jī)分組，進(jìn)一步探討護(hù)理措施的有效性，為宮頸癌術(shù)后尿潴留患者的管控提供新思路。