王玲燕，馮杏君

母乳喂養(yǎng)被認(rèn)為是嬰兒喂養(yǎng)的首選方式，對(duì)母親和嬰兒均有顯著益處[1]。WHO發(fā)出全球倡議：鼓勵(lì)母親堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月，之后添加輔食繼續(xù)哺乳至2歲以上[2]。研究表明，92%的女性在哺乳過(guò)程中經(jīng)歷過(guò)間歇性或劇烈性的乳頭疼痛[3]，其中哺乳姿勢(shì)不當(dāng)、嬰兒含接乳頭姿勢(shì)不正確是引起乳頭疼痛最常見(jiàn)的原因[4]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，不正確的哺乳體位，會(huì)引起產(chǎn)婦切口疼痛、疲勞，且不能維持嬰兒長(zhǎng)時(shí)間的、正確的含接乳頭及大部分乳暈，嬰兒只吸吮乳頭，導(dǎo)致乳頭破損引起疼痛，使產(chǎn)婦主觀地減少哺乳次數(shù)或放棄哺乳[3-4]；而淤積的乳汁如不能及時(shí)排出，則會(huì)阻塞乳腺管，引起乳房脹痛，導(dǎo)致急性乳腺炎、乳房膿腫，甚至需手術(shù)治療。因此，指導(dǎo)舒適的、個(gè)性化的哺乳姿勢(shì)，使嬰兒正確含接乳頭及大部分乳暈，減少乳頭疼痛是十分重要的。為了解哺乳體位的護(hù)理實(shí)施狀況和研究進(jìn)展，分析臨床護(hù)理方向,本文將哺乳體位臨床護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 常見(jiàn)的哺乳體位

1.1臥位

1.1.1平臥位 即母親平躺于床上，在其哺乳的一側(cè)腋下置一靠墊，嬰兒趴臥在母親身上，嬰兒下頜貼緊乳房，鼻尖對(duì)著乳頭，使嬰兒自主尋找并吸吮乳頭及大部分乳暈。在哺乳過(guò)程中，注意避免將乳頭強(qiáng)力拉出而損傷乳頭，并注意觀察嬰兒吸吮情況。該體位適用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦返回病房后進(jìn)行早接觸、早吸吮時(shí)的哺乳。相關(guān)研究表明，在哺乳過(guò)程中產(chǎn)婦與新生兒進(jìn)行早期皮膚接觸，觸發(fā)新生兒自主尋乳本能，可有效增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)，而且產(chǎn)婦平臥位可有效緩解母乳喂養(yǎng)疲乏，在重力作用下新生兒身體與產(chǎn)婦身體完全緊貼，其能更充分含接乳頭及大部分乳暈，減少乳頭破損[5-6]。但對(duì)于乳房偏小、乳頭扁平及乳頭凹陷的產(chǎn)婦，取仰臥位時(shí)，在重力的作用下，乳頭及乳暈平坦、凹陷不易凸起，不利于嬰兒進(jìn)行有效銜接。

1.1.212點(diǎn)方向式臥位 其操作與平臥位的要點(diǎn)相同，區(qū)別在于嬰兒躺的方向與產(chǎn)婦身體方向相反，嬰兒的腿靠近母親的頭部，其下頜貼緊乳房，鼻尖對(duì)準(zhǔn)乳頭，其頭部自然向上揚(yáng)，以防止乳房堵住嬰兒鼻孔阻礙呼吸。研究表明，嬰兒在吸吮過(guò)程中，對(duì)乳房外上象限刺激少，容易導(dǎo)致乳房乳汁淤積，而采用12點(diǎn)方向式臥位，嬰兒下頜正對(duì)乳房外上象限，且嬰兒的肢體活動(dòng)不會(huì)碰到產(chǎn)婦腹部，從而避免了腹部切口疼痛[7-8]。該體位適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后、乳房外上象限乳脹結(jié)節(jié)產(chǎn)婦的哺乳體位。但在哺乳過(guò)程中，母親視線(xiàn)易被嬰兒身體遮擋，不易觀察嬰兒吸吮情況，為確保嬰兒安全，需要護(hù)士或家屬協(xié)同完成哺乳操作。

1.1.3側(cè)臥位 母親身體放松側(cè)臥，在其頭部、后背用枕頭或靠墊等支撐，使其側(cè)臥角度>75°[9]，哺乳同側(cè)手臂上舉給嬰兒頭部留出活動(dòng)空間。嬰兒取側(cè)臥位，與母親面對(duì)面，后背可用靠墊支撐，下頜貼近乳房，鼻尖與乳頭相對(duì)，與產(chǎn)婦腹部貼腹部。適用于會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰傷口疼痛、夜間哺乳、產(chǎn)婦疲勞或剖宮產(chǎn)術(shù)后[10-13]。有研究表明，側(cè)臥位哺乳時(shí)，可避免母親因抱嬰兒時(shí)引起手臂酸痛及疲勞，同時(shí)嬰兒保持側(cè)臥位，下頜貼近乳房，有利于吸吮；且舒適的體位及有效吸吮可促進(jìn)泌乳素的分泌，引起噴乳反射，有利于乳汁分泌[9，11-13]。在哺乳過(guò)程中，母親不可固定嬰兒頭部，避免嬰兒過(guò)度側(cè)臥位，引起“低頭吃奶”現(xiàn)象，導(dǎo)致嬰兒口鼻堵塞而出現(xiàn)窒息的危險(xiǎn)。

1.2坐位

坐位哺乳是最理想、最舒適的哺乳體位，是最常用的哺乳姿勢(shì)，但不適合會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰傷口疼痛或痔瘡疼痛的母親[12]。常見(jiàn)的坐位體位主要包括搖籃式、交叉式、橄欖球式、半躺式、坐跨式。

1.2.1搖籃式 母親取坐位，后背或腰部可放置靠墊，哺乳同側(cè)腳下墊一腳凳，使嬰兒縱軸與母親縱軸垂直，母親環(huán)抱嬰兒，嬰兒頭部枕在母親一側(cè)手臂的前臂上，母親手托住嬰兒的背部和臀部，使其頭、肩膀和臀部在一條直線(xiàn)上，下頜貼近乳房，鼻尖與乳頭相對(duì)，母親另一側(cè)手以C型托乳房，在嬰兒張大嘴時(shí)促其含接乳頭及大部分乳暈。搖籃式哺乳體位是一種最普遍的哺乳體位，適用于可以坐姿哺乳的絕大部分母親。但在剖宮產(chǎn)術(shù)后初期，由于產(chǎn)婦手術(shù)消耗了大量體力難以很好地控制新生兒頭部，不利于新生兒胸部與產(chǎn)婦身體緊貼在一起，使新生兒口腔與母親乳頭無(wú)法有效銜接；且新生兒身體活動(dòng)時(shí)有可能摩擦到產(chǎn)婦切口，引起剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛，導(dǎo)致產(chǎn)婦放棄母乳喂養(yǎng)[8]。此種體位產(chǎn)婦環(huán)抱新生兒，為使新生兒口腔更好地銜接乳頭及大部分乳暈，產(chǎn)婦需努力彎腰、身體前傾或抬高新生兒，容易引起產(chǎn)婦手臂及腰背部肌肉緊張，造成局部酸脹疼痛[9]。有研究指出，該體位由于哺乳時(shí)新生兒與產(chǎn)婦之間存在一定距離，產(chǎn)婦無(wú)法平視嬰兒的眼睛并與之交流，易導(dǎo)致母子之間親密的交流行為變成簡(jiǎn)單操作流程[14]。由此可見(jiàn)，選擇適合高度和數(shù)量的靠墊，讓母親體位舒適是此體位的護(hù)理要點(diǎn)。該體位適宜短時(shí)間哺乳，或外出時(shí)條件受限時(shí)哺乳。

1.2.2交叉式 母親取坐位，后背或腰部放置靠墊支撐，用哺乳乳房對(duì)側(cè)的手臂抱住嬰兒，手掌張開(kāi)托住嬰兒頭部及枕部，不可控制嬰兒頭部的轉(zhuǎn)動(dòng)，使其有自由活動(dòng)的空間，母親前臂肘部夾住嬰兒的臀部或?qū)⑵潆p腿置于腋下，避免其滑落，哺乳乳房的同側(cè)手以C型托起乳房協(xié)助嬰兒銜接。該體位適用于早產(chǎn)兒、吸吮力弱的嬰兒或乳房較豐滿(mǎn)、手臂短的母親。在交叉式哺乳體位的基礎(chǔ)上配合“舞蹈手勢(shì)”，即母親手指在嬰兒臉頰部輕柔施壓，可使嬰兒口腔內(nèi)空間縮小，嬰兒不需要費(fèi)力地吸吮建立真空，有利于吸吮成功[7]。

1.2.3橄欖球式 又被稱(chēng)為環(huán)抱式，即母親取坐位，后背或腰部置靠墊支撐，母親身體一側(cè)腋下放置合適高度靠墊，將嬰兒置于哺乳同側(cè)腋窩下，母親手掌張開(kāi)，托住嬰兒頭部，嬰兒身體置靠墊上，使其頭、肩膀和臀部呈一條直線(xiàn)，母親另一側(cè)手以C型托起乳房協(xié)助嬰兒銜接。該體位適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后能坐起時(shí)、乳房外上象限乳房結(jié)節(jié)，同時(shí)哺喂雙胞胎及超重或肥胖的母親。此體位哺乳時(shí)，嬰兒肢體活動(dòng)不會(huì)摩擦產(chǎn)婦腹部，避免腹部切口疼痛；在發(fā)生乳汁淤積時(shí)，該體位使嬰兒下頜更容易貼近乳房，有利于嬰兒含接乳頭及大部分乳暈，母親哺乳對(duì)側(cè)手臂可調(diào)整嬰兒吸吮方向，利于疏通被堵塞的乳腺管[15]。對(duì)于體質(zhì)量較重或身長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)的嬰兒，母親手臂無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間保持正確哺乳體位，所以該體位不適用于大月份的嬰兒，同時(shí)對(duì)靠墊的高度及柔軟程度也有一定的要求[7]。

1.2.4坐跨式 母親取坐位，后背或腰部可放置靠墊支撐，嬰兒騎跨在母親的大腿上，母親用任意一只手扶住嬰兒，另一只手托住乳房，協(xié)助嬰兒吸吮。該體位適用于有吞咽、呼吸障礙的嬰兒。該體位使嬰兒頭部伸直或略微過(guò)伸，有助于維持呼吸道通暢，而且嬰兒取坐位哺乳時(shí)，可減少?lài)娙榉瓷溥^(guò)強(qiáng)，引起嬰兒乳汁來(lái)不及下咽而出現(xiàn)嗆奶[16]。

1.2.5半躺式 即生物養(yǎng)育式哺乳體位，是Rosin[17]2019年提出的新哺乳理念。即于母親枕部、肩部、腰部放置舒適的靠墊，使身體向后斜躺(傾斜角度45～60°)，母親雙手輕輕環(huán)抱住嬰兒，使嬰兒與其面對(duì)相貼，趴在母親身上。適用于產(chǎn)后能坐起的產(chǎn)婦。半躺式哺乳能調(diào)動(dòng)新生兒的本能，如尋乳反射、吸吮反射、頭后縮反射、抓握反射等，新生兒為了尋找和接近乳房，除移動(dòng)下頜外，還會(huì)自動(dòng)激發(fā)涉及整個(gè)三叉神經(jīng)區(qū)域的擺動(dòng)性頭部反射，有利于新生兒正確含接，同時(shí)減少新生兒在哺乳過(guò)程中發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。產(chǎn)婦在哺乳過(guò)程中取半臥位，可大大減輕腹肌緊張度，減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛，緩解腰背部肌肉疲勞，提高產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)成功率[8，14]。但該體位對(duì)純母乳喂養(yǎng)率的積極影響局限在產(chǎn)后早期，可能與長(zhǎng)期哺乳過(guò)程中會(huì)遇到諸多哺乳困難，半躺式哺乳體位不能解決所有問(wèn)題有關(guān)[3，14]。

1.3趴位 嬰兒取仰臥位，母親趴在嬰兒上方，上半身采取平板支撐式體位或膝胸臥位，將乳房靠近嬰兒口唇，嬰兒直接含接吸吮。這是解決母親乳漲伴乳房結(jié)節(jié)的一個(gè)急救體位，尤其是發(fā)生在乳房外上象限、內(nèi)上象限的乳房結(jié)節(jié)。平板式哺乳姿勢(shì)可靈活地調(diào)整嬰兒與產(chǎn)婦的角度，使嬰兒下唇正對(duì)乳房結(jié)節(jié)位置，便于結(jié)節(jié)散開(kāi)，乳腺管通暢。由于母親取趴位，為保障嬰兒安全母親需要足夠力量支撐身體，所以此體位很難保持很長(zhǎng)時(shí)間[7,16，18]。

2 特殊情況下的哺乳體位

2.1雙胎母乳喂養(yǎng)體位 隨著人類(lèi)輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和高齡產(chǎn)婦的增加，雙胞胎在過(guò)去30年里增加了3倍[19]。雙胎常見(jiàn)的哺乳體位包括雙球式、雙搖籃式、聯(lián)合式、側(cè)臥位、交替式[20]。趙敏慧等[21]電話(huà)訪談148名雙胎分娩的產(chǎn)婦，87.8%選用交替哺乳，交替哺乳產(chǎn)婦更容易掌握哺乳技術(shù)，提高母乳喂養(yǎng)自我效能，有利于母乳喂養(yǎng)成功。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，嬰兒之間差異小、母親休息不足、母嬰配合較好的情況下，可采取同時(shí)雙側(cè)哺乳，引起雙側(cè)乳房的噴乳反射，提高母乳喂養(yǎng)率，節(jié)省哺乳時(shí)間，讓產(chǎn)婦更好休息[22]。由此可見(jiàn)，對(duì)雙胎的哺乳體位，產(chǎn)婦可以根據(jù)自己的實(shí)際情況合理選擇。

2.2舌系帶過(guò)短嬰兒 舌系帶過(guò)短是一種較為常見(jiàn)的先天性發(fā)育異常，尤其是3個(gè)月以下的嬰兒，37.9%舌系帶過(guò)短嬰兒存在哺乳困難[23]。由于舌尖部活動(dòng)受限，嬰兒在吸吮時(shí)，其舌體組織不能和母親乳房緊密貼合，舌體組織不斷滑動(dòng)，或咬住乳頭，擠壓乳尖，導(dǎo)致乳頭或乳頭基底部變形，從而引發(fā)乳頭疼痛以及低效率的吮吸，影響了嬰兒的正常進(jìn)食。夏家愛(ài)等[24]對(duì)母親乳頭I度凹陷而且舌系帶過(guò)短新生兒實(shí)施半躺式母乳喂養(yǎng)結(jié)合袋鼠式皮膚接觸，可有效安撫新生兒的不安情緒。哺乳時(shí)將新生兒雙唇完全打開(kāi)，下頜緊貼乳房，有助于順利實(shí)施母乳喂養(yǎng)。針對(duì)舌系帶過(guò)短的嬰兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)體位鮮有研究報(bào)道，更多的學(xué)者建議通過(guò)手術(shù)治療舌系帶過(guò)短來(lái)解決母乳喂養(yǎng)困難。

2.3乳頭凹陷 研究資料顯示，在我國(guó)產(chǎn)婦乳頭凹陷發(fā)生率高達(dá)7%[25]。乳頭凹陷的母親因乳頭短，在哺乳時(shí)由于乳頭不能碰到嬰兒硬腭，而無(wú)法引起嬰兒的吸吮反射導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗。國(guó)外學(xué)者研究表明，對(duì)I度乳頭凹陷的產(chǎn)婦，產(chǎn)婦大拇指和示指將乳房對(duì)稱(chēng)捏成三明治形狀，可幫助嬰兒含接乳頭及大部分乳暈，完成母乳喂養(yǎng)[26]。羅小平等[15]分別對(duì)乳頭凹陷產(chǎn)婦選擇橄欖球式、側(cè)臥位、坐位等體位進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，結(jié)果橄欖球式哺乳體位哺乳成功率最高、側(cè)臥位次之、坐位哺乳體位成功率最低。曾麗玲等[27]對(duì)120例Ⅰ度、Ⅱ度乳頭凹陷的母親分別采用坐位橫抱式和半躺式進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)半躺式母乳喂養(yǎng)體位具有舒適、省力、易掌握，能有效降低乳頭疼痛程度，避免嬰兒胸廓受壓，影響其呼吸。由此可見(jiàn)，Ⅰ度、Ⅱ度乳頭凹陷的母親可通過(guò)體位調(diào)節(jié)配合托乳房姿勢(shì)來(lái)完成母乳喂養(yǎng)，對(duì)于Ⅲ度乳頭凹陷產(chǎn)婦可能需要更多的護(hù)理干預(yù)來(lái)完成母乳喂養(yǎng)。

2.4唇腭裂嬰兒 唇腭裂是發(fā)生在口腔頜面部最常見(jiàn)的先天畸形，發(fā)病率約為1.67‰[28]。因患兒口腔不能形成密閉的結(jié)構(gòu)，唇腭裂嬰兒吸吮過(guò)程中無(wú)法產(chǎn)生有效的負(fù)壓空間，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)婦疲勞，乳汁轉(zhuǎn)移不足，最終放棄母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)會(huì)建議，對(duì)于單側(cè)唇裂嬰兒可選擇橄欖球式或交叉式哺乳體位[29]。而橄欖球式較交叉式體位更有利于嬰兒銜接，母親托起乳房的手堵住患兒唇裂處，減小裂口寬度，使其形成密閉空間，嬰兒吸吮時(shí)即可形成負(fù)壓，完成哺乳，同時(shí)可避免乳汁反流入鼻腔及咽鼓管。但是在臨床護(hù)理過(guò)程中，由于護(hù)士告知母乳喂養(yǎng)過(guò)程中存在乳汁鼻腔反流高風(fēng)險(xiǎn)，在患兒唇腭裂手術(shù)前，多數(shù)產(chǎn)婦及家屬更愿意使用奶瓶完成嬰兒喂養(yǎng)，因此需要加強(qiáng)宣教工作。

3 哺乳體位護(hù)理教育實(shí)施情況

受多種因素的影響，每種哺乳體位并不是單獨(dú)存在的，可以交替或者聯(lián)合使用。而哺乳體位指導(dǎo)教育多于產(chǎn)婦分娩后實(shí)施，其內(nèi)容簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)，形式單一，缺乏針對(duì)性[30-32]。研究表明,在母乳喂養(yǎng)健康教育中，護(hù)理人員的知識(shí)和態(tài)度起重要的支持作用，護(hù)理人員隨時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦的哺乳體位，母乳喂養(yǎng)情況，哺乳時(shí)機(jī)、哺乳情境是否適宜，適時(shí)進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)[30，33]。王春華等[31]通過(guò)孕婦學(xué)校授課的形式進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)，其中包括哺乳體位及方法，產(chǎn)前模擬哺乳體位訓(xùn)練，有助于產(chǎn)婦將抽象的知識(shí)應(yīng)用于形象的行動(dòng)中，幫助產(chǎn)婦更好地掌握哺乳體位知識(shí)要點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)；其教育形式還包括健康教育手冊(cè)、微信公眾號(hào)、網(wǎng)絡(luò)視頻。鄭翠霞等[30]對(duì)產(chǎn)婦提供針對(duì)性的健康教育和行為指導(dǎo)，充分考慮個(gè)體情況，減少傳統(tǒng)教育的盲目性，針對(duì)產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)中存在的問(wèn)題第一時(shí)間提供幫助，并對(duì)母乳喂養(yǎng)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)后再次教育指導(dǎo)，有效提高了產(chǎn)婦自我保健與育嬰能力。韓瑛婷等[32]通過(guò)母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)門(mén)診和微信咨詢(xún)對(duì)出院后產(chǎn)婦進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，了解母乳喂養(yǎng)中存在的問(wèn)題，讓伴侶參與其中，增強(qiáng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)行為。其他延續(xù)性護(hù)理形式還包括電話(huà)答疑、上門(mén)隨訪、網(wǎng)絡(luò)課堂等。由此可見(jiàn)，在哺乳體位的指導(dǎo)中，加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)后及出院后的連續(xù)性護(hù)理，注重母乳喂養(yǎng)效果的持續(xù)性，針對(duì)母乳喂養(yǎng)中的相關(guān)難點(diǎn)、困擾提供多元化的教育形式，增加產(chǎn)婦獲取知識(shí)的途徑。同時(shí)護(hù)理人員注重自身培養(yǎng)，學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)知識(shí)，不斷更新相關(guān)內(nèi)容，更好地解決母乳喂養(yǎng)中的困難。

4 小結(jié)

目前，雖然哺乳體位的研究在常見(jiàn)體位和特殊情況下體位方面取得了較多成果，但是母親獲得哺乳體位知識(shí)的途徑比較局限，缺乏針對(duì)哺乳母親需求的健康教育。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)掌握更多相關(guān)知識(shí)和技能，采用多途徑的教育方式，為孕產(chǎn)婦提供持續(xù)性、多元化的護(hù)理、教育，使其熟練地、靈活地、合理地選擇哺乳體位，掌握體位姿勢(shì)要點(diǎn)，有助于順利實(shí)施母乳喂養(yǎng)，提高母嬰舒適度。