陳楊,張銀華，蒲海旭，俞纖

機構(gòu)養(yǎng)老作為順應(yīng)我國人口老齡化背景下老年人養(yǎng)老需求的養(yǎng)老方式，越來越多生活自理能力受限的老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)[1]。國內(nèi)外研究顯示，身體約束在養(yǎng)老機構(gòu)被廣泛使用[2-3]，老年人活動功能障礙、認知狀態(tài)受損、存在跌倒風(fēng)險等是影響?zhàn)B老護理員對老年人實施身體約束的重要因素[4-6]。國外研究表明，身體約束會給老年人生理及心理方面帶來諸多負面影響，此外養(yǎng)老護理員作為對老年人實施身體約束的主要執(zhí)行者，身體約束的使用也會讓其產(chǎn)生悲傷、內(nèi)疚等負性情緒并陷入道德困境，因此倡導(dǎo)降低身體約束使用率[4，7-8]。目前，國內(nèi)關(guān)于此方面研究主要集中在重癥醫(yī)學(xué)科和精神病科，在養(yǎng)老機構(gòu)的研究也僅限于身體約束使用率及護理員對老年人實施身體約束的知信行現(xiàn)狀調(diào)查，而從護理員的視角深入探討其對老年人實施身體約束的體驗研究匱乏。本研究通過現(xiàn)象學(xué)方法了解護理員在使用身體約束過程中真實的內(nèi)心體驗，幫助養(yǎng)老機構(gòu)管理者制定相關(guān)策略以改善護理員的負性情緒，并積極促進身體約束的規(guī)范化使用。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法，于2019年10月對長沙市3家大型養(yǎng)老機構(gòu)(其中公辦2家，民營1家)的20名護理員進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。納入標準：①經(jīng)過民政部門培訓(xùn)取得護理員資格證；②在養(yǎng)老機構(gòu)工作6個月以上；③近1個月內(nèi)對老年人實施過身體約束；④思維清晰，理解溝通能力強；⑤知情同意，自愿參加本研究。訪談樣本量的確定以資料飽和為原則，最終有20名護理員納入本研究。均為女性，年齡41～57(48.05±4.17)歲；學(xué)歷：高中5名，初中15名；職稱：高級4名，中級8名，初級8名；養(yǎng)老機構(gòu)工作年限1～14年；公辦養(yǎng)老機構(gòu)11名，民營養(yǎng)老機構(gòu)9名；參加過身體約束知識培訓(xùn)20名。為保護受訪對象隱私，依次以A1～A20作為每位訪談對象的編碼。

1.2方法

1.2.1資料收集及分析 采用面對面的半結(jié)構(gòu)式個體化深度訪談方法進行資料的收集。訪談提綱的主要內(nèi)容為：在什么情況下您會對老年人實施身體約束；請具體描述您在對老年人實施身體約束過程中內(nèi)心真實的感受和想法；請問您如何處理對老年人實施身體約束后內(nèi)心產(chǎn)生的情緒。訪談前告知受訪護理員本研究目的和方法，簽訂知情同意書。訪談地點選在各個養(yǎng)老機構(gòu)安靜的會議室，避免外界環(huán)境因素干擾。由研究者本人進行訪談，訪談時間為20～30 min。研究者對訪談對象的回答不進行任何主觀的評價及誘導(dǎo)性提問，訪談對象能夠在輕松的環(huán)境中暢談自己的看法和內(nèi)心真實感受。除對談話內(nèi)容錄音外，研究者也將每位受訪對象在訪談過程中出現(xiàn)的語氣、情緒及動作的變化用紙質(zhì)記錄完好。資料整理與分析同步進行，由研究者本人對訪談錄音逐字逐句進行轉(zhuǎn)錄并編碼，同時進行資料分析。資料的分析運用現(xiàn)象學(xué)研究中的Colaizzi七步分析法[9]。

1.2.2質(zhì)量控制 ①訪談提綱形成后，選取3名訪談對象進行預(yù)訪談，評估訪談過程并進一步修改訪談提綱，以確保開放性問題的適宜性。②訪談階段，仔細考慮研究對象的代表性，受訪護理員在訪談前不知具體訪談內(nèi)容，研究者本人在研究過程中始終保持中立態(tài)度。③及時整理訪談資料，并將整理后的資料返回研究對象處進行核對；分析結(jié)果由2名研究者進行反復(fù)討論后達成一致意見。

2 結(jié)果

2.1主題1：身體約束實施對象 20名護理員均參加過身體約束知識培訓(xùn)，但是培訓(xùn)課程簡單，并沒有進行針對性學(xué)習(xí)，且約束的內(nèi)容主要為如何安全使用身體約束工具。對老年人采取的約束措施主要為約束帶、約束手套和約束背心。身體約束的實施對象主要是老年癡呆患者、神志不清或行走不穩(wěn)的老年人，并能有效避免其發(fā)生跌倒、墜床、拔管、皮膚破損、攻擊性行為等危險及感冒。A3：“對于神志不清的老年人就要進行約束，他們老是翻床欄啊，怕他們摔下來……有時候就是看到老年人去扯尿袋和翻床欄的時候才去約束的，有的老年人晚上不睡覺把腳搭在床欄上很容易墜床的，沒蓋被子也是擔心他著涼，老人家就像小孩子，不聽話的時候就只好約束?！?有5名護理員表示僅當老年人因神志不清而出現(xiàn)激越行為時，其被約束部位皮膚才容易出現(xiàn)破損或紅腫等不良事件。A11：“有時候過于躁動的老年人，他自己太用力，就算約束得松一點，手也會腫起來，但更嚴重的傷害還沒有出現(xiàn)過?！?/p>

2.2主題2：情感體驗

2.2.1內(nèi)疚自責(zé) 本研究中有16名護理員表示對老年人進行約束易使他們產(chǎn)生難過、內(nèi)疚和自責(zé)的負性情緒。A3：“肯定心里難過，有點自責(zé)，約束時看見他們反抗啊，內(nèi)心還是不忍(抹眼淚)，不忍心把他綁在這里……畢竟他只是老年人，又沒犯法?！盇6：“還是挺難受內(nèi)疚的，將老年人綁起來，將心比心，好難過的(掩面哭泣)?！盇13：“心里就是難受嘛，我們也不想去約束他，像這些爺爺奶奶和自己的親人也一樣的，天天照顧他們，相處久了都有感情嘛?！?/p>

2.2.2矛盾心理 護理員的矛盾心理主要來源于身體約束對老年人行動自由的限制及生活質(zhì)量的負面影響，因為約束替代方案的缺乏而迫不得已對老年人使用身體約束。這也容易使護理員陷入道德困境，同時內(nèi)心的糾結(jié)和矛盾更加重了其負性情緒的產(chǎn)生。A14：“看到他們被約束起來，真的很心疼，但是想到他的安全，不約束也沒辦法?！盇18：“約束老年人還是心里挺難過的，可不約束他就會發(fā)生很多不好的事?！盇20：“不去約束他，他又受罪，比如老年人把鼻飼管一下子扯出來，他難受，我們也看著難受，但是約束又限制了他的自由，動不了真的很難受的?！?/p>

2.2.3同情 4名護理員對于被身體約束的老年人表示同情。A7：“有時候覺得老年人被綁起來怪可憐的，給他們上了約束帶，覺得還是挺造孽的?！盇17：“還是很同情他們的，有時候看著他們身上癢而自己抓又抓不到，我們也不敢給他松(約束工具)，這個時候還是覺得心里不舒服?！盇18：“其實有時候想想他們也挺可憐的，你說我們正常人的手被約束一兩個小時，那是絕對不舒服的，如果老人每天都這樣被約束著，他們得有多難受?！?/p>

2.2.4對老年人有益 有6名護理員認為對老年人實施身體約束可降低身體并發(fā)癥，與老年人安全相比，約束是利大于弊。A6：“癡呆老人神志不清時會經(jīng)常抓破皮膚，自己將針頭拔了……反正我覺得約束其實是在保護他們的安全?！?A8：“這種約束其實也是保護老人家，老人家(神志)清楚的肯定就不會去約束他，而且這只是把他的手稍微進行約束，讓他不拔胃管這些，我就覺得沒什么嘛，因為老人的手腳啊也沒腫?！盇13：“我們這里的老年人都是失能失智的，走路不穩(wěn)，有時候吃了藥會頭暈，就很容易跌倒，還有的是插了鼻飼管的怕他拔管，我們肯定要保證他們的安全的，而且對他們進行約束后，我的工作壓力也會小些?！?/p>

2.3主題3：應(yīng)對方式

2.3.1補償性行為 在對老年人實施身體約束的過程中，護理員盡量采取措施提升老年人的舒適度，用以彌補身體約束對老年人所造成的傷害，以此緩解自身負性情緒。A1：“有時候就守在老人的身旁啊，將約束帶放松一點，他要到處抓的時候，就握著他的手，跟他聊聊天?！盇7：“有時候就是讓老人舒服一些啊，比如在約束前會跟他溝通、定時給他們松解約束帶，他們舒服點自己心里也會好受些?！?A20：“我有時間就會過去幫他按摩按摩，讓他舒服一點……有的老人喜歡聽音樂，我就放個手機在他床邊給他放點音樂，只要老人高興就好。”

2.3.2內(nèi)心合理化 護理員對其實施身體約束的行為尋求正當理由以獲得合理解釋，從而減輕負性情緒。A6：“我心想老人畢竟神志不清，萬一摔成骨折，造成的后果就是他們自己痛苦啦，自己就會慢慢接受?！?A9：“約束時，我是會跟他溝通，強調(diào)這是為了安全著想，這樣自己心里就沒那么難過了(抹眼淚)?！盇14：“反正約束這是沒辦法的，我也不能改變什么，只能慢慢習(xí)慣啊，慢慢接受這是對他們好，就沒以前那么心疼了。” 部分護理員表示負性情緒會隨著其照護時間和經(jīng)驗的增長有所減退。A4：“后面做了1個月，慢慢就適應(yīng)了，對于約束方法和技巧比較熟練了，自己心里也能承受了……情緒還是平靜一些，不像是覺得在虐待老年人了?！?/p>

2.3.3自我釋放 護理員在處于高強度和壓力的工作環(huán)境之下，當心理精神承受的壓力較大時，自我釋放成了其應(yīng)對負性情緒的一種方法。A18：“自己找機會去放松，可以去陪一些老年人跳跳舞啊，自己也可以跟著跳，把那些不好的情緒釋放掉，反正就是自己找樂子，跟著老年人唱歌或者給他們講故事啊，讓他們開心，自己也能開心。”

2.3.4同事間相互傾訴 護理員表示與同事互相進行溝通和傾述也是幫助自身緩解負性情緒的一種方法，因能互相產(chǎn)生共鳴。A2：“吃飯的時候，幾個人坐在一起，跟幾個同事談?wù)?，聊聊天，這樣自己說出來，心里還是要好一點啦。”A3：“大家會一起聊天，互相傾訴一下。”

2.3.5獲取領(lǐng)導(dǎo)支持 領(lǐng)導(dǎo)者具備豐富的知識及經(jīng)驗，護理員在其開導(dǎo)下獲得的正向支持能夠減少負性情緒的產(chǎn)生。A1：“平常領(lǐng)導(dǎo)還是會開導(dǎo)一下我們，讓我們有時候多來看看老人，有時間多幫他們松約束帶，這樣還是好一些。”A4：“就算習(xí)慣了對老人進行約束，心里還是挺難過，有時候會給班長說怎么辦，然后她就會開導(dǎo)我?！盇9：“我記得剛開始對老人約束的時，心里很難過，護士長安慰我說不要怕，讓我安心做這個事情，說這沒有虐待老人，是為了他的安全……后面我心里就好多了。

3 討論

3.1護理員對老年人實施身體約束存在較多負性體驗 訪談結(jié)果顯示，大部分護理員知曉身體約束的實施對象，但在對老年人實施身體約束的過程中容易產(chǎn)生難過、內(nèi)疚、自責(zé)等負性情緒和同情及矛盾心理，也有部分護理員對身體約束表示支持，認為能使老年人獲益，這與Chuang等[10]研究結(jié)果基本一致。在長期照顧老年人的過程中，護理員能夠通過用心工作而獲得老年人及其家屬的依賴和信任，這促進了其與老年人之間親密關(guān)系的建立以及對其照顧者角色的認同[11]。此外，護理員多為中年女性，基本上承擔家庭照顧的責(zé)任，中國傳統(tǒng)的子女贍養(yǎng)父母養(yǎng)老模式使其更能接受和理解老年人，易于產(chǎn)生感同身受[12]。因此，當身體約束給老年人的生理和心理造成負面影響時，護理員容易產(chǎn)生負性情緒和同情心理。矛盾心理主要歸結(jié)于約束替代方案的缺乏和護理員缺乏理論及經(jīng)驗對老年人實施身體約束的利弊進行權(quán)衡[13-15]。這也可能與國內(nèi)身體約束實踐指南和循證資源證據(jù)的缺乏及護理員相關(guān)知識培訓(xùn)不足有關(guān)。澳大利亞指南指出當潛在利益大于潛在傷害時，才能對老年人使用身體約束[1]，但如何具體去評估身體約束給老年人帶來的利弊影響的問題依然存在。另外部分護理員積極支持對老年人實施身體約束，原因可能為他們?nèi)狈ι眢w約束使用利弊的思考，從而把身體約束工具當作保護老年人安全的必要措施和常規(guī)的護理手段。尤其是護理高齡失能或失智老年人時，由于他們存在較高的跌倒、墜床等風(fēng)險。因此，護理員多將老年人的安全作為進行身體約束決策的重要考慮范疇[16]。此外，身體約束在養(yǎng)老機構(gòu)的廣泛和長期的應(yīng)用，也使得護理員對使用身體約束習(xí)以為常。

3.2護理員主要采取內(nèi)外部策略應(yīng)對負性情緒 內(nèi)部策略主要是護理員進行自我心理調(diào)適，本研究中護理員主要采用的是補償性行為、內(nèi)心合理化及自我釋放。外部策略是指護理員尋求外界的支持，如向同事傾述、獲取領(lǐng)導(dǎo)的支持，一般是在其自我無法調(diào)節(jié)負性情緒時采取的策略。補償性行為主要是護理員通過采取加強與老年人情感溝通及提升老年人舒適度的方式來緩解老年人因身體約束而造成的不適，借以減輕和消除自己內(nèi)心的愧疚和自責(zé)感。當老年人生理上的舒適和愉快的情緒體驗給予了護理員正向的反饋，則其便能獲得欣慰和成就感，從而積極的照護體驗對其負性情緒的緩解起到了良好的作用。內(nèi)心合理化是指人們基于自身不易接受的情緒，在潛意識當中運用無依據(jù)的理由進行辯解，但該機制不能從根本上解決問題[17]。這種心理防御機制可能歸結(jié)于護理員身體約束知識及約束規(guī)范化方案的缺乏，便在潛意識里認為約束行為是有必要且應(yīng)當實施的，從而對老年人實施身體約束行為獲得合理解釋，以此緩解負面情緒。此外，護理員工作也存在經(jīng)驗式的傳授，初來的護理員容易受工作經(jīng)驗豐富的護理員的影響，長此以往也易習(xí)慣于身體約束的使用。部分護理員表示負性情緒會隨著自身工作時間的增長而有所減退，原因可能為出于對保護老年人安全的妥協(xié)，逐漸對身體約束的使用產(chǎn)生認同。同時隨著對養(yǎng)老機構(gòu)工作環(huán)境的適應(yīng),工作經(jīng)驗的豐富使其心理承受能力有所提高，工作控制感增強[15]。自我釋放是護理員通過采取適合自己的方式來使自己內(nèi)心的負性情緒得到宣泄，以此達到平衡心理的目的。護理員采用大聲歌唱、跳舞等方式促進情緒的釋放，這是其進行自我保護的積極心理應(yīng)對策略。當護理員無法采用內(nèi)部策略進行心理調(diào)適時，便會選擇尋求外界幫助。部分護理員采用傾訴的方式獲取同事的支持來緩解負性情緒，因同事的支持作為個體應(yīng)對外界刺激時的重要應(yīng)激緩沖系統(tǒng)[15]，能幫助護理員獲取同事的理解和認同而提升心理防御能力。當護理員處于高強度的工作壓力下及團隊協(xié)作密不可分的環(huán)境中，同事之間容易互為傾述對象，從而利于護理員負面情緒的宣泄。也有部分護理員選擇向領(lǐng)導(dǎo)求助以獲取支持來應(yīng)對負性情緒，因為領(lǐng)導(dǎo)及管理人員知識和經(jīng)驗較為豐富，能為其提供心理輔導(dǎo)以及建設(shè)性的建議，幫助護理員從容應(yīng)對和管理負性情緒。除獲取領(lǐng)導(dǎo)支持的策略外，雖然護理員采取的其他4種內(nèi)外部策略都有利于其負性情緒的緩解，但不利于降低養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用率，且未能從根本上消除其對老年人長期實施身體約束所引起負性情緒的反復(fù)產(chǎn)生。尤其是從道德倫理方面進行考量時，由于缺乏身體約束循證指南制定的標準和規(guī)范及明確的縮減約束方案，護理員部分合理的身體約束行為缺乏支持而使得其難以平復(fù)自責(zé)和愧疚之感。

3.3建議 本研究顯示，護理員負性情緒的產(chǎn)生主要歸因于其身體約束知識、養(yǎng)老機構(gòu)約束替代方案的缺乏及身體約束使用規(guī)范的缺失。鄭函等[18]調(diào)查結(jié)果也顯示，養(yǎng)老機構(gòu)護理人員存在人員結(jié)構(gòu)不合理、技能培訓(xùn)現(xiàn)狀不容樂觀的情況。因此，養(yǎng)老機構(gòu)管理者可從如何識別老年人潛在照護風(fēng)險、評估身體約束的利弊和身體約束使用過程涉及的道德倫理考量等知識點切入，對護理員定期并長期進行身體約束知識和技能培訓(xùn)，制定詳細的身體約束培訓(xùn)課程內(nèi)容，提升其身體約束知識和技能水平。同時也應(yīng)重視約束替代方案的制定，從硬件設(shè)施和護理方法等方面著手，盡量減少不必要的身體約束?？蓮恼兆o方法和環(huán)境改善等方面著手,護理員可通過多與老年人聊天穩(wěn)定其躁動情緒或通過降低床的高度預(yù)防老年人發(fā)生跌倒、墜床的風(fēng)險，以此來減少身體約束的使用[19]。此外，仍有部分護理員未認識到身體約束給老年人造成的生理和心理危害，也未從道德倫理方面考慮而忽視老年人自身權(quán)利及不傷害原則，養(yǎng)老機構(gòu)管理者通過養(yǎng)老機構(gòu)的整體倫理氛圍來規(guī)范護理員的身體約束行為，切實保護老年人利益，提升養(yǎng)老機構(gòu)照護質(zhì)量[20]。養(yǎng)老機構(gòu)的護理員、護士及醫(yī)生應(yīng)共同長期參與老年人身體約束決策，使用身體約束前進行專業(yè)評估，這樣有助于分擔護理員對老年人實施身體約束的壓力和責(zé)任，也有利于減少身體約束的過度使用[21]。針對養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用規(guī)范的缺失，國家相關(guān)職能部門應(yīng)盡快出臺關(guān)于身體約束使用的法律法規(guī)，對養(yǎng)老機構(gòu)身體約束的使用加以規(guī)范。同時借鑒和引用國外身體約束臨床實踐指南，結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)具體的工作環(huán)境將推薦意見進行證據(jù)轉(zhuǎn)化，為養(yǎng)老機構(gòu)提供詳細的身體約束使用標準規(guī)范。養(yǎng)老機構(gòu)管理者還應(yīng)重視護理員隊伍的文化建設(shè)，可通過開展團隊活動和情緒管理培訓(xùn)為護理員提供情感和精神上的支持，為其營造互幫互助的和諧工作氛圍，使其負性情緒能夠得到宣泄，促進護理員團隊的穩(wěn)定和諧。

4 小結(jié)

護理員使用身體約束過程中的情感體驗以負性體驗為主，主要采取內(nèi)外部策略應(yīng)對負性情緒，養(yǎng)老機構(gòu)管理者應(yīng)引起重視。養(yǎng)老機構(gòu)管理者可通過提升護理員身體約束知識與技能水平、積極尋求約束替代方案和創(chuàng)造支持性工作環(huán)境等措施幫助護理員應(yīng)對負性情緒，促進身體約束的規(guī)范化使用，從而提升養(yǎng)老機構(gòu)的照護質(zhì)量。本研究納入的護理員均為女性，且僅調(diào)查3家養(yǎng)老機構(gòu)，未能探究性別對情感體驗的影響，建議今后納入男性護理員及擴大樣本范圍以彌補研究的不足。