李 佳，宋 朝，吳鑫平，郝旭亮△

(1. 山西省中醫(yī)藥研究院，太原 030000； 2. 山西中醫(yī)藥大學(xué)，太原 030000)

《傷寒論》成書于東漢末年，此書不僅繼承了漢以前的醫(yī)學(xué)成就，還進(jìn)行了創(chuàng)造性的發(fā)展，建立了完整的六經(jīng)辨證論治體系，歸納總結(jié)了不同病程階段和證候類型的證治經(jīng)驗。其中，張仲景對于“結(jié)”證進(jìn)行了較為系統(tǒng)的論述,并將“結(jié)”因其病位、病因及病機(jī)不同概括為熱結(jié)、冷結(jié)、邪結(jié)、陽結(jié)、陰結(jié)等證，并對其辨證及方藥進(jìn)行了闡述?，F(xiàn)將張仲景記載之“結(jié)”證，依據(jù)其分型、辨證方藥以及其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的臨床應(yīng)用進(jìn)行分析和探討。

1 熱與水結(jié)

1.1 豬苓湯

豬苓湯是治療陽明病誤治后，傷寒化熱入里，邪熱與體內(nèi)水飲互結(jié)，而見渴欲飲水、大小便不利等癥狀的主方，組方以豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石。豬苓入腎走膀胱經(jīng)，味甘有益腎之功，淡滲利水而不傷陰，乃“性之最利者”；澤瀉咸寒，泄膀胱及腎臟內(nèi)濕熱，可利水通淋而補(bǔ)陰之不足，還可助陰液養(yǎng)中焦脾胃；茯苓甘淡以滲脾胃濕熱；滑石性寒以除表里濕熱、益精氣；阿膠通利水道使?jié)裥白孕”闩懦?，同時發(fā)揮止血的作用，即防滲利之劑傷陰血，全方利水而不傷陰，滋陰而不斂邪，瀉中有補(bǔ)，寓補(bǔ)于泄。

醫(yī)家使用豬苓湯及其加味治療腎癌水熱互結(jié)型尿血[1]、癌性腹水[2]及癌癥后期或經(jīng)放化療后證屬陰虛水熱互結(jié)型腹瀉。劉渡舟指出，豬苓湯證基本病機(jī)為“陰虛水熱互結(jié)”,診治時重視舌象[3]，陰虛則腎氣不生，腎氣不能主水則可見陰虛水停，腎水與心火不能互濟(jì)則生內(nèi)熱，故而形成陰虛水熱互結(jié)之證[4]，治宜分利二便的同時養(yǎng)陰清熱。

藥理學(xué)研究表明，豬苓、茯苓利尿效強(qiáng)，能增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，同時可抗菌、抗腫瘤；澤瀉可降血脂、利尿及保肝，還能減輕抗癌藥物毒副反應(yīng)，此為水熱互結(jié)型病證患者應(yīng)用豬苓湯治療提供了科學(xué)依據(jù)[5]。

1.2 大陷胸湯

大陷胸湯是治療水熱結(jié)胸之主方，為瀉下逐水之峻劑。臨床癥見“心下痛，按之石硬”，甚則擴(kuò)大到“從心下至少腹硬滿而痛不可近”。大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂3味藥組成，方中甘遂性烈以瀉胸腹積水；大黃瀉熱導(dǎo)下，蕩滌實邪；芒硝軟堅破結(jié)，三藥共達(dá)瀉熱逐水破結(jié)之效。《傷寒論》第137條認(rèn)為結(jié)胸證形成過程中，太陽病經(jīng)重發(fā)汗復(fù)加攻下，而五六日不大便，舌上干燥而渴且日晡潮熱者，用大陷胸湯峻瀉其結(jié)。

現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)大陷胸湯之瀉熱、逐水、破結(jié)的功效，治療急性腸梗阻、胰腺炎、膽囊炎、化膿性闌尾炎等急性腸腑疾病[6]。此外，大陷胸湯還有瀉下和利尿的作用，在腹膜炎癥早期即可吸收大量的滲液及毒素[7]，通過逐水利尿作用使?jié)B液及毒素從腸道排出體外，使得炎癥得以消退或局限。

2 熱與血結(jié)

2.1 桃核承氣湯

桃核承氣湯是治療血熱互結(jié)于下焦輕證之主方?！秱畱医狻分兄赋?，桃核承氣湯中“其人如狂”之病機(jī)為膀胱之熱結(jié)入于血室，血熱擾其心神，還指出方中桂枝、桃仁為通經(jīng)破血之品，大黃、芒硝為下瘀而瀉濕之品，甘草為保其中氣之藥，由此可達(dá)到瀉熱祛瘀、通經(jīng)益氣之功。

桃核承氣湯[8]對于婦科疾病的治療有著雙向調(diào)節(jié)功效，由下焦蓄血或下焦有瘀積所致的月經(jīng)病及婦科病均可使用該方治療。羅忠[9]用桃核承氣湯治療經(jīng)前期緊張綜合征及胞脈瘀阻型經(jīng)行腰痛者，亦可用于治療閉經(jīng)病、異位妊娠、崩漏病以及不孕癥[10]。蕭伯章[11]曾用桃核承氣湯加減治療產(chǎn)后足痛、經(jīng)水中止者；還有醫(yī)家用以治療肝膽郁熱、痰熱內(nèi)擾、膀胱蓄血證的產(chǎn)后抑郁[12]。

現(xiàn)代藥理研究表明，桃核承氣湯有促進(jìn)修復(fù)受損組織結(jié)構(gòu)和促進(jìn)代謝的功效，同時可抑制血小板聚集和血栓形成。此外還可減少炎癥介質(zhì)釋放，減輕膿毒血癥的炎癥反應(yīng)[13]，減輕炎癥反應(yīng)對大鼠造成的腸缺血再灌注損傷，其明確作用機(jī)理仍待研究。

2.2 抵當(dāng)湯

抵當(dāng)湯是治療瘀血與邪熱結(jié)于下焦之主方。臨床以發(fā)狂、小便自利、少腹硬滿為主癥。抵當(dāng)湯中盡為攻伐祛瘀[14]之品，方中水蛭與虻蟲同用加強(qiáng)破血消癥之力，桃仁活血化瘀，大黃苦寒蕩滌瘀熱從大便去，四藥合用則諸瘀得下，經(jīng)絡(luò)得通。

抵當(dāng)湯在現(xiàn)代臨床中也有較多的應(yīng)用，常見于腦血管疾病及糖尿病血管神經(jīng)病變的加減治療，主要由于其可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的舒張功能，促進(jìn)損傷周圍的神經(jīng)修復(fù)，改善循環(huán)[15-17]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，大黃[18]對血管結(jié)構(gòu)的保護(hù)作用較明顯，水蛭[19]可以通過降低血小板、減少血栓形成而達(dá)到改善微循環(huán)、降血脂、抗動脈硬化等作用。抵當(dāng)湯加味亦可用來治療中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙[20]，阻止或延緩患者向癡呆發(fā)展[21-23]。除原方外，加半夏燥濕化痰，甘草清熱解毒，陳皮理氣順脾，菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓醒神益智、寧心安神[22]。

3 熱與痰結(jié)

小陷胸湯是治療小結(jié)胸之主方?！秱摗返?38條提出，小結(jié)胸證由于傷寒表邪入里，或表證誤下，邪熱內(nèi)陷與痰互結(jié)而成。主要表現(xiàn)為心下硬滿，按之疼痛。小陷胸湯中黃連泄心下之熱結(jié)，半夏化痰以消痞，栝樓實既能助黃連清熱瀉火，又可助半夏化痰開結(jié)，還可潤便導(dǎo)下。辛開苦降之藥味相合，寬胸散結(jié)之效顯，使得痰熱各自分消，結(jié)滯乃去。

小陷胸湯之應(yīng)用，臨床上只要辨證清楚“痰熱互結(jié)”之病機(jī)即可，不必拘泥于何種疾病。孫勁松[24]等用以治療痰熱壅胃所致的慢性糜爛性胃炎及痰熱蘊(yùn)結(jié)于中焦的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石；任小寧[25]等用以治療肝胃不和、郁熱犯胃所致的反流性食管炎及胃食管反流?。宦櫟怺26]用小陷胸湯化裁治療濕熱痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致的非酒精性脂肪肝；痰熱互結(jié)型2型糖尿病患者也可以用小陷胸湯加減進(jìn)行治療；此外運用小陷胸湯加味治療冠心病之痰熱結(jié)胸證[27]、痰熱互結(jié)型急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛均有良好的療效[28]。而小陷胸湯在一定程度上還可抑制大鼠主動脈斑塊的形成，可考慮用其加減方治療動脈粥樣硬化[29]。

4 冷結(jié)

四逆湯之加減方藥常用于冷結(jié)的治療?！秱摗返?40條有：病者手足厥冷，卻沒有實邪結(jié)于結(jié)胸，按之小腹?jié)M痛，此由冷結(jié)于膀胱關(guān)元之處。臨床?？梢姁汉才?、手足厥冷、小腹?jié)M痛、小便清長等癥狀。此類病癥在文中雖然未提及具體方藥，但臨床根據(jù)具體病情結(jié)合其手足厥冷等特征性表現(xiàn)，可應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯或當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，也可用灸法或針灸并用治療。

5 邪結(jié)

《傷寒論》中，邪結(jié)的治療沒有固定方藥，但可遵循因勢利導(dǎo)之原則。由《傷寒論》第355條論述可知，病人由于痰食之邪阻遏陽氣，而致手足厥冷、氣血不暢，出現(xiàn)脈象乍緊者，因邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者病在胸中，當(dāng)須吐之，故宜用瓜蒂散使其吐之。

瓜蒂散由瓜蒂、赤小豆和香豉3味藥組成，共同宣越胸中邪氣。條文中之邪結(jié)是由于痰食阻滯于胸之病證，以停飲或食積等為病理因素。由于痰食之邪阻滯胸膈，影響脾胃受納運化之功，胃失和降出現(xiàn)飲食入口即吐，或不進(jìn)食時會泛泛欲吐之癥。痰食阻滯胸膈，病位偏上，治療時宜因勢利導(dǎo)，以涌吐之法去其膈上之邪。

6 陽結(jié)

純陽結(jié)是由于陽明腑實、燥熱內(nèi)結(jié)所致，常用方劑為承氣湯類方。臨床若見潮熱、譫語、腹?jié)M甚者有燥屎形成，多用大承氣湯攻下[30]，無論是外感傷寒病還是內(nèi)傷雜病[31]，只要形成了里熱結(jié)實、燥屎內(nèi)結(jié)，即可用承氣湯類方進(jìn)行加減[32]。

陽邪微結(jié)，樞機(jī)不利，邪在半表半里宜用小柴胡湯主治。方中柴芩相合透少陽之邪，息少陽之火；半夏辛溫和胃化飲；人參、甘草安中益氣；姜棗調(diào)和營衛(wèi)，各藥相伍，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，“和”之功著。胡珂將該方的主治病機(jī)界定為調(diào)整少陽樞機(jī)，并將其靈活運用于內(nèi)外婦等其他各科疾病的治療[33]。小柴胡湯可調(diào)暢少陽樞機(jī)，使太陽、陽明之邪從少陽轉(zhuǎn)出，三焦氣機(jī)暢達(dá)，津液輸布，調(diào)和腑氣，以達(dá)到“大便通”之目的；故機(jī)體陰陽失衡、臟腑功能不調(diào)等所致疾病，均可考慮使用小柴胡湯或進(jìn)行加減辨證。

7 陰結(jié)

四逆輩方藥多用于治療陽虛陰結(jié)之證。因脾腎陽虛、陰寒凝結(jié)、溫運無力所致的大便秘結(jié)為陰結(jié)；沒有兼夾證的陰結(jié)為純陰結(jié)，此類方證常用四逆輩。四逆湯中附子入腎經(jīng)，為溫腎回陽之主藥；干姜溫脾散寒，以壯后天之本；炙甘草健脾益氣，以資化源，三藥合用共奏回陽救逆、溫補(bǔ)脾腎之功效。因臨床個體差異大，故治療時可在四逆湯的基礎(chǔ)上適當(dāng)進(jìn)行加減。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，治療循環(huán)系統(tǒng)的疾病時，辨證屬于陽氣大虛、陰寒極盛者，可考慮用四逆輩。

8 結(jié)語

人體感受外邪或者臟腑虧虛、正氣虛弱，導(dǎo)致氣血津液輸布異常，在體內(nèi)聚集日久則或為痰飲，或為水濕，或為瘀血等病理產(chǎn)物，外邪與病理產(chǎn)物相互聚結(jié)，導(dǎo)致結(jié)聚而邪氣難以祛除，久而形成重癥，此即“結(jié)”之危害。如今，“結(jié)”證在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中仍需深入研究。對《傷寒論》所記載“結(jié)”證之方藥進(jìn)行研究，不僅有助于中醫(yī)對此病的辨證施治，對于其方藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“擴(kuò)大化”應(yīng)用也起到至關(guān)重要的作用。因此，了解《傷寒論》“結(jié)”證之辨證方藥有著重要的意義。