李 娜，于 燕，劉芳媛，馮忠華，顧天琪

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040； 2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

血崩相當(dāng)于中醫(yī)的“崩漏?！苯?jīng)血非時而下，或陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者，被稱為“崩漏”，前者稱“崩中”，后者稱“漏下”[1]。本病相當(dāng)于西醫(yī)功能失調(diào)性子宮出血(簡稱功血)，功血常由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失調(diào)引起，臨床多采用激素治療但具有局限性。中醫(yī)具有整體調(diào)整的優(yōu)勢，眾多醫(yī)家認(rèn)為崩漏與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的失調(diào)有關(guān)?！陡登嘀髋啤贩中兔鞔_，其選方用藥在臨床上頗有效益。本篇主要探討傅山治療血崩的學(xué)術(shù)思想及臨床選方用藥，以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 血崩溯源

1.1 歷代醫(yī)家對血崩的認(rèn)識

崩首見于《素問·陰陽別論篇》：“陰虛陽搏謂之崩?！甭┦纵d于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者，故癥不去也?！北缆┦家娪谒宕吨T病源候論》：“崩而內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷，名曰崩中漏下”[2]，指出崩中與漏下可以互見。宋代《萬氏婦人科》提出因虛致崩：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血，加以積熱在里，破血妄行，故令經(jīng)血暴下而成崩中。[3]”元·李杲在《東垣十書·蘭室秘藏》提出腎陰虧虛致崩：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也。[4]”明·張景岳《婦人規(guī)》：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也”[5]，精確地概括了崩漏屬于嚴(yán)重的月經(jīng)病。發(fā)展至此，對崩漏的認(rèn)識有了基本的體系，而且對后世醫(yī)家辨證治療崩漏具有重大的指導(dǎo)意義。

1.2 《傅青主女科》對血崩的認(rèn)識

傅山對血崩的發(fā)病機(jī)制有獨特的見解，將血崩從多方面進(jìn)行論述，分為血崩昏暗、年老血崩、少婦血崩、交感血崩、郁結(jié)血崩、閃跌血崩、血海太熱血崩7種。傅山著重強(qiáng)調(diào)房勞傷腎為主要的病因病機(jī)，《傅青主女科·血崩》中提到少婦血崩、年老血崩、交感出血、血海太熱血崩4種病因病機(jī)均與房事有關(guān)。另外，在郁結(jié)血崩中提出因郁致崩：“婦人有懷抱甚郁……是不識為肝氣之郁結(jié)也”[6]，這一原文的提出不但為后世因肝氣疏泄失司而導(dǎo)致的崩漏提供了重要理論指導(dǎo)，而且首創(chuàng)平肝開郁治療法則。傅山在辨證治療上繼承了前人眾醫(yī)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，并對其疾病進(jìn)行探索，推陳出新。

2 《傅青主女科》血崩的病因病機(jī)

通過對《傅青主女科·血崩》7篇病因病機(jī)的研習(xí)概括如下。血崩昏暗：陰虛火旺；年老血崩：不慎房幃，相火大動；少婦血崩：貪歡交合，元氣衰弱，氣不攝血；交感出血：經(jīng)水適來，精沖血管；郁結(jié)血崩：肝氣郁結(jié)，郁而化熱；閃跌血崩：外傷致瘀，瘀血作祟；血海太熱血崩：血海太熱，交感引發(fā)君相火動，迫血妄行?！陡登嘀髋啤ぱ馈氛撌隽?種不同的病因病機(jī)引起的崩漏，筆者將其病因病機(jī)分為4個方面進(jìn)行粗淺歸總論述。其因房事致崩，如年老血崩、少婦血崩、交感出血、血海太熱血崩。因情志致崩如郁結(jié)血崩，因虛火致崩如血崩昏暗，因外傷致崩如閃跌血崩。

2.1 因房事致崩

《素問·上古天真論篇》：“七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄澳昀涎馈敝刑岬綃D人50歲之后天癸匱乏，腎氣虛衰，經(jīng)血已斷，沖任虛甚，精血不足，又加房勞之故，使腎精過度耗泄，以致腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，熱伏沖任，迫血妄行；“少婦血崩”論述到婦人妊娠三月，精血聚以養(yǎng)胎，因婦人素體虛弱，沖任不固，更有行房事泄精太過，胎無所養(yǎng)，流產(chǎn)出血，以致元氣虛衰；“交感出血”由于經(jīng)期不避房事精沖血管，損傷沖任，氣血兩虛，損失胞宮，使子宮藏泄失常，雖然出血量不多，但長期淋漓不盡則損傷氣血，導(dǎo)致沖任血?？仗撚邪l(fā)生閉經(jīng)的可能；“血海太熱血崩”由于婦人陰虛，沖脈熱甚，又因房事則子宮門戶開放，君相火動，熱伏沖任，損傷經(jīng)絡(luò)，破血妄行，使肝藏泄失常，不能按時調(diào)節(jié)血量，脾失統(tǒng)攝。

2.2 因情志致崩

女子以血為根本，肝屬木而藏血主疏泄，為其提供物質(zhì)基礎(chǔ)。“女子以肝為先天”，肝藏血主疏泄，若情志不舒，肝氣郁結(jié)，精血暗耗，氣郁化火，擾動血海，沖任不寧以致精血妄行?！坝艚Y(jié)血崩”中婦人肝氣郁結(jié)，疏泄失職，以致血行不暢。肝為剛臟，在五行中屬木，性喜舒暢而惡抑郁，故“蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也”[6]。

2.3 因外傷致崩

“閃跌血崩”中婦人因高處墜落，閃挫受傷，以致脈管破損而出血，惡血下行。婦人外傷部位用手觸之疼痛，出血過多，日久瘀血內(nèi)阻，則出現(xiàn)面色萎黃，皮膚甲錯，毛發(fā)不榮。瘀血不去，新血不生，舊血不化而妄走。

2.4 因虛火致崩

“血崩昏暗”中婦人因虛火獨亢，擾于沖任，血海不寧，迫血妄行，以致兩目昏暗，昏暈在地，不醒人事。故傅山云：“人莫不謂火盛動血也。然此火非實火，乃虛火耳。[6]”氣為血之帥，血為氣之母，血崩量大，陰血損耗，氣隨血脫則出現(xiàn)虛脫之狀。

3 《傅青主女科》選方用藥特點

3.1 以補(bǔ)氣血藥物為君藥

傅山用藥少則4味多則14味。治療血崩善用補(bǔ)氣血的藥物為君，其中白術(shù)用藥次數(shù)最頻，當(dāng)歸、熟地次之，在7首方中白術(shù)出現(xiàn)6次，當(dāng)歸、熟地各出現(xiàn)5次。白術(shù)甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，益氣健脾，被前人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥?！薄侗静輩R言》：“血虛而漏下不止，白術(shù)可以統(tǒng)血而收陰，陽虛而汗液不收，白術(shù)可以回陽而斂汗。[7]”當(dāng)歸甘辛溫，歸肝、脾、心，甘溫質(zhì)潤，長于補(bǔ)血，為補(bǔ)血之圣藥?！夺t(yī)學(xué)啟源》：“當(dāng)歸，氣溫味甘，能和血補(bǔ)血，尾破血，身和血。[8]”血崩中酒當(dāng)歸出現(xiàn)4次，傅山善用酒當(dāng)歸，當(dāng)歸經(jīng)酒洗后可使活血補(bǔ)血功效增強(qiáng)，在“閃跌血崩”中巧用當(dāng)歸尾行血祛瘀。熟地甘溫質(zhì)潤，補(bǔ)陰益精以養(yǎng)血，為養(yǎng)血補(bǔ)虛之要藥?！侗静菥V目》：“填骨髓，長肌肉，女子傷中，胞漏下血……補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力，利耳目。[9]”三者均為補(bǔ)氣血藥，體現(xiàn)了傅山治療崩漏重在補(bǔ)氣血的學(xué)術(shù)思想，也滲透著“氣血相互為用”的思想。傅山認(rèn)為離經(jīng)之血不循常道循行而留滯成瘀，瘀阻經(jīng)脈而成“久漏必瘀”，用止血藥時應(yīng)適當(dāng)選用活血止血藥三七根?！陡登嘀髋啤ぱ馈饭?篇由35味藥物組成，補(bǔ)益氣血藥物用量較大且使用率較高。在青海丸中重用熟地、白術(shù)各一斤，表明傅山治療血崩時對補(bǔ)氣血的重視而不是單純止血。止血藥三七根、黑姜、芥穗、桑葉、五味子各出現(xiàn)2次，且用量較少，輔之清熱藥、滋陰藥、活血藥，用藥精準(zhǔn)，主次分明。

3.2 善用健脾疏肝脾補(bǔ)腎之藥物

傅山善用健脾疏肝補(bǔ)腎之藥物調(diào)和五臟，以治病求本。傅山認(rèn)為脾為帶脈之本，肝為沖脈之本，腎為任脈之本，任脈虧虛，沖脈不調(diào)，帶脈失約則會引起崩漏的發(fā)生。其選方補(bǔ)脾多選用白術(shù)、黃芪、人參、茯苓、山藥益氣健脾，使脾氣旺盛而統(tǒng)攝有權(quán)?！督饏T要略篇注·下血》：“五臟六腑之血全賴脾氣統(tǒng)攝?！比羝⑹Ы∵\，氣生無源，血液失去統(tǒng)攝則逸出脈外而出血。在治肝上善用白芍平肝，柴胡疏肝郁，生地、丹皮、當(dāng)歸滋肝體、清肝熱。傅山采用平肝開郁法，使肝氣疏通，郁結(jié)得散而崩漏自止。在治腎時用大量熟地、山茱萸補(bǔ)血養(yǎng)陰、益精填髓，使精血相互化生?！陡登嘀髋啤ぱ阑璋怠吩奶岬剑骸笆廊艘灰娧?，往往用止?jié)?，雖亦能取一時之效，但不用補(bǔ)陰之藥，則虛火易于沖擊，恐隨止隨發(fā)，以致經(jīng)年累月不能痊愈者有之。[6]”由此可見，傅山強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎陰對血崩的重要性。4篇因房事導(dǎo)致的血崩在調(diào)護(hù)上強(qiáng)調(diào)節(jié)房事，清心寡欲，是為了保護(hù)腎精，以防止腎精過度耗泄。

3.3 重視藥物炮制

傅山方藥用量配合精巧，藥物炮制得當(dāng)，增其利而去其害。根據(jù)病人的年齡、病因病機(jī)、癥狀，在血崩7篇方藥中均列出不同的炮制要求。傅山選用酒炒生地治療血崩，《本草發(fā)揮》：“生地黃性寒味苦，涼血補(bǔ)血，補(bǔ)腎水真陰不足，治少陰心熱在內(nèi)。此藥大寒，宜斟酌用之，恐損胃氣。[10]”地黃經(jīng)酒炮炒制后意在減少寒涼的偏性，增強(qiáng)清熱涼血補(bǔ)血之效，又可防其苦寒太過損傷胃氣。熟地黃用九蒸法，是指熟地黃在炮制過程中經(jīng)九蒸九曬[11]?！侗窘?jīng)逢原》：“熟地黃，假火力蒸曬，轉(zhuǎn)苦為甘，為陰中之陽，故能補(bǔ)腎中元氣。[12]”熟地黃經(jīng)蒸制后能增強(qiáng)滋陰補(bǔ)血而養(yǎng)肝益腎之力。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，熟地黃經(jīng)蒸制后多糖和低聚糖可水解轉(zhuǎn)化為單糖，單糖類物質(zhì)在體內(nèi)益于吸收，能更好地發(fā)揮藥效。土炒白術(shù)、白術(shù)與灶心土拌炒后能緩和白術(shù)的辛燥之性，使其增強(qiáng)健脾益氣的功效。在《傅青主女科·血崩昏暗》中病勢較急，用焦白術(shù)能增強(qiáng)健脾收斂之功。酒當(dāng)歸活血通經(jīng)、祛瘀止痛作用增強(qiáng)。現(xiàn)代藥理表明，當(dāng)歸經(jīng)酒制后可使當(dāng)歸多糖含量增加，通過直接或間接途徑激活造血微循環(huán)的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，進(jìn)一步促進(jìn)造血功能[13]。芥穗炒黑后不僅能發(fā)揮引血歸經(jīng)和止血之功，而且能減少發(fā)表之力[14]，這對今后方劑配伍、中藥炮制和制劑研究無不有啟示作用。

4 結(jié)語

傅山在《傅青主女科》中對崩漏的病因病機(jī)及其用藥特點具有獨特的認(rèn)識，緊抓主證，辨證詳明。在用藥上善用補(bǔ)氣血藥物，其中白術(shù)、當(dāng)歸、熟地用藥次數(shù)最頻，善用健脾疏肝補(bǔ)腎之藥物調(diào)和五臟，治病求本，故能奏效。傅山治療血崩的學(xué)術(shù)思想獨到，注重藥物配伍選擇，并告誡此病的養(yǎng)生及預(yù)防之法，為后世治療血崩提供了重要依據(jù)并樹立了典范。雖然傅山《傅青主女科·血崩》7篇不能概括崩漏的所有發(fā)病機(jī)制及其方藥，但足以給后人啟發(fā)，指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)生臨床辨證及用藥治療。