劉艷萍

(沈陽市第十人民醫(yī)院，沈陽 110044)

昏睡性腦炎又稱流行性甲型腦炎。1917年4月康斯坦丁·馮艾克諾默醫(yī)生描述了對(duì)本病的臨床和病理的發(fā)現(xiàn)，并提出一種獨(dú)立的疾病，故又稱為Von Economo腦炎。

Cruchet早在1915年在法國(guó)東部發(fā)現(xiàn)這種疾病，當(dāng)時(shí)誤認(rèn)為亞急性腦脊髓炎。維也納神經(jīng)科醫(yī)師康斯坦丁·馮·?？浦Z莫在1917年詳細(xì)描述報(bào)道了維也納精神病院的一組病例，臨床以長(zhǎng)時(shí)間昏睡、睡眠障礙、眼肌麻痹，精神障礙如緊張癥、激越、強(qiáng)迫行為，以及錐體外系癥狀如舞蹈癥、動(dòng)眼危象、肌張力障礙和帕金森綜合征為特征，首先提出該病是一種獨(dú)立疾病。1917—1928年本病曾在歐洲及美洲大規(guī)模流行，導(dǎo)致約50萬人死亡或致殘。1930年后全球未再流行，西歐及美國(guó)仍有少數(shù)散發(fā)病例，20世紀(jì)80年代Howard 和Lees曾報(bào)道4例散發(fā)患者。我國(guó)解放軍總醫(yī)院曾診治過2例，至今未見其他報(bào)道。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

昏睡性腦炎的病因及發(fā)病機(jī)制迄今不明。由于最近一次的昏睡性腦炎大流行(1916—1927年)適逢流感流行(1918年)，早期學(xué)者如Crookshank等曾提出昏睡性腦炎與流感可能是同一病毒所致。但許多流行病學(xué)家及臨床醫(yī)師認(rèn)為無直接聯(lián)系，因流感可變性很大，無時(shí)間性，且傳染性很強(qiáng)，而昏睡性腦炎并無這些特征。Taubenberger等于1997年從流感患者的腦組織標(biāo)本中未檢測(cè)到流感病毒R N A，并且還證實(shí)流感病毒只能在呼吸系統(tǒng)中復(fù)制。因此，昏睡性腦炎并非是由流感病毒直接感染所致。

此外，也沒有充分的證據(jù)顯示昏睡性腦炎由其他病毒感染所致。Lavaditi和Harvier于1920年在死于昏睡性腦炎的患者腦組織中分離出可傳播病毒，他們?cè)?922年證實(shí)為高度嗜神經(jīng)性單純皰疹病毒。但Eiri和Swash于1984年用免疫組化技術(shù)，在昏睡性腦炎死亡患者的腦切片中卻未發(fā)現(xiàn)單純皰疹病毒抗原。Rail等對(duì)8例昏睡性腦炎患者血清及CSF進(jìn)行某些已知病毒，如流感病毒-A、流感病毒-B、副流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、單純皰疹病毒及帶狀皰疹病毒免疫學(xué)研究，未發(fā)現(xiàn)陽性反應(yīng)。

有學(xué)者提出免疫介導(dǎo)機(jī)制，原因是在患者腦脊液中發(fā)現(xiàn)寡克隆帶，并且激素治療部分病例有效。Dale等于2004年報(bào)道了一組20例昏睡性腦炎患者，這些患者發(fā)病前多患有咽炎，其中65%的患者血清中檢測(cè)到抗鏈球菌溶血素O，95%的患者血清中抗基底核神經(jīng)元抗體陽性，4例患者腦脊液兩種抗體均陽性。由于鏈球菌是咽炎最常見的病原體；公認(rèn)可引起針對(duì)基底核神經(jīng)元的自身免疫抗體，提出鏈球菌感染誘發(fā)抗基底核神經(jīng)元抗體可能是這組昏睡性腦炎病例的發(fā)病機(jī)制。

2 病理

昏睡性腦炎病理變化為非特異性。急性期患者腦組織病變與病毒性腦炎相似。大體腦外觀正常或輕度腫脹，無出血和化膿灶。鏡下可見血管充血，血管周圍可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、神經(jīng)細(xì)胞壞死及神經(jīng)細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，黑質(zhì)、基底核區(qū)、腦干(特別是第Ⅳ腦室周圍)、小腦Purkinje細(xì)胞及動(dòng)眼神經(jīng)核最明顯，部分也累及大腦皮質(zhì)或頸髓。慢性期損害區(qū)呈不同程度膠質(zhì)細(xì)胞增生，血管周圍淋巴細(xì)胞呈套樣聚集，黑質(zhì)、中腦藍(lán)斑核神經(jīng)元外黑色素沉積，有些患者在紋狀體、丘腦及下丘腦區(qū)可見鈣化點(diǎn)。

在腦炎后遺癥期，特別是發(fā)展成Parkinson綜合征的患者，黑質(zhì)區(qū)含色素神經(jīng)元嚴(yán)重脫失，殘余神經(jīng)元內(nèi)常出現(xiàn)球形神經(jīng)纖維纏結(jié)，腦干、下丘腦及海馬角也有類似發(fā)現(xiàn)。這些神經(jīng)纖維纏結(jié)由類似Alzheimer病成對(duì)螺旋狀微絲組成，存在這種細(xì)胞漿內(nèi)纏結(jié)是昏睡性腦炎后Parkinson綜合征特征性病變，未發(fā)現(xiàn)Parkinson病的典型Lewy小體。

3 臨床表現(xiàn)

昏睡性腦炎在春夏季流行，秋冬季明顯減少，傳播途徑尚不明確，可能是通過空氣、飛沫經(jīng)呼吸道傳播，推測(cè)傳染源是患者和帶病毒者。發(fā)病年齡以10～40歲多見，女性多于男性。病死率極高。通常急性或亞急性起病，病前可有非特異性前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，頭痛及周身不適等類似流感表現(xiàn)。通常以發(fā)熱、嗜睡及眼球運(yùn)動(dòng)障礙起病，或以行為異常及睡眠方式改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，也可表現(xiàn)多動(dòng)、舞蹈和肌張力異常，少數(shù)患者起病時(shí)僅有腦膜、神經(jīng)根、脊髓及大腦局灶性定位體征，如偏癱或癲癇發(fā)作等。

患者首先出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)，在工作和進(jìn)餐時(shí)表現(xiàn)昏昏欲睡，有些患者表現(xiàn)行為異常，有時(shí)會(huì)誤認(rèn)為精神障礙，在未出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)和確診前，患者往往看精神科醫(yī)師。此以，患者也會(huì)被誤診為癲癇和癔癥。von Economo收集和觀察了上千例昏睡性腦炎病例，按臨床表現(xiàn)分為三種臨床綜合征。

嗜睡性眼肌麻痹綜合征：發(fā)熱、頭昏、嗜睡、昏睡、神志恍惚、昏迷、抽搐、癲癇。肢體或腦神經(jīng)麻痹，常見有雙側(cè)眼肌麻痹引起的眼球運(yùn)動(dòng)障礙，其他腦神經(jīng)受累時(shí)還可以出現(xiàn)復(fù)視、斜視、眼瞼下垂、瞳孔擴(kuò)大或縮小等。

運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)綜合征：面部肌肉僵硬，表情淡漠，興奮躁動(dòng)，陣攣或舞蹈癥，肌張力障礙，手足徐動(dòng)。

肌張力障礙運(yùn)動(dòng)失調(diào)綜合征：全身肌肉僵硬、乏力、倦怠、軟弱無力、震顫、肌張力障礙、共濟(jì)失調(diào)、行走困難。大多數(shù)患者在急性期因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥而死亡，僅極少數(shù)患者能夠存活下來，但留有嚴(yán)重的帕金森綜合征、吞咽困難、復(fù)視等后遺癥。

4 輔助檢查

4.1 CSF檢查 壓力可輕度增高，約50%患者CSF白細(xì)胞輕、中度增加，病初數(shù)周(5～20)×106/L，很少＞500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，通常2個(gè)月內(nèi)消失。約50%患者CSF蛋白輕度增加，一般＜1 g/L，蛋白增加可持續(xù)到恢復(fù)期。部分患者C S F糖含量升高，由于未同時(shí)監(jiān)測(cè)外周血糖含量，意義尚難確定。有些患者CSF可檢出寡克隆帶。

4.2 腦M R I T2W I可見高信號(hào)病灶，基底核、中腦、丘腦、大腦腳以及顳葉最常受累。有些病例可見廣泛性腦萎縮。部分患者正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)可見基底核糖高代謝，皮質(zhì)低代謝。

4.3 EEG 急性期EEG可見非特異性表現(xiàn)，單或雙側(cè)大腦廣泛δ波或θ波，有些可見局灶性尖波，提示廣泛性腦實(shí)質(zhì)損害視覺誘發(fā)電位可見皮質(zhì)傳人時(shí)間延遲。

5 診斷及鑒別診斷

5.1 診斷 由于缺乏特異性檢查手段，昏睡性腦炎診斷主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)，如嗜睡性眼肌麻痹、運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)及肌張力障礙運(yùn)動(dòng)失調(diào)綜合征等，除外其他的疾病。

5.2 鑒別診斷 須與各種病毒性腦炎鑒別，病毒性腦炎很少出現(xiàn)錐體外系損害、動(dòng)眼危象，腦脊液病毒特異性抗體檢測(cè)以及PCR?？擅鞔_病原體。

應(yīng)除外某些藥物，如左旋多巴或其他多巴胺能藥物、甲氧氯普胺、神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑等引起的動(dòng)眼危象。

與Parkinson病鑒別。昏睡性腦炎后Parkinson綜合征的特征是發(fā)病早，發(fā)生在兒童或青壯年；伴動(dòng)眼危象，雙眼同時(shí)向上、向下或向一側(cè)偏斜，為眼外肌痙攣性收縮，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，可伴做鬼臉、扭轉(zhuǎn)痙攣、斜頸、肌陣攣、面肌和呼吸肌抽搐，以及姿勢(shì)、步態(tài)異常，可伴腦炎的神經(jīng)定位體征如偏癱等。

6 治療

目前尚無證明有效的治療方法?；颊邞?yīng)隔離治療，注意切斷呼吸道傳播途徑。發(fā)病初期主要對(duì)癥處理，精心護(hù)理和身體功能維護(hù)，常需重癥監(jiān)護(hù)治療。隨著病情穩(wěn)定，還可進(jìn)行物理療法、語言障礙糾正療法、營(yíng)養(yǎng)支持療法等改善身體功能。此外，心理療法和情感療法也很重要。

由于免疫機(jī)制可能在昏睡性腦炎發(fā)病中起重要作用，可試用激素治療、免疫球蛋白治療及血漿置換，但缺乏前瞻性臨床試驗(yàn)。對(duì)癥治療可用左旋多巴治療帕金森癥狀，氯硝西泮治療肌陣攣；對(duì)有精神癥狀患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑。臨床試驗(yàn)已顯示丁苯那嗪治療亨廷頓舞蹈病和舞蹈樣動(dòng)作有效。苯丙胺及硫酸苯丙胺對(duì)緩解動(dòng)眼危象和克服過度睡眠狀態(tài)有效。

7 預(yù)后

大約30%的患者完全康復(fù)，30%轉(zhuǎn)為慢性、留有后遺癥，病死率為30%。幸存者可遺留 Parkinson綜合征、其他運(yùn)動(dòng)障礙、精神癥狀及智能損害。

8 預(yù)防

應(yīng)隔離患者，切斷呼吸道傳播途徑。