王鑫宇 王爽

作者單位：110122 沈陽，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，人民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生水平的需求越來越高，促使醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的快速更新。然而，在市場(chǎng)化的推動(dòng)下，高新醫(yī)療技術(shù)的無節(jié)制應(yīng)用，給患者及其家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且，醫(yī)生對(duì)先進(jìn)診療設(shè)備的過度依賴，導(dǎo)致其通過問診、查體對(duì)疾病進(jìn)行初步判斷的能力逐漸降低，對(duì)患者病情的整體性把握也隨之下降，結(jié)果開具出更多的常規(guī)檢查和入院篩查項(xiàng)目，導(dǎo)致新一類的誤導(dǎo)(診)率提高[1]。在居民患病時(shí)，目前能得到的、提供給他的、能夠支付得起的、適宜的醫(yī)療服務(wù)，仍是我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保健工作的重要目標(biāo)[2]。

所謂醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域適宜技術(shù)，是指那些適合于常見病、多發(fā)病診治和廣大群眾預(yù)防疾病、增進(jìn)健康的技術(shù)；是指那些能夠?yàn)閺V大基層、預(yù)防、保健單位的醫(yī)藥衛(wèi)生人員所掌握和應(yīng)用的技術(shù)；是指那些費(fèi)用較為低廉、廣大群眾在經(jīng)濟(jì)上一般能夠承受的技術(shù)[3]；是最能充分滿足基本醫(yī)療需求，具有科學(xué)性、應(yīng)用性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、易行性特點(diǎn)的初級(jí)衛(wèi)生保健技術(shù)[4]；是管理者、醫(yī)療提供者與群眾所期望的有助于取得最優(yōu)化診療效果的技術(shù)選擇[5]。

從1991年開始，國(guó)家衛(wèi)健委(原衛(wèi)生部)實(shí)施“面向農(nóng)村、基層推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)十年百項(xiàng)計(jì)劃”(簡(jiǎn)稱“十年百項(xiàng)計(jì)劃”)，標(biāo)志著一項(xiàng)正式的、有組織的、有計(jì)劃的衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣工作正式展開[6]。到2012年，“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃重大項(xiàng)目“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)及產(chǎn)品研究與應(yīng)用”通過驗(yàn)收，取得了較好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益[7]。一項(xiàng)對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)(檢索時(shí)間到2014年8月)的研究顯示，我國(guó)衛(wèi)生適宜技術(shù)取得了較好的推廣應(yīng)用效果[8]。然而，基于當(dāng)時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力看，基層適宜技術(shù)的推廣或許并不十分理想[9]。

為避免衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣只停留于紙面上，止于形式化，分析影響醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用衛(wèi)生適宜技術(shù)的原因及其實(shí)施的難點(diǎn)，突破醫(yī)務(wù)人員限制或回避使用衛(wèi)生適宜技術(shù)的屏障，使衛(wèi)生適宜技術(shù)真的在衛(wèi)生工作中“活起來、轉(zhuǎn)起來”顯得尤為重要。

1 影響衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用的因素

1.1 醫(yī)務(wù)人員因素 查閱影響衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用的相關(guān)因素文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、職稱及文化程度、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室、從事本?？乒ぷ髂晗薜仁怯绊戓t(yī)務(wù)人員應(yīng)用適宜技術(shù)的因素。男性醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生適宜技術(shù)的應(yīng)用率高于女性[10-11]。在對(duì)年齡方面的研究所得結(jié)論卻有所不同，王重建等[12]研究發(fā)現(xiàn)，年齡越低對(duì)適宜技術(shù)的應(yīng)用越多越積極；而劉衛(wèi)平等[13]的研究結(jié)果卻恰恰相反，因此尚有待進(jìn)一步探究。任建萍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，職稱低和文化程度較高的醫(yī)生有更強(qiáng)的意愿掌握并應(yīng)用新的適宜技術(shù)；從事本?？乒ぷ髂晗掭^長(zhǎng)的醫(yī)務(wù)人員更樂于接受適宜技術(shù)。而且，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)推廣的適宜技術(shù)積極性更高，更愿意掌握一項(xiàng)新的技術(shù)。高三友等[15]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的畢業(yè)院校對(duì)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用影響不大。上述研究結(jié)果提示，擁有這部分特征的醫(yī)務(wù)人員可能對(duì)適宜技術(shù)的接受與應(yīng)用表現(xiàn)出更好的積極性，更適合成為適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的對(duì)象。

1.2 其他因素 醫(yī)務(wù)人員對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的掌握程度、醫(yī)院開展技術(shù)的條件，經(jīng)費(fèi)及相配套的藥品、器械和設(shè)備，以及衛(wèi)生適宜技術(shù)的應(yīng)用效果、領(lǐng)導(dǎo)和管理層的重視程度、技術(shù)的收費(fèi)價(jià)格、群眾的接受程度、醫(yī)生的技術(shù)水平等是影響其應(yīng)用的因素[16-24]。此外，衛(wèi)生適宜技術(shù)的安全性、醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制、醫(yī)療工作者的培訓(xùn)情況及其對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的重視程度均是影響適宜技術(shù)的因素。綜上所述，限制衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用的因素較多，主、客觀因素都有，揭示衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣投入的人力和財(cái)力存在不足，相關(guān)部門對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的認(rèn)知程度、重視程度和宣傳力度不夠。因此，衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣工作應(yīng)綜合考慮多方因素，充分利用衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用的正向刺激條件，在實(shí)施的過程中進(jìn)行調(diào)研和調(diào)整，以保證衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用的順利開展和推廣。

2 衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用的推廣建議

2.1 選擇衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣的主要群體及重點(diǎn)支持方向 在資源條件受限和(或)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療工作者接受適宜技術(shù)意愿普遍偏低的情況下，可適當(dāng)傾向于選取高學(xué)歷、從事本?？乒ぷ髂晗掭^長(zhǎng)的男性醫(yī)務(wù)工作者作為衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的主要群體，以骨干培訓(xùn)的形式集中資源著力培訓(xùn)，并給予支持及補(bǔ)貼。當(dāng)推廣的主要群體在充分應(yīng)用衛(wèi)生適宜技術(shù)取得良好效果后，具有一定的示范效應(yīng)，對(duì)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用的推廣能夠起到推動(dòng)作用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生適宜技術(shù)最易扎根的地方，對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用的積極性較高，應(yīng)適當(dāng)給予政策上的傾斜。適當(dāng)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外科及中醫(yī)科衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣補(bǔ)貼及支持力度，有利于改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外科和中醫(yī)科醫(yī)務(wù)工作者衛(wèi)生適宜技術(shù)使用率低的現(xiàn)狀。

2.2 合理選擇衛(wèi)生適宜技術(shù)，注重衛(wèi)生適宜技術(shù)質(zhì)量 衛(wèi)生適宜技術(shù)的篩選首先應(yīng)遵循需求原則，符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療現(xiàn)狀、滿足需求，參照國(guó)家推薦技術(shù)(國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦的“十年百項(xiàng)”)，在基線調(diào)查及需求調(diào)研基礎(chǔ)上，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況(注意地區(qū)差異)合理選擇衛(wèi)生適宜技術(shù)或拓展技術(shù)。此外，在選擇衛(wèi)生適宜技術(shù)時(shí)，要考慮其效果和安全性，并充分經(jīng)過衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和循證醫(yī)學(xué)考量。

2.3 提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才匱乏、整體素質(zhì)偏低、技術(shù)水平不高，導(dǎo)致其服務(wù)能力有限[25]。這些因素都嚴(yán)重制約了他們對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的接受能力，限制了其對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的掌握能力和應(yīng)用效果[26]。因此，應(yīng)穩(wěn)步提升醫(yī)療衛(wèi)生人員的整體技術(shù)水平，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員，以改善衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣的內(nèi)部環(huán)境，促進(jìn)衛(wèi)生適宜技術(shù)扎根。

2.4 提高衛(wèi)生適宜技術(shù)的認(rèn)知程度 對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的認(rèn)知不足會(huì)嚴(yán)重影響其推廣。領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣的認(rèn)知不足，將直接影響其向廣大居民、衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員的有效宣傳[27]。如果廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣的意義認(rèn)識(shí)不足，其工作積極性、態(tài)度和質(zhì)量就會(huì)受到影響。因此，應(yīng)充分向各單位管理層普及衛(wèi)生適宜技術(shù)的重要性及優(yōu)越性，采取集中培訓(xùn)的手段，必要時(shí)與考核掛鉤，加強(qiáng)管理層對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的重視程度。督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用的激勵(lì)機(jī)制，如可以嘗試把項(xiàng)目推廣任務(wù)與單位和個(gè)人的年度考核掛鉤，對(duì)于推廣好的單位和個(gè)人，給予一定形式的獎(jiǎng)勵(lì)或表彰，以及將衛(wèi)生適宜技術(shù)培訓(xùn)納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分等，以促進(jìn)衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣和開展。

2.5 滿足衛(wèi)生適宜技術(shù)的配套設(shè)備支持 目前，我國(guó)絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源仍集中于大型綜合性醫(yī)院，國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入仍顯不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟件和硬件條件仍較低，特別是配套器械、設(shè)備、藥品等不足。不僅如此，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)狀況不佳或推廣早期部分衛(wèi)生適宜技術(shù)的需求量小，技術(shù)收益薄弱等原因，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫時(shí)不愿購(gòu)進(jìn)配套的器械、設(shè)備和藥品[28]。甚至由于受眾小、效益差，部分已有配套的器械、設(shè)備和藥品，慘遭閑置和廢棄，使得已經(jīng)培訓(xùn)的技術(shù)不能應(yīng)用于臨床。雖然國(guó)家已經(jīng)加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體底子薄，需要補(bǔ)足的缺口較大，短期內(nèi)對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的投入有限，無法及時(shí)更新和添置必要的配套設(shè)備?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至在推行一些只需要簡(jiǎn)單儀器設(shè)備就可運(yùn)作的衛(wèi)生適宜技術(shù)時(shí)都會(huì)有一定的阻力。因此，應(yīng)大力解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方基本配套器械、設(shè)備和藥品的供應(yīng)問題，或提供合理的獲取途徑和必要的資金支持，以便衛(wèi)生適宜技術(shù)盡快應(yīng)用于臨床醫(yī)療服務(wù)并形成良性的效益-投資環(huán)。

2.6 平衡利益關(guān)系 相關(guān)研究顯示，衛(wèi)生服務(wù)的供需雙方都會(huì)影響適宜技術(shù)的推廣[29]。由于國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入不足，其運(yùn)行機(jī)制就不可避免地受到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)與制約。對(duì)于價(jià)格低廉的衛(wèi)生適宜技術(shù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的推廣積極性明顯不足，因?yàn)檫@會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)收入帶來消極影響，客觀上就抑制了應(yīng)用適宜技術(shù)的積極性與主動(dòng)性。而提高適宜技術(shù)的收費(fèi)價(jià)格又會(huì)削弱其經(jīng)濟(jì)性的優(yōu)勢(shì)特征，降低患者認(rèn)可度及滿意度。對(duì)于體現(xiàn)公益性的適宜技術(shù)應(yīng)主要由政府支持，產(chǎn)生更大的社會(huì)效益；對(duì)于雙贏的技術(shù)，可引入市場(chǎng)機(jī)制。適宜技術(shù)應(yīng)由國(guó)家財(cái)政兜底，地方財(cái)政作為補(bǔ)充，積極探索合理的外部經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，特別針對(duì)一些成本低廉的適宜技術(shù)，可給予“多用多得，多省多得”的政策傾斜。另外，適宜技術(shù)的推廣應(yīng)充分利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，將適宜技術(shù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)。應(yīng)該研究并出臺(tái)相應(yīng)鼓勵(lì)適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的補(bǔ)償機(jī)制，保障“好事作好、實(shí)事做實(shí)”，使廣大基層患者能夠就近接受到相關(guān)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，從而緩解“看病貴、看病難”的局面[30]。

2.7 提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的掌握程度 提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的掌握程度，應(yīng)注重衛(wèi)生適宜技術(shù)的培訓(xùn)與實(shí)踐相結(jié)合。應(yīng)合理安排培訓(xùn)的時(shí)間和地點(diǎn)，保障培訓(xùn)的可及性，以及醫(yī)務(wù)工作者有充足的培訓(xùn)時(shí)間。培訓(xùn)可采取線上與線下相結(jié)合的方式，提供短期強(qiáng)化及長(zhǎng)期支持，保證線上培訓(xùn)時(shí)間設(shè)置的合理性與線下培訓(xùn)地點(diǎn)的可及性。同時(shí)，應(yīng)對(duì)適宜技術(shù)培訓(xùn)后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)及不足。完善衛(wèi)生適宜技術(shù)培訓(xùn)效果的考核評(píng)估體系，建立有效的激勵(lì)機(jī)制和遠(yuǎn)期效果追蹤調(diào)查機(jī)制，這有利于保證技術(shù)推廣真正落到實(shí)處，推動(dòng)適宜技術(shù)推廣應(yīng)用工作的持續(xù)開展。

3 結(jié)語

衛(wèi)生適宜技術(shù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期貫穿我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的醫(yī)療戰(zhàn)略。隨著衛(wèi)生適宜技術(shù)的不斷更新和發(fā)展，其推廣工作也要持續(xù)推進(jìn)。目前，雖然衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣工作在實(shí)際運(yùn)行中暴露出很多問題，但在整體上仍穩(wěn)步推進(jìn)。隨著對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)研究的不斷深入，優(yōu)秀衛(wèi)生適宜技術(shù)不斷的更新和推廣，加之在“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的有利政策扶植下，居民整體健康水平將會(huì)得到穩(wěn)步提升。