王亞輝 王靈芝 蔣長青 杜艷輝 袁芳

作者單位：266000 青島，青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科

輸卵管妊娠占異位妊娠比例＞90%，輸卵管妊娠術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長，引起持續(xù)性異位妊娠(PEP)，發(fā)生率約3.9%～11%[1]。PEP主要發(fā)生在腹腔鏡輸卵管保守術(shù)后，而對于輸卵管切除術(shù)后的P E P則很少見，國內(nèi)外報道輸卵管切除術(shù)后PEP的病例都很少，目前發(fā)生率不甚明確，僅部分文獻報道其發(fā)生率＜1%[2-3]。

1 病例資料

患者青年女性，32歲，因“停經(jīng)42 d，下腹痛7 h”于2018年11月20日急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28 d，經(jīng)期3 d，末次月經(jīng)為2018年10月9日。入院7 h前出現(xiàn)持續(xù)下腹隱痛，后轉(zhuǎn)為全腹痛，無惡心、嘔吐，無頭暈、乏力，無陰道流血?；颊咭鸦槲从?，G3P0。既往生化妊娠2次，因左側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡輸卵管開窗術(shù)1次，子宮內(nèi)膜結(jié)核病史。查體：血壓115/64 mmHg，心率80次/min，呼吸22次/min。貧血貌，全腹壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性。婦科超聲：宮腔內(nèi)未見孕囊，盆腔內(nèi)探及11.7 cm×9.0 cm×6.7 cm不均質(zhì)回聲團，盆腹腔內(nèi)積液，深約3.1 cm；考慮宮外孕破裂。血常規(guī)：紅細(xì)胞92 g/L，血人促絨毛膜性腺激素(HCG)4 152.87 mIU/mL。2 h后行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)+妊娠組織清除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中見：大網(wǎng)膜粘連于前腹壁腹膜，右側(cè)輸卵管迂曲，輸卵管傘端見血塊包繞，大小約10 cm×10 cm×6 cm；取出血塊后見傘端有活動性出血，血塊內(nèi)見絨毛組織，左側(cè)輸卵管傘端閉鎖，未見正常傘端組織，余無異常，盆腔陳舊性積血約1 000 mL。術(shù)后病理示右側(cè)輸卵管妊娠。術(shù)后診斷：右側(cè)輸卵管妊娠(流產(chǎn)型)。術(shù)后2 d復(fù)查血HCG 743.97 mIU/mL，術(shù)后3 d恢復(fù)良好出院。建議患者每周返院復(fù)查血H C G直至正常。術(shù)后7 d血HCG 255.87 mIU/mL，術(shù)后14 d未就診。術(shù)后21 d患者因“上腹痛10 h，加重4 h”急診入院。入院10 h前出現(xiàn)上腹隱痛，4 h后轉(zhuǎn)為全腹痛，持續(xù)加重；伴陰道少量褐色分泌物，伴腹脹、憋氣，伴惡心、乏力，伴肛門墜脹感，無腹瀉。查體：血壓105/53 mmHg，心率88次/min，呼吸15次/min。全腹壓痛、反跳痛。上腹、下腹、盆腔C T示大量盆腹腔積血。婦科超聲：盆腔見深約4.1 cm、腹腔見深約6.7 cm積液。血常規(guī)：血紅蛋白90 g/L，血HCG 669.25 mIU/mL。1 h后行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：大網(wǎng)膜與腹壁廣泛粘連，子宮后壁、左側(cè)附件與周圍腸管膜狀粘連，盆腔陳舊性積血約1 000 mL。清除盆腹腔積血及血塊，分離大網(wǎng)膜與腹部粘連后，見降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界近側(cè)腹壁處的腸壁漿膜面有活動性滲血及新鮮血塊附著，出血范圍約1.0 cm×1.0 cm，血塊內(nèi)見少量絨毛樣組織，滲血處局部壓迫止血。術(shù)后病理：血塊內(nèi)僅見極少量絨毛組織。術(shù)后診斷：持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后禁飲食，給予米非司酮，50 mg，2次/d。術(shù)后1 d和3 d血HCG分別為259.08 mIU/mL和54.83 mIU/mL；術(shù)后5 d恢復(fù)可，出院。術(shù)后7 d、14 d、21 d血HCG 分別為21.93 mIU/mL、6.35 mIU/mL、2.56 mIU/mL。

2 討論

P E P的發(fā)生是輸卵管妊娠術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要原因是術(shù)中未徹底清除絨毛組織，殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞在原著床處，或擴散游離至盆腹腔內(nèi)繼續(xù)生長造成破壞。危險因素包括：術(shù)前血H C G水平過高和上升速度過快、輸卵管腫塊過大或過小、輸卵管妊娠流產(chǎn)型、輸卵管周圍粘連嚴(yán)重等。有學(xué)者此前對輸卵管妊娠術(shù)后的PEP的預(yù)測因素進行了探究，如術(shù)前血HCG＞3 000 mIU/mL，術(shù)后3 d血HCG下降＜30%，停經(jīng)天數(shù)＜42 d，妊娠組織直徑＜3 cm，腹腔內(nèi)出血＞500 mL。國內(nèi)有研究指出，輸卵管開窗術(shù)后的P E P患者血H C G水平術(shù)后 4 d下降28.31%，術(shù)后7 d下降40.22%，術(shù)后10 d下降51.46%，術(shù)后21 d下降53.43%[4]。妊娠年齡、腫塊大小和盆腔粘連與P E P顯著相關(guān)，且盆腔粘連和P E P是重復(fù)異位妊娠的獨立預(yù)測因素。本病例既往有輸卵管開窗術(shù)史，停經(jīng)時間為42 d，術(shù)前血HCG＞3 000 mIU/mL，術(shù)中見患側(cè)輸卵管傘端被較大的血塊包繞，且血塊內(nèi)見新鮮絨毛，說明該病例為輸卵管妊娠流產(chǎn)型，且大部分妊娠組織已落入腹腔，而積血及血塊較多，達(dá)約1000 m L，且術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔粘連較重，可能造成視野不清，未能做到充分抽吸和徹底沖洗干凈，這些諸多的因素易使滋養(yǎng)細(xì)胞擴散種植于腹腔，引發(fā)PEP。

輸卵管切除術(shù)后發(fā)生P E P的患者可能有突然發(fā)作的腹痛和急性腹腔積血等癥狀，但很難通過超聲復(fù)查來發(fā)現(xiàn)，術(shù)后連續(xù)的血H C G評估是非常必要的。因此，輸卵管切除術(shù)后應(yīng)每周復(fù)查血H C G直至正常水平。若術(shù)后血H C G不降或升高、術(shù)后1 d血H C G未下降至術(shù)前的50%以下或術(shù)后12 d未下降至術(shù)前的10%以下，均可診斷PEP。如果術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)出血等表現(xiàn)急需手術(shù)，術(shù)后病理示殘存滋養(yǎng)細(xì)胞，則診斷更為明確。本病例在首次入院行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)后，患者術(shù)后14 d未復(fù)查血HCG，直至術(shù)后21 d出現(xiàn)腹痛劇烈，復(fù)查血H C G不降反升，且持續(xù)升高，再次手術(shù)后病理見絨毛組織，診斷明確。

患者確診P E P后，若無癥狀或癥狀輕微、血H C G水平較低且有下降趨勢，可采取期待治療；若血HCG不降反升但血HCG＜2 000 mIU/mL，可采取甲氨蝶呤保守治療；若術(shù)后出現(xiàn)腹痛劇烈、盆腔包塊持續(xù)不變或增大、腹腔內(nèi)出血甚至休克等，需立即手術(shù)。本病例術(shù)后二次入院腹痛劇烈，盆腹腔內(nèi)大量積血，遂急癥行再次手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)殘存絨毛組織處有活動性滲血，明確了病因，避免了更嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用米非司酮，可降低體內(nèi)孕激素水平，預(yù)防腹腔內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞再次殘留。

在腹腔鏡輸卵管切除術(shù)過程中應(yīng)高度警惕絨毛組織的腹腔殘留和擴散，應(yīng)注意：①切除輸卵管操作前，減少腹腔沖洗，盡量抽吸凈積血和血塊；②術(shù)中盡量減少頭低腳高位的程度；③先將標(biāo)本袋置于腹腔內(nèi)，在標(biāo)本袋內(nèi)進行切除操作，與腹腔隔離；④切除操作前，將患側(cè)輸卵管兩側(cè)末端電凝封閉，切除時盡可能縮短輸卵管殘端的長度；⑤術(shù)中清除黃體，降低體內(nèi)孕激素水平，消除殘余滋養(yǎng)細(xì)胞活力；⑥若術(shù)中發(fā)現(xiàn)妊娠組織破裂或殘留風(fēng)險很高，可預(yù)防性使用甲氨蝶呤或米非司酮治療；⑦將切除的輸卵管標(biāo)本置于標(biāo)本袋內(nèi)再取出，以免造成切口種植；⑧手術(shù)結(jié)束后，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔[5]。

本病例為我們提出警醒：術(shù)后務(wù)必重視血H C G的連續(xù)監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)血H C G下降遲緩或波動，要考慮到P E P的可能，及時診治，以免出現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔內(nèi)出血甚至休克等危急癥狀，避免威脅生命安全。