黎春常，張曉毛，陳麗芳，李冬欣，周浩

（廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東廣州，510080）

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然阻塞或破裂導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性腦卒中［1-2］。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）中約占腦卒中的60%以上，其死亡率和致殘率均較高，是導(dǎo)致患者長(zhǎng)期殘疾和死亡的重要原因［3-5］。靜脈溶栓是治療AIS的有效治療方法［6］。缺血性腦卒中診治指南指出［3-4］，AIS患者到達(dá)急診至溶栓給藥時(shí)間（door-to-needle times，DNT）應(yīng)控制于60 min內(nèi)。因此如何在有限的時(shí)間窗內(nèi)給予患者有效治療，是急診科醫(yī)護(hù)人員急需解決的難題。為縮短AIS患者到達(dá)急診至溶栓給藥時(shí)間，提高靜脈溶栓效果，本院急診科實(shí)行分級(jí)分區(qū)聯(lián)合腦卒中綠色通道的管理措施，取得較好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究的方法，選擇2016年6月至2019年3月在本院急診科就診的186例AIS患者為研究對(duì)象。以本院急診科2016年6月起實(shí)施分級(jí)分區(qū)管理、2017年10月起實(shí)行腦卒中綠色通道管理策略為時(shí)間界點(diǎn)，將2016年6月至2017年9月急診科實(shí)行分級(jí)分區(qū)救治的79例AIS患者設(shè)為對(duì)照組，將2017年10月至2019年3月急診科實(shí)行分級(jí)分區(qū)聯(lián)合腦卒中綠色通道救治的107例AIS患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］或《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷［4］；②發(fā)病到本院就診時(shí)間≤4.5 h；③經(jīng)頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）確診；④首選治療方案為藥物靜脈溶栓；⑤無溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)院者；②患者或其家屬要求保守治療或拒絕靜脈溶栓者；③存在腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病或惡性腫瘤者；④凝血功能異常；⑤意識(shí)障礙；⑥既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤等既往史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

1.2.1.1 制訂分級(jí)分區(qū)救治標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》有關(guān)要求，制訂《急診患者分區(qū)分級(jí)診療指南》，實(shí)施分級(jí)分區(qū)救治方法。從空間布局上將急診診治區(qū)域分為三大區(qū)域——紅區(qū)（搶救區(qū)）、黃區(qū)（留觀區(qū)）和綠區(qū)（輸液區(qū)），采用明顯的文字標(biāo)志和顏色標(biāo)志。根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和需占用急診醫(yī)療資源的多少分為1～4級(jí)。其中，1級(jí)患者需立即診治；2級(jí)患者需要在10 min內(nèi)迅速急診處理，兩者均安排進(jìn)入紅區(qū)（急診搶救室）進(jìn)行支持、搶救和診療；3級(jí)患者需在黃區(qū)進(jìn)行診治；4級(jí)患者在綠區(qū)診治。

1.2.1.2 實(shí)施分級(jí)分區(qū)救治患者到院就診后，按照傳統(tǒng)急救護(hù)理模式救治，由急診分診護(hù)士進(jìn)行接診、掛號(hào)后，評(píng)估病情包括測(cè)量生命體征、血氧飽和度，詢問病情、個(gè)人史、既往史和過敏史，采用中文版《美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表》（National Institutes of Health neurological deficit score，NIHSS）［7］進(jìn)行評(píng)分，必要時(shí)進(jìn)行頭顱CT、心電圖、血常規(guī)、血糖、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)等檢查。本組79例患者中病情嚴(yán)重程度和需占有醫(yī)療資源分級(jí)為1級(jí)18例、2級(jí)61例，均安排至紅區(qū)搶救室救治，經(jīng)行頭顱CT和相關(guān)檢查確診為AIS，并確認(rèn)無溶栓禁忌證后，在搶救室進(jìn)行溶栓治療，其后安排住院觀察。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腦卒中綠色通道進(jìn)行救治。

1.2.2.1 綠色通道的籌建①成立AIS救治團(tuán)隊(duì)，包括急診、神經(jīng)、影像、檢驗(yàn)、導(dǎo)管、藥劑、收費(fèi)等多科室聯(lián)合，明確各崗位人員職責(zé)，保證人流、物流的暢通，便捷高效。②建立由急診科護(hù)士為首發(fā)環(huán)節(jié)，神經(jīng)科總住院、神經(jīng)科二線、影像技師、影像醫(yī)師、急診檢驗(yàn)等組成的AIS綠色通道團(tuán)隊(duì)，24 h候命。③建立AIS患者進(jìn)入綠色通道的標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，后者包括AIS患者快速識(shí)別、分級(jí)分區(qū)分診管理、開放肘靜脈通道、NIHSS評(píng)分、快速檢查（頭顱CT、心電圖、血常規(guī)、快速血糖、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)等）、靜脈溶栓治療及注意事項(xiàng)等內(nèi)容。在搶救室設(shè)立靜脈溶栓專用床位，常規(guī)配備溶栓藥物，專用溶栓急救包，并實(shí)現(xiàn)CT室溶栓。④組織AIS救治醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和AIS溶栓醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)和演練，實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化。有關(guān)人員培訓(xùn)后經(jīng)考核合格才能上崗。

1.2.2.2 綠色通道的實(shí)施①患者到達(dá)急診后，分診護(hù)士（由急診科工作≥5年的護(hù)士擔(dān)任）通過AIS快速識(shí)別，篩選出發(fā)病≤5 h、年齡≥18歲的AIS患者，將之安排到紅區(qū)搶救室，啟動(dòng)綠色通道，佩戴急診綠色通道卡，立即通知神經(jīng)科住院總醫(yī)生及AIS救治團(tuán)隊(duì)護(hù)士、醫(yī)師、技師、檢驗(yàn)師就位，急診接診護(hù)士開放肘靜脈通道、留置大號(hào)套管針、測(cè)快速血糖排除低血糖，急診護(hù)士帶上備有溶栓藥物的卒中專用急救包與神經(jīng)科醫(yī)師護(hù)送患者行頭顱CT檢查；告知家屬患者的病情并簽署知情同意書；溶栓前對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分。②藥物準(zhǔn)備：在獲得患者及其家屬口頭知情同意后，追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，患者一經(jīng)診斷為AIS，并排除溶栓禁忌證后，立即開展AIS溶栓。③CT檢查結(jié)束后，由急診科護(hù)士按醫(yī)囑在CT室對(duì)患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，注射溶栓藥物后將患者轉(zhuǎn)回急診搶救室繼續(xù)觀察；對(duì)于生命體征不穩(wěn)定或血壓過高的患者，經(jīng)急診搶救室做相應(yīng)處理后，再進(jìn)行溶栓。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 時(shí)間指標(biāo)發(fā)病時(shí)間（患者獲知健康時(shí)間與到達(dá)急診科的時(shí)間間距），分診護(hù)士接診到醫(yī)生接診時(shí)間、通知溶栓小組時(shí)間、溶栓小組就位時(shí)間、頭顱CT檢查完成時(shí)間、DNT時(shí)間（以患者到達(dá)急診科的時(shí)間為時(shí)間起點(diǎn)，到相應(yīng)溶栓給藥時(shí)間節(jié)點(diǎn)的時(shí)間間距），CT報(bào)告出具時(shí)間（為頭顱CT檢查完成時(shí)間至報(bào)告出具的時(shí)間間距），CT總時(shí)間（頭顱CT檢查完成時(shí)間與報(bào)告出具時(shí)間之和），溶栓時(shí)間（CT報(bào)告出具時(shí)間至靜脈溶栓的時(shí)間間距）。

1.3.2 DNT時(shí)間達(dá)標(biāo)情況以DNT時(shí)間≤60 min為達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)服從正態(tài)分布，采用（±s）描述，兩組組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布以中位數(shù)（M）和第25、75百分位數(shù)（P25、P75）描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率或百分比進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

從表1可見，在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間及NIHSS評(píng)分方面，兩組患者間的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)值的比較

觀察組患者DNT時(shí)間達(dá)標(biāo)有83例，達(dá)標(biāo)率為77.6%；對(duì)照組患者DNT時(shí)間達(dá)標(biāo)有39例，達(dá)標(biāo)率為49.4%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.02，P＜0.01）。兩組患者各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)值的比較見表2。從表2可見，觀察組患者的醫(yī)生接診時(shí)間、通知溶栓小組時(shí)間、溶栓小組就位時(shí)間、CT檢查完成時(shí)間、CT總時(shí)間、DNT時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者CT報(bào)告出具時(shí)間、溶栓時(shí)間分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 一般資料在兩組患者間的比較 [n；±s；M（P25，P75）]

表1 一般資料在兩組患者間的比較 [n；±s；M（P25，P75）]

注：*發(fā)病時(shí)間為患者最后獲知健康時(shí)間與到達(dá)急診科的時(shí)間間距；**為中文版《美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表》（National Institutes of Health neurological deficit score，NIHSS）。

項(xiàng)目性別男女年齡（歲）發(fā)病時(shí)間(h)*NIHSS評(píng)分**對(duì)照組（n=79）49 30 70.0±14.0 2.0（0.8，3.0）11.00（8.0，14.0）觀察組（n=107）66 41 66.0±14.0 1.8（1.0，3.0）11.0（9.0，16.0）統(tǒng)計(jì)量P χ2=0.01 0.96 t=1.65 Z=－0.12 Z=－0.99 0.10 0.90 0.32

表2 各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)值在兩組患者間的比較 [min，M（P25，P75）]

3 討論

3.1 縮短靜脈溶栓時(shí)間可提高AIS的救治效果

AIS是急診科常見的腦血管疾病之一，因可導(dǎo)致患者致死、致殘，嚴(yán)重影響患者及其家屬的心理健康和生活質(zhì)量［8-10］。靜脈溶栓作為AIS治療的重要手段，其操作簡(jiǎn)單，療效確切，且安全性較高，可有效減低患者致死率和致殘率，提高生活質(zhì)量［11-12］。但AIS靜脈溶栓常受到“溶栓治療時(shí)間窗”限制。在有效的時(shí)間窗內(nèi)做出決策性的治療，有利于提高救治成功率，改善患者預(yù)后，因此，科學(xué)、快捷的AIS急診流程是縮短AIS的DNT時(shí)間、有效實(shí)施靜脈溶栓的關(guān)鍵［13-14］。

3.2 綠色通道管理可縮短AIS患者靜脈溶栓時(shí)間

對(duì)急診科患者實(shí)施分級(jí)分區(qū)管理，有利于縮短患者分流與候診時(shí)間、檢查結(jié)果回示時(shí)間、?？漆t(yī)師訪視時(shí)間，提高急重癥患者的搶救成功率［15-17］。本院急診科自2016年6月起實(shí)施分級(jí)分區(qū)管理，對(duì)于急性胰腺炎、急性胸痛和嚴(yán)重創(chuàng)傷等急危重患者的救治取得較滿意的效果［18-20］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施分級(jí)分診的情況下，對(duì)照組DNT時(shí)間為63.0min，接近60.0 min，但DNT達(dá)標(biāo)率不足50.0%。提示，有必要優(yōu)化AIS患者的急診就診流程，縮短DNT時(shí)間，以提高DNT達(dá)標(biāo)率，提高AIS的救治效果。研究結(jié)果顯示［20-21］，對(duì)危重癥患者采取急診綠色通道管理模式，有利于規(guī)范救治患者，有效減低患者死亡率，提高患者的生存率，改善其臨床預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本院急診科在實(shí)施分級(jí)分診的基礎(chǔ)上，對(duì)AIS患者實(shí)施綠色通道管理，針對(duì)靜脈溶栓治療中主要涉及到急診護(hù)士分診接診、神經(jīng)科醫(yī)師到位、CT檢查、溶栓準(zhǔn)備和溶栓地點(diǎn)等節(jié)點(diǎn)的時(shí)間，通過采取優(yōu)化AIS患者的急診護(hù)士識(shí)別與分診、急診護(hù)士呼叫團(tuán)隊(duì)的就位、急診護(hù)士迅速準(zhǔn)確接診、溶栓小組快速到位、影像檢驗(yàn)科的無縫隙完成檢查、實(shí)現(xiàn)在CT室開始溶栓等措施，以縮短DNT各環(huán)節(jié)的時(shí)間。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者的醫(yī)生接診時(shí)間、通知溶栓小組時(shí)間、溶栓小組就位時(shí)間、CT檢查完成時(shí)間、CT總時(shí) 間、DNT時(shí)間均縮短（P＜0.01）；DNT達(dá)標(biāo)率升高（P＜0.01）。結(jié)果提示，急診科實(shí)行分級(jí)分區(qū)聯(lián)合綠色通道管理可有效縮短DNT時(shí)間。AIS的救治需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，只有醫(yī)院各部門之間相互協(xié)調(diào)合作，才能真正發(fā)揮AIS急救綠色通道的積極作用［23-24］。在DNT時(shí)間的各環(huán)節(jié)中，通常要求醫(yī)生接診時(shí)間＜10.0 min，CT檢查完成時(shí)間＜25.0 min，CT總時(shí)間＜45.0 min［25］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施分級(jí)分區(qū)聯(lián)合綠色通道救治AIS后，觀察組AIS患者的醫(yī)生接診時(shí)間為1.0 min，較＜10.0min的時(shí)間窗大大縮短；CT總時(shí)間為44.0 min，接近該指標(biāo)時(shí)間窗的要求，原因主要是由于近年來本院急診科加強(qiáng)了對(duì)急診分診預(yù)檢系統(tǒng)建設(shè)［26］，以及優(yōu)化醫(yī)生接診流程收到實(shí)效有關(guān)。

3.3 未來的打算

CT檢查完成時(shí)間為28 min，未達(dá)到該指標(biāo)時(shí)間窗的要求（＜25.0 min），需進(jìn)一步加強(qiáng)腦卒中中心的建設(shè)，繼續(xù)完善AIS救治綠色通道的工作流程，特別是進(jìn)一步加強(qiáng)急診與影像科的溝通與協(xié)調(diào)，進(jìn)一步縮短CT檢查完成時(shí)間和CT報(bào)告出具時(shí)間，以提高DNT達(dá)標(biāo)率。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者從CT報(bào)告出具時(shí)間到進(jìn)行溶栓的時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因，可能是與在此期間，患者家屬簽署溶栓知情同意書的時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。未來將進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)AIS患者及其家屬關(guān)于溶栓時(shí)間窗的健康教育，加強(qiáng)AIS救治醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，提高其與患者及家屬談話的技巧，縮短簽署知情同意書的時(shí)間，以進(jìn)一步提高DNT達(dá)標(biāo)率，最終達(dá)到提高AIS治療效果的目的。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，急診科實(shí)行分級(jí)分區(qū)聯(lián)合綠色通道管理策略，有利于縮短DNT各環(huán)節(jié)的時(shí)間，提高DNT達(dá)標(biāo)率，從而提高AIS患者治療效果。