陳明敏，葉康麗，徐志杰，任菁菁*

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是一種以持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的常見的可以預防和治療的疾病，與暴露于有毒氣體或有毒顆粒有關，引起呼吸道和/或肺泡異常［1］。但目前我國慢阻肺社區(qū)管理存在慢阻肺的早期篩查率、診斷率低，相關醫(yī)療設備和藥物不齊全，治療不規(guī)范，社區(qū)醫(yī)生診療水平欠佳等問題，社區(qū)慢阻肺管理現(xiàn)狀堪憂。隨著我國分級診療制度的逐步推進和完善，社區(qū)對慢阻肺的管理也在不斷探索和發(fā)展，社區(qū)全科醫(yī)生團隊管理模式、醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人分級診療模式以及互聯(lián)網(wǎng)的應用，助力了慢阻肺的社區(qū)管理逐步優(yōu)化。本文通過對目前慢阻肺社區(qū)管理現(xiàn)狀進行綜述，闡明我國慢阻肺的社區(qū)管理現(xiàn)狀，展望未來我國更優(yōu)質的慢阻肺社區(qū)管理模式，以期降低慢阻肺發(fā)生率，提高慢阻肺患者的生活質量和改善預后。

1 慢阻肺社區(qū)管理現(xiàn)狀

目前全球約有6億慢阻肺患者，至2020年慢阻肺將成為世界疾病經(jīng)濟負擔第五位疾?。?］。2012年6月—2015年5月，有研究者對我國10?。▍^(qū)市）5萬余名城鄉(xiāng)居民進行成人慢阻肺大型流行病學調查，結果顯示，20歲以上成年人中慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上為13.7%，60歲以上已超過27%。全國總患病人數(shù)約為9 990萬［3］。以上數(shù)據(jù)說明我國慢阻肺疾病負擔之重和形勢之嚴峻。一項對北京城區(qū)社區(qū)醫(yī)生的調查顯示，近73%的社區(qū)醫(yī)生認為應將慢阻肺列入社區(qū)慢性病管理，近55%的社區(qū)醫(yī)生認為社區(qū)衛(wèi)生站能夠管理好慢阻肺［4］，然而由于基層醫(yī)療機構設備和藥物不齊全、醫(yī)生醫(yī)療知識儲備不足、人員不夠等原因，我國社區(qū)對慢阻肺的綜合管理現(xiàn)狀不容樂觀。

1.1 我國社區(qū)慢阻肺早期篩查與診斷現(xiàn)狀 研究表明，在慢阻肺早期對患者進行適當干預，可以有效緩解肺功能下降，減輕患者癥狀，改善生活質量［5］，所以盡早診斷和干預對慢阻肺的預后具有重要意義。如患者出現(xiàn)呼吸困難、長期慢性咳嗽或咳痰，同時具有慢阻肺危險因素接觸史，應進行肺功能檢查。肺功能檢查是診斷慢阻肺的“金標準”，吸入支氣管擴張劑后，第1秒用力呼氣末容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。此外，呼氣峰流速（PEF）檢測對慢阻肺的篩查可能是一項易行的方法。有研究顯示，將PEF為80%作為切點，對慢阻肺篩查的靈敏度為76.8%，特異度為83.8%；將PEF為60%作為切點，其篩查慢阻肺的靈敏度為40.6%，特異度為98.0%，說明PEF對慢阻肺的篩查有一定意義［6］。相繼有學者對慢阻肺篩查問卷在慢阻肺早期篩查中的效用進行研究，結果表明，問卷篩查結果與慢阻肺具有一定相關性［7-9］，提示慢阻肺篩查問卷對缺乏肺功能檢測設備的社區(qū)和基層醫(yī)院具有重要意義。

然而，無論是農村還是城市，我國配備肺功能檢查儀器的基層醫(yī)院比例仍較少，無法開展相關檢查項目［10-11］，在上海，有學者對131家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行調查，其中，配備有肺功能檢測設備的社區(qū)衛(wèi)生服務中心不足21%［12］。除此以外，基層醫(yī)療機構醫(yī)生篩查及診斷能力有限也是我國社區(qū)慢阻肺管理不容樂觀的重要原因之一，如豫南某地基層內科醫(yī)師的慢阻肺診療水平調查顯示，醫(yī)生對慢阻肺疾病本質、肺功能檢查、診斷金標準等問題回答正確率僅為31.8%［13］；云南某縣的基層醫(yī)師調查結果也顯示了類似情況，基層醫(yī)生對肺功能檢查的重要性缺乏了解、使用率低，對肺功能檢查常用判讀指標的知曉率低，接受過相關繼續(xù)教育的醫(yī)師僅占10.39%［14］。

“中國成人肺部健康研究”的調查結果顯示，研究對象中知道慢阻肺這一疾病者只有約10%，接受過肺功能檢查者不足10%［3］，可見我國慢阻肺知曉率及肺功能檢查普及率之低。

由以上數(shù)據(jù)可見，我國社區(qū)慢阻肺的早期篩查和診斷現(xiàn)狀不容樂觀。

1.2 人群對慢阻肺疾病認知及社區(qū)健康教育現(xiàn)狀通過多種途徑對患者進行病因、危險因素、預防、治療等方面的教育，可提高患者篩查及診療的依從性，提高自我管理能力，對疾病的防控有非常重要的價值。但是，我國基層醫(yī)療機構對慢阻肺患者的健康教育現(xiàn)狀堪憂。例如，遼寧某鄉(xiāng)村地區(qū)的研究顯示，超過半數(shù)的確診為慢阻肺的患者從未聽說過“慢性阻塞性肺疾病”，一半人認為自己得的不是慢阻肺，僅46.3%的患者做過肺功能檢查，而定期檢查者僅占26.3%，對于慢阻肺的高危因素、臨床癥狀、相關疾病，近一半人表示不清楚，在最初癥狀發(fā)生時，僅39.4%患者就診［15］；福建省有學者對40歲以上居民進行調查研究，受訪者中，慢阻肺疾病名稱知曉率僅6.1%，肺功能檢查知曉率僅2.6%，慢阻肺癥狀和危險因素知曉率4.3%［16］；上海徐家匯區(qū)也曾有學者展開相關調查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民對慢阻肺認知缺乏，僅13%的居民接受過相關健康教育［17］；對北京市城區(qū)社區(qū)醫(yī)生慢阻肺認知及管理現(xiàn)狀的調查研究發(fā)現(xiàn)，不足半數(shù)的社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺患者進行健康教育［18］。可見我國社區(qū)居民及患者對慢阻肺認知之低，社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺疾病健康宣教之欠缺。

1.3 社區(qū)慢阻肺患者藥物干預現(xiàn)狀 慢阻肺的治療目標為緩解癥狀、預防疾病進展、改善運動耐量、改善健康狀態(tài)、預防和治療并發(fā)癥、預防和治療疾病加重以及降低死亡率。目前普遍認為對慢阻肺患者應及早治療、及早干預。

然而，我國基層醫(yī)療機構配備慢阻肺治療藥物欠缺［19］，青島某區(qū)基層醫(yī)療機構的調查表明，2012版國家基本藥物目錄（基層衛(wèi)生醫(yī)療機構配備使用部分）品種為520種，相比于青島市醫(yī)保藥品目錄中的2 433種基本藥物差距懸殊；截至2015年末青島市南區(qū)政府辦7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心采購藥物累計1 244種，其中用于治療呼吸系統(tǒng)疾病的藥物僅93種，僅為7.48%［20］。此外，根據(jù)診療指南，癥狀較重及有頻繁急性加重史的患者除使用支氣管舒張劑外，還應考慮口服激素，或激素聯(lián)合短效β2-受體激動劑（SABA）霧化吸入治療［21］，但基層醫(yī)療機構目前尚未配備這類藥物；在北京，有研究者對865名社區(qū)醫(yī)生進行調查訪問，45%以上的醫(yī)生表示社區(qū)不能管理好慢阻肺患者的重要原因之一是慢阻肺治療藥物不全［4］。可見我國基層醫(yī)療機構慢阻肺治療藥物緊缺，不利于疾病的規(guī)范化治療。

另外，全科醫(yī)生對慢阻肺藥物干預措施的認知不足。一項對上海市郊縣醫(yī)生慢阻肺診治水平的調查結果顯示，96.2%的調查對象不知道我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》相關內容，在規(guī)范化治療方面，65.1%的醫(yī)生無指征濫用抗生素，10.4%的醫(yī)生對喘息患者予吸入β2-受體激動劑，醫(yī)生均未開具吸入抗膽堿能藥物［22］。對山東省菏澤市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院內科醫(yī)生慢阻肺診療情況的調查發(fā)現(xiàn)，對于不同程度的慢阻肺患者，調查對象過多使用祛痰藥物；輕中度慢阻肺患者應用最多的為茶堿（81.2%），其次為祛痰藥物（79.7%），吸入治療比例不超過60.0%；對于重度慢阻肺患者應用最多的為祛痰藥物（82.6%），其次為茶堿（79.7%），再次為吸入糖皮質激素（73.9%）［23］。

1.4 社區(qū)對慢阻肺患者康復治療現(xiàn)狀 有研究顯示，無論處于慢阻肺哪一期的患者均可以從運動訓練中獲益，可以改善其運動耐量，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感［24］。在一次康復計劃完成后維持肺康復可以持續(xù)獲益［25］?？梢?，康復治療對慢阻肺患者的預后有明確效果，但我國目前慢阻肺康復治療的開展情況如何呢？有學者對此進行小范圍調查研究，結果顯示，各級醫(yī)生、治療師和護士對肺康復治療的知識程度和技能操作水平尚有欠缺，有待提高。

1.5 全科醫(yī)生對慢阻肺的防治水平 我國全科醫(yī)生的慢阻肺管理水平存在顯著局限性。一項基層醫(yī)生對慢阻肺疾病相關知識認知情況的調查顯示:分別有67.7%、67.5%的醫(yī)生基本掌握慢阻肺的定義及危險因素、非藥物治療；43.0%的醫(yī)生掌握慢阻肺的臨床表現(xiàn)；不足20.0%的基層醫(yī)生掌握慢阻肺的藥物治療［26］；上海有研究者對936名社區(qū)醫(yī)生進行調查，其中“肺功能檢查包括哪些項目”回答正確者458名（50.3%）；“肺功能檢查有助于診斷何種疾??？”和“哪些疾病需要隨訪肺功能？”回答正確者分別為71名（7.8%）和84名（9.2%）；“哪些情況不可以做肺功能?”僅有4名（0.4%）回答正確；診斷慢阻肺的肺功能標準僅有218名（24.0%）回答正確［12］；北京對131家社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的調查亦顯示了類似結果，可見我國社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺的防治水平急需提高［4］。

綜上所述，社區(qū)慢阻肺管理還存在著早期篩查和診斷率低、患者對疾病認知不足、健康教育不到位、藥物干預欠規(guī)范、康復治療欠缺、全科醫(yī)師防治水平存在明顯局限性等問題，社區(qū)對慢阻肺患者的綜合管理任重而道遠。

2 慢阻肺管理模式展望

我國綜合醫(yī)院中各?？漆t(yī)生工作負荷繁重，面對患者的診療時間有限，缺乏連續(xù)的隨訪和管理，干預情況不理想。因此，以社區(qū)為中心，根據(jù)慢阻肺患者病情特點探索疾病管理模式就顯得十分重要。

2.1 全科醫(yī)生團隊管理模式 全科醫(yī)生團隊主要由全科醫(yī)生、護士和藥師組成，對慢阻肺患者進行綜合管理，包括早期建檔、早期篩查和診斷、健康教育、規(guī)范藥物治療、加強康復治療等方面。全科醫(yī)生團隊扎根于社區(qū)基層，因而具有地理位置相近、生活方式相似、與患者聯(lián)系緊密等優(yōu)勢，能夠與患者建立長期友好信任的醫(yī)療環(huán)境，有利于進行長期隨訪管理，可以為慢阻肺患者提供全人照顧，即在對患者進行綜合評估的基礎上，全面考慮和關注患者的軀體疾病、心理健康狀態(tài)、社會支持等各方面問題，提供以人為中心的全人照顧。由于很多重度慢阻肺終末期患者的病情已不可逆轉，繼續(xù)過度醫(yī)療造成極大資源浪費，且患者獲益不大，此種情況下基層醫(yī)療機構提供的全人照顧具有重要意義［27］。2016年有學者對100例慢阻肺患者進行研究，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生團隊管理模式干預2年后的50例患者慢阻肺知識知曉率、治療依從率、戒煙率、慢性阻塞性肺疾病急性期（AECOPD）例數(shù)、FEV1/FVC、6 min步行試驗（6MWT）和慢性阻塞性肺病評估測試（CAT）評分為84%、94%、94%、7例、（52.51±4.12）%、（260.34±56.15） m、（18.18±5.74）分，而對照組的50例患者分別為 40%、74%、32%、18例、（50.49±3.84）%、（200.21±54.42） m、（24.26±4.04）分，兩組相比有顯著差異（P＜0.05）［28］；貴州有學者回顧性分析了全科醫(yī)生團隊對慢阻肺疾病的管理效果，結果也顯示了社區(qū)全科醫(yī)生團隊管理對的慢阻肺綜合防控具有成效［29］。

2.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的分級管理模式 研究表明，系統(tǒng)的管理，包括早期建檔、早期篩查和診斷、健康教育、規(guī)范管理及康復等，可以改善患者生理功能、社會功能、情感職能、精神健康和軀體疼痛［30］。隨著國家政策的變化，醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的分級管理越來越明確。通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人分級管理模式，三級醫(yī)院的?？漆t(yī)生可以為社區(qū)醫(yī)務人員提供相應的繼續(xù)教育機會，進行更專業(yè)化的指導培訓，從而提高社區(qū)對慢阻肺的管理能力，更好地為社區(qū)慢阻肺患者提供醫(yī)療服務。此外，分級管理模式促進了醫(yī)院-社區(qū)雙向轉診的開展：慢阻肺患者可先在社區(qū)醫(yī)療機構進行初診，接受全科醫(yī)療團隊提供的綜合醫(yī)療管理，當患者符合轉診指征時，全科醫(yī)生開具轉診單，將患者轉診至相應綜合醫(yī)院進一步診治；當患者診斷明確或者病情穩(wěn)定需要后期康復治療時，綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生再將患者轉入對應社區(qū)進行康復與穩(wěn)定期治療，日常管理等健康服務［27］。2018年，山東有學者對醫(yī)院-社區(qū)-個人分級管理模式的管理效果進行研究，結果發(fā)現(xiàn)，基于醫(yī)院- 社區(qū)- 家庭- 個人管理模式的慢阻肺患者對健康教育內容理解和掌握程度均有提高，疾病知識、用藥知識、生活知識、疾病防治知識均掌握得更好，特別在用藥知識、生活知識方面提高明顯［31］，四川有學者也展開了此管理模式對慢阻肺管理效果的調查，亦顯示了類似結果［32］。

2.3 基于網(wǎng)絡平臺的新型慢阻肺患者自我管理模式社區(qū)慢阻肺患者自我管理網(wǎng)絡干預模式，是一種將多學科多層次醫(yī)療機構服務團隊、患者家庭、患者個人及病友等緊密結合的新型管理模式，涉及檔案管理、社區(qū)隨訪、健康教育、患者自我管理指導以及患者對醫(yī)務人員的反饋等方面。2018年，南昌大學有學者對基于網(wǎng)絡的社區(qū)慢阻肺患者自我管理平臺模塊內容的構建進行了探索，為今后構建基于網(wǎng)絡的社區(qū)慢阻肺患者自我管理干預模式提供參考［33］。2019年南京市第一醫(yī)院有學者進行慢阻肺社區(qū)防治網(wǎng)絡體系建立的臨床應用研究，結果顯示在此體系干預下患者人群的慢阻肺知曉率、隨訪率、戒煙率等指標較對照組均明顯增高，實驗組患者6MWT結果、規(guī)范化治療率較實驗前明顯增加（P＜0.05），且顯著高于對照組（P＜0.05）；AECOPD人數(shù)與對照組相比，明顯減少（P＜0.05）；實驗組CAT評分較實驗前明顯降低（P＜0.05），且顯著低于對照組（P＜0.05），實驗組FEV1和FEV1占預計值百分比與實驗前比較，均明顯增加（P＜0.05）［33］。說明基于網(wǎng)絡平臺的新型慢阻肺患者自我管理模式，對促進社區(qū)慢阻肺患者管理規(guī)范化、實現(xiàn)醫(yī)療資源配置合理化、緩解醫(yī)患關系緊張具有重要意義［34-35］。

總之，目前我國社區(qū)對慢阻肺綜合管理模式的探索尚處于初級階段，盡管不同的管理模式對慢阻肺患者的治療均有明確效果，但由于多為小樣本、短期干預研究，缺少大樣本隨機對照研究結果以及大規(guī)模推廣應用的證據(jù)支持。故建議建全評價指標體系，建立可以多方位實施的、便于全面動態(tài)管理的、且令患者滿意的模式來管理慢阻肺。

本文檢索策略：

本文以“慢性阻塞性肺疾病”“社區(qū)管理模式”“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構”“COPD”“general practice”“primary healthcare”等為檢索詞，分別檢搜了中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2019年6月。

作者貢獻：陳明敏負責文獻檢索，并進行文章撰寫；葉康麗、徐志杰、任菁菁進行具體指導，并提出修改建議；任菁菁負責文章質量控制。

本文無利益沖突。