楊 濤，沈 劼

(南京中醫(yī)藥大學，南京 210023)

“痙證”是指項背強急、四肢抽搐甚則角弓反張為主要特征的急性病證[1]369?！柏首C”是以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[1]333。在溫病發(fā)展過程中常出現(xiàn)肢體抽搐與神志不清并見，故將其并稱為“痙厥”。清代醫(yī)家葉天士首次將痙厥并稱，薛雪補充提出了濕熱痙厥證，晚清時期著名醫(yī)家王孟英在繼承葉薛兩家對痙厥證論述的基礎上，進一步發(fā)展完善了痙厥證的病因病機和辨證治療。本文基于《溫熱經(jīng)緯》《王孟英醫(yī)案》對王孟英論治痙厥證的學術特色進行探析。

1 病因病機

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痙厥》中提出：“厥陽挾內(nèi)風上逆，遂致痙厥”[2]，將痙厥證病因病機歸于肝風上逆。《溫熱經(jīng)緯·卷四》薛生白濕熱病篇中指出：“陽明太陰濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，而表里、上下充斥肆逆。故是證最易耳聾干嘔，發(fā)痙發(fā)厥”[3]89，“熱多濕少則風乘三焦而痙厥”[3]93，可見薛雪將痙厥證病因歸于濕熱風火四邪。王孟英對痙厥證病因病機的認識繼承結合了葉薛兩家之言論，并補充提出“痰挾風陽而為厥也”[4]145。認為濕熱溫毒病邪蘊結化火，爍液成痰，同時熱極生風，以致痰隨風升、蒙蔽清竅而成痙厥，故將痙厥證的病因歸于濕熱火風痰5種病邪，病理機制為濕熱痰火蘊結生風，風火相扇，遂成痙厥。

2 辨治原則

2.1 辨治分虛實

王孟英辨治痙厥證首分虛實，因外感邪熱引起肝風內(nèi)動所致痙厥者為實證，因內(nèi)傷久病出現(xiàn)陰虛動風所致痙厥者為虛證，在治療上也施以不同治法。王孟英辨治痙厥證實證以清熱為主，其中熱在陽明氣分者，用白虎湯加減以清陽明氣分熱盛；熱入營血或溫邪犯肺逆?zhèn)餍陌蚋袦匦昂笳`投溫補，以致邪熱閉塞心竅，引動肝風而致痙厥者，用紫雪丹、牛黃丸、至寶丹或犀角地黃湯加減以清熱解毒、鎮(zhèn)靜開竅；因肝風挾痰上擾神明而痙厥者，用小陷胸湯、蠲飲六神湯、雪羹湯加減，以泄熱滌痰、開竅醒神；因暑熱閉塞清竅所致痙厥者，用牛黃丸、至寶丹以清熱解毒、芳香開竅，其辨治痙厥證虛證以滋陰為主。如溫病后期病邪日久纏綿耗傷陰液、水不涵木、陰虛風動痙厥者，治以滋陰潛陽、平肝息風，并強調(diào)需大劑投用。常用西洋參、生地、麥冬、女貞子、墨旱蓮、貝母、竹茹、知母、龜板、鱉甲等以滋陰清熱，同時配伍紫石英、蛤殼、龍骨、牡蠣等以重鎮(zhèn)息風。

2.2 急則治其標

痙厥者神志昏厥與肢體抽搐并見，屬于溫病中的急危重癥。因其病理因素有濕、熱、風、火、痰，病變過程中易出現(xiàn)多種病邪相兼、虛實夾雜等各種復雜情況，故在其治療用藥時需分清主次緩急。王孟英治療痙厥證遵循急則治標、緩則治本原則，實證者多先投牛黃丸、紫雪丹以開竅醒神急治其標，次用清熱養(yǎng)陰、清熱化痰等以緩治其本；虛證者大劑投用滋陰清熱藥以救其急，再輔以重鎮(zhèn)潛陽藥以緩治其本。如治療顧奏云季秋患感案[4]10誤投溫補藥，患者出現(xiàn)舌卷痙厥，腰以下不能略動，察脈虛促欲絕，病情危重。王孟英診后先給予紫雪一錢，犀角地黃湯二劑，清熱解毒、開竅息風以救其急。服下后，厥雖止而舌腭滿黑，目赤如鳩，辨證熱邪未清，繼續(xù)用犀角地黃湯清熱解毒治療。服下后黑苔漸不退，神識乃清而呃忒頻作，考慮病人因熱盛傷陰、胃失和降而頻發(fā)呃逆，以犀角、元參、石斛、連翹、銀花、竹茹、知母、花粉、貝母、竹葉為方，清熱養(yǎng)陰，顧護胃氣。服之解黑色膠狀大便4次，舌色始潤，略進米飲，腿能稍動，繼續(xù)給予甘潤育陰藥，續(xù)解黑色便5次后，大便顏色漸正常。再投以滋養(yǎng)藥，日漸向安。

3 治法要點

3.1 注重養(yǎng)陰，顧護脾胃

王孟英出生并生活于江浙一帶，溫熱病邪為患甚多，而時醫(yī)多尊崇前朝溫補學說，妄投辛溫燥熱藥，以致陰液耗傷、津虧而亡。針對時弊，王孟英在治療溫病諸證過程中，主張首要瞻顧養(yǎng)陰以顧護胃氣，反對濫用溫補。在《溫熱經(jīng)緯·卷四》中提出：“痙厥并見，正氣猶存一線，則氣復返而生。胃津不克支持，則厥不回而死矣。[3]92”治療痙厥證多用西洋參、麥冬、沙參、竹葉、天花粉、石斛、知母等以清熱養(yǎng)陰，顧護津液。同時，王孟英兼顧脾胃，用龜板、鱉甲、牡蠣等重鎮(zhèn)息風藥時采用煎湯代水、濁藥清投的方法，以防其滋膩礙胃。如治療沈裕昆之女案[4]27：患者連進輕清涼解而病不減，氣逆無寐，咳吐黏痰，舌絳咽干，耳聾譫語，體瘦，脈細數(shù)，尺中更亂。王孟英認為其陰氣先傷，陽氣獨發(fā)，痙厥之變，不須旋踵。追問病史方知患者發(fā)熱前1 d陡然帶下如崩，是真液漏泄，故給予西洋參、生地、二冬、二至、元參、犀角、黃連、雞子黃、知母為方，另用石斛、龜板、鱉甲各四兩、左牡蠣一斤煮湯代水煎藥，以滋陰潛陽、充液息風。

3.2 重視化痰，調(diào)理氣機

王孟英認為肝風挾痰痙厥者，因風火痰熱互結，形成結胸、阻塞氣機、蒙蔽清竅所致，故治療時除用小陷胸湯清化痰熱外，還常配伍菖蒲、薤白、竹茹、半夏、貝母、天花粉、膽南星等豁痰開竅、調(diào)理氣機。如治夏氏婦懷娠患感案[4]235：醫(yī)投以溫補辛散之藥，患者出現(xiàn)不寐、時欲痙厥、脘悶呻吟、渴難受飲、脈滑數(shù)而溢。王孟英診后辨證為痙厥證肝風挾痰，給予小陷胸湯以清熱化痰，加石膏、知母、梔子以加強清熱功效，再加薤白、大腹皮、杏仁、蘇子、旋覆花、竹瀝、竹茹以化痰，調(diào)理氣機，患者旬日而愈。

3.3 忌投風藥，慎用溫補

王孟英認為痙厥證病理機制為濕熱痰火蘊結生風，風火相扇，遂成痙厥。病位主要在心、肝，故治療痙厥者需以清心涼肝之藥。若誤投以風藥、溫補藥，則助火熱之邪更盛，使病情加劇。他指出尤以小兒發(fā)熱不辨病因，誤投柴胡、葛根者為多。在《溫熱經(jīng)緯·卷五》方論中提出辨證不當妄用柴胡，可致長熱不退甚則引動肝風而成痙厥。如治療喬有南之侄案[4]72：患兒5歲發(fā)熱數(shù)日，兒醫(yī)與柴葛解肌湯1劑，肢搐而厥，目張不語。王孟英曰：“病是暑邪，治以風藥，熱得風而焰烈，津受爍以風騰。乃風藥引起肝風，再投俗尚驚風之劑，稚子根本不牢，而狂風不息，折拔堪虞?！苯o予王氏犀角地黃湯，加羚羊角、生石膏、元參、桑葉、菊花、銀花、牡蠣、知母、麥冬、竹葉諸藥，以清熱息風、重鎮(zhèn)降逆治療，數(shù)服而痊。

4 用藥特色

4.1 內(nèi)服外用，雙管齊下

王孟英在治療痙厥證時靈活應變，內(nèi)服湯藥，外用嗅法、敷貼等，以加強療效。如治療陳秋槎案[4]209：患者便下黑血數(shù)升，繼吐鮮血，汗出神昏，肢冷搐溺，躁亂妄言,察脈左手如無，右弦軟，按之數(shù)。王孟英診斷為虛在陰分，熱迫血行，故便血、吐血，心肝無血養(yǎng)而痙厥，治療以西洋參、犀角、生地、銀花、綠豆、梔子、元參、茯苓、羚羊、茅根為劑，沖入熱童溲灌之以泄熱涼肝息風；外以燒鐵淬醋令其嗅之，以開竅醒神；用龍骨、牡蠣研粉外撲斂汗，生附子搗碎貼涌泉穴，以引納浮陽。兩服血止，左脈漸起，又加以龜板、鱉甲以滋陰潛陽，服三帖神氣始清，各恙漸息。

4.2 以食為藥，藥食配伍

王孟英認為只要辨明食物寒熱溫燥之性，以糾正疾病寒熱虛實之偏，即可用作藥物[5]。在其治療痙厥證時善用雪羹湯。雪羹湯由大荸薺、海蜇2種食物組成，具有瀉熱涼肝、潤燥生津的功效，故其臨證多用雪羹湯配伍蠲飲六神湯、小陷胸湯或栝樓、竹瀝等，以豁痰開竅、開泄宣通。如治朱仲和令正案[4]168，于分娩后突然出現(xiàn)痙厥證，服大量溫補藥治療后神清如常，但病根未除。再次分娩后出現(xiàn)痙厥證，診脈甚弦滑，厥前必先作脹，更衣得瀉始舒，巔頂時疼，飲食不減。王孟英辨證為肝風挾痰，給予蠲飲六神湯合雪羹，加栝樓仁、竹瀝以清熱化痰，開泄宣通治療，服30劑病漸愈。

4.3 分時而治，晨服午進

分時而治是順應人體生理運動變化規(guī)律，根據(jù)不同時間段人體內(nèi)部生物節(jié)律的不同而給予對應的藥物治療，從而充分發(fā)揮藥物的治療作用，減少不良反應，對治療疾病可起到事半功倍的作用。王孟英常用分時而治的方法治療痙厥者。如治療程燮庭乃郎芷香案[4]34，患者春病溫而精關不固，旬日后陡然莖縮寒顫。眾人皆以為虛瘧欲投參附，王孟英則曰：“非瘧也。平日體豐多濕，濃味釀痰，是以苔膩不渴，善噫易吐，而吸受風溫，即以痰濕為山險，乘其陰虧陽擾，流入厥陰甚易，豈容再投溫補，以劫液錮邪而速其痙厥耶？”其用分時而治之法，午后進肅清肺胃方，以解客邪、蠲痰濕而斡樞機；早晨投涼腎舒肝法，以靖浮越、搜隧絡而守關鍵，病果遞減。后又讓患者晨服膏藥以填腎陰、清肝熱，午用繆氏資生丸方調(diào)中養(yǎng)胃、消食健脾。服至入秋，患者漸得康健。

5 小結

痙厥證為臨床常見急性病證，除外感病證外，內(nèi)傷雜病中亦不少見。王孟英之痙厥證雖為外感溫熱所致，也可為今日之中風等見痙厥者參考。溫病大家王孟英集眾家之所長，在葉天士、薛雪論述的基礎上，進一步補充完善了痙厥證的病因病機，在治療痙厥證時遵循急則治標、緩則治本的原則，辨治痙厥證首分虛實，臨證用藥精當，特色鮮明，同時言明禁忌，強調(diào)重視痙厥證的先兆癥狀，并提出預防用藥，其論治痙厥證的學術特色，對當今臨床治療以及預防痙厥證具有重要借鑒指導意義。