邵霖霖，馮 俊

(中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院，北京 100040)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是一種難治性視網(wǎng)膜血管疾病，其引起的組織缺血、缺氧、繼發(fā)復發(fā)性黃斑水腫是影響視力的主要原因和常見并發(fā)癥[1]，屬于中醫(yī)學“絡(luò)瘀暴盲”范疇。本病病因病機復雜，情志內(nèi)傷、肝腎陰虧、過食肥甘厚味、痰濕內(nèi)生等原因?qū)е旅}絡(luò)瘀阻，血溢絡(luò)外，遮蔽神光，不得發(fā)越，故視物模糊。研究預測，至2020年、2040年亞洲受RVO影響的總?cè)藬?shù)分別為1600萬、2100萬[2]，視網(wǎng)膜靜脈阻塞的有效治療迫在眉睫。西醫(yī)治療方法包括玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物、類固醇類激素，激光、手術(shù)治療如動靜脈交叉鞘膜切開術(shù)、玻璃體微穿刺術(shù)、視乳頭篩板穿刺術(shù)等常出現(xiàn)病情反復發(fā)作、重復治療、治療周期長、費用高等特點。中醫(yī)藥在治療RVO上優(yōu)勢顯現(xiàn)，通過調(diào)節(jié)全身氣血運行，改善機體，控制病情進展，促進血液吸收，減少復發(fā)率，本文將近年來研究結(jié)果綜述如下。

1 病因病機

視網(wǎng)膜靜脈阻塞在古代無確切病名，多將其屬于中醫(yī)學“暴盲”范疇，或細分納入“絡(luò)瘀暴盲”?！蹲C治準繩·雜病·七竅門》曰[3]：“平日素無他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也。”《審視瑤函·內(nèi)外二障論》[4]：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明，如屋之有天窗也，皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道孔竅，上通于目，而為光明。如地中泉脈流通，一有瘀塞，則水不通矣?！毙氖聼┤?，情志不暢、七情內(nèi)傷，飲食偏嗜、過食肥甘厚膩，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻，勞逸失度等因素導致眼局部血液運行不暢，瘀血阻滯，邪害孔竅，發(fā)為本病[5-7]。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療強調(diào)整體觀念和辨證論治相結(jié)合，治以內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，現(xiàn)代醫(yī)家將視網(wǎng)膜靜脈阻塞在辨證論治的基礎(chǔ)上進行分期，自擬專方專藥治療。

2.1 辨證論治

瘀血阻滯、氣血運行不暢、神光不越、氣滯血瘀證為視網(wǎng)膜靜脈阻塞常見證型。顧鑫[8]總結(jié)曹仁方多年臨床經(jīng)驗，增加陰虛陽亢型、熱迫血行型、心脾兩虛型。彭曉莉[9]認為，應(yīng)包含肝陽上亢型、氣血不足型。蔡海林[10]等則將視網(wǎng)膜靜脈阻塞臨床分型分為實熱型、虛熱型、心脾兩虛型、氣血兩虛型、瘀積型。

綜合各文獻有關(guān)本病的辨證選方歸納如下。氣滯血瘀型選用血府逐瘀湯加減，肝陽上亢型選用天麻鉤藤飲加減，痰瘀互結(jié)型采用二陳湯合桃紅四物或菖蒲郁金湯加減，肝腎陰虛型采用杞菊地黃湯加減，氣血兩虛型采用八珍湯加減，氣虛血瘀型采用補陽還五湯加減，陰虛火旺型方用坎離既濟方加減[11-13]。

2.2 分期治療

視網(wǎng)膜靜脈阻塞分期主要以發(fā)病時間、出血情況為依據(jù)，早期眼底散在火焰狀出血，中期出血逐漸吸收、靜脈迂曲擴張，晚期靜脈迂曲減輕，部分側(cè)支循環(huán)建立仍遷延不愈。

早期治療以清熱涼血止血為主，方用犀角地黃湯、生蒲黃湯加減，肝火上炎證加梔子、黃芩、柴胡；實熱證加黃芩、酒大黃、淡竹葉、梔子。中期以活血化瘀為主，以血府逐瘀湯、通竅活血湯加減，肝氣郁結(jié)證加當歸、白芍、茯苓、薄荷等疏肝解郁；痰濕阻滯證加姜半夏、陳皮、枳殼、茯苓、白術(shù)。后期以滋補肝腎、活血通絡(luò)明目為主，方用知柏地黃丸、駐景丸，瘀濁阻塞證加黃芪、當歸、丹參、姜半夏、陳皮、枳殼等；陰血耗傷證加人參、五味子、白芍、生地、川芎等[14-19]。

2.3 專方專藥

針對視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療，歷代醫(yī)家多從瘀血論治，結(jié)合臨床實踐自擬方應(yīng)運而生。早期邪熱偏盛視網(wǎng)膜靜脈阻塞韋企平用瘀血灌睛方[20]；李傳課治療肝陽上亢證型運用潛陽化瘀方[21]；齊瑞玲等以止血化瘀、通絡(luò)明目為法，自擬新制眼內(nèi)出血方[22]；張雋自擬鶴丹活血湯[23]；劉建利以消滯化瘀通脈為主自擬化瘀通脈湯[24]。

2.4 外治法

中醫(yī)外治療效獨特、歷史悠久，具有簡便廉驗之特點，與內(nèi)治法相比有“殊途同歸，異曲同工”之妙。外治法在眼科治療中，常用針灸、按摩、熏洗、耳穴療法、物理療法等。

2.4.1 針刺療法 《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》[25]指出：“外邪乘虛而入，入項屬太陽，入面屬陽明，入頰屬少陽，各隨其經(jīng)之系，上頭入腦中，而為患于目焉?！贬樉难?jīng)取穴，刺激相應(yīng)的穴位疏通經(jīng)絡(luò)之氣，促進疾病轉(zhuǎn)歸，常用穴睛明、攢竹、球后、承泣、瞳子髎、太陽、風池、翳明、合谷、外關(guān)等，每次局部取2穴，遠端取2穴，中刺激不留針。任新民[26]等采用毫針透刺法治療氣滯血瘀型視網(wǎng)膜靜脈阻塞 (RVO)，以攢竹透睛明、絲竹空透太陽，結(jié)合全身辨證配以光明、太沖、三陰交、足三里，總有效率76.47%。

2.4.2 中藥離子導入療法 離子導入通過正負電荷物理特性，使藥物作用于局部，提高眼部治療作用。直流電療儀導入藥物鹽酸川芎嗪注射液、丹參注射液等活血化瘀藥物，減少視網(wǎng)膜出血，加快滲出的吸收和消散，改善視功能，促進眼局部的血液循環(huán)[27]。

2.5 中醫(yī)綜合療法

中醫(yī)治療具有多樣性，綜合治療使藥物在最短的時間達到最大的治療作用。劉堅[28]等總結(jié)張仁運用針刺綜合方案治療RVO合并ME取得較好療效。包括針刺、穴位注射、耳穴貼壓、皮膚針4種方法，每周治療2～3次，3個月為1個療程，維持治療時每周治療1次。左韜[29]等運用滲濕明目療法治療“陰虛陽亢型”視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫，包括針刺每日1次(主穴取睛明、承泣、太陽、風池，配穴合谷、太沖、豐隆)、直流電血栓通離子導入、天麻鉤藤飲化裁方中藥湯劑口服，治療后各時間點均較治療前明顯提高，治療1個月、2個月后黃斑水腫明顯改善。

2.6 中藥單品

中藥單品治療靜脈阻塞取其活血化瘀功效為主，輔以抗炎作用。

紅花注射液具有抗血栓、抗血小板聚集活性，可以減輕急性腦梗死、心肌梗死動物模型的炎癥反應(yīng)。辛春萍通過觀察患者視力和眼底出血吸收變化情況，確定紅花注射液治療效果更優(yōu)[30-34]；苦碟子注射液可保護人腦微血管細胞，延緩衰老，促進神經(jīng)功能恢復，具有神經(jīng)保護作用。陸秉文等納入非缺血型RVO患者，在常規(guī)基礎(chǔ)治療(均予地巴唑、復方丹參片等口服藥物)上，加用苦碟子注射液靜滴，總有效率46.9%[35-39]；注射用血栓通主要成分為三七總皂甙，具有抑制炎性反應(yīng)，抑制氧化應(yīng)激誘導的血管內(nèi)皮細胞凋亡，抗血小板聚集，具有神經(jīng)保護作用。李月等治療血瘀型視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者，觀察患者視力、視野及凝血功能指標改善情況，提示治療后視力有提高者占75%，視野缺損范圍縮小10%以上者占62.5%，凝血功能得到改善[40-44]。

3 評價與展望

中醫(yī)學認為本病的主要病機是脈絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)，溢于目內(nèi)，瘀血阻絡(luò)為其最突出病機。中醫(yī)藥在改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞微循環(huán)、血液流變、凝血功能等方面具有一定優(yōu)勢，但臨床研究中仍存在一些問題。一是視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫復發(fā)率高，需要較長期的中醫(yī)中藥治療；二是臨床中醫(yī)醫(yī)師診治水平參差不齊，辨證分型標準不統(tǒng)一，影響臨床研究的可信度；三是中醫(yī)中藥多是復方，大多缺乏藥理學研究。通過以上文獻的總結(jié)，明確中醫(yī)綜合療法是未來研究視網(wǎng)膜靜脈阻塞的新趨勢。應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)整體治療優(yōu)勢，根據(jù)患者疾病的不同階段、病情進展以及病因差異，注重整體觀念，強調(diào)辨證論治，四診合參，合理遣方用藥，提高臨床療效，減少復發(fā)率及并發(fā)癥。開展前瞻性研究、多中心大樣本臨床試驗及基礎(chǔ)藥理實驗等，重視療效客觀化，達到治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞及其并發(fā)癥的目的。