孫海燕 王云成 田晶

(吉林省一汽總醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130011；2 CT科)

急性腦梗死發(fā)病率高，危害性大，是致死致殘的重要原因〔1〕。急性腦梗死患者常伴有應(yīng)激性血糖升高，應(yīng)激性高血糖被認為是機體對應(yīng)激或損傷的適應(yīng)性反應(yīng)〔2〕。無論既往有無糖尿病病史，高血糖均可加重缺血后的腦損害。近年來多項研究表明急性腦梗死合并糖尿病患者預后不良〔3～7〕，本研究旨在探討非糖尿病急性腦梗死患者早期血糖升高對病情嚴重程度及預后的影響，為臨床更好控制血糖、改善患者預后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年8月至2019年8月在吉林省一汽總醫(yī)院住院治療的非糖尿病急性腦梗死患者130例，其中男66例，女64例，年齡50～75歲，平均62.16歲，其中發(fā)生應(yīng)激性高血糖48例(36.92%)，血糖正常82例(63.08%)。入組標準：既往無糖尿病病史，糖化血紅蛋白正常，符合2014年中華神經(jīng)科學會關(guān)于各類腦血管疾病診斷要點的診斷標準〔3〕，且經(jīng)過頭部CT及(或)磁共振成像(MRI)檢查證實，并排除腦出血，發(fā)病48 h內(nèi)入院，住院時間≥7 d。排除標準：既往有糖尿病史；出血性腦血管??；病前即有肢體傷殘；有嚴重的心、肺、肝、腎疾??；應(yīng)用類固醇激素者；存在腫瘤、自身免疫性疾病者；有器官移植術(shù)病史。

1.2研究方法 全部病例于發(fā)病48 h內(nèi)住院，入院后72 h內(nèi)采用微量血糖儀每日7次檢測血糖，檢測時間為早餐前、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h及睡前，同時在入院24 h內(nèi)完善空腹糖化血紅蛋白、血脂、尿酸、肝功、腎功、血常規(guī)、離子等靜脈抽血檢查。

1.3分組標準 空腹血糖參考范圍3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白4%～6%。應(yīng)激性高血糖組入選標準：既往無糖尿病病史，入院時空腹血糖>6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白正常(<6%)，治療1 w后行葡萄糖耐量試驗(OGTT)空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。正常血糖組入選標準：既往無糖尿病病史，入院時空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，且治療1 w后OGTT示空腹血糖<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。所有患者入院后給予腦梗死急性期常規(guī)治療，包括改善循環(huán)、抗血小板聚集、清除自由基、調(diào)整血壓、強化降脂及對癥治療，并指導良肢位擺放及適當康復治療，未經(jīng)溶栓或動脈取栓，未應(yīng)用葡萄糖溶液。

1.4觀察指標 比較兩組腦梗死病灶直徑、入院時神經(jīng)功能缺損程度、治療后1 w及3個月神經(jīng)功能恢復程度的區(qū)別。根據(jù)頭部CT或MRI掃描結(jié)果計算梗死灶的直徑。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評定患者神經(jīng)功能缺損程度。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組腦梗死病灶直徑及神經(jīng)功能缺損程度比較 應(yīng)激性高血糖組男37例(77.08%)、女11例(22.92%)。應(yīng)激性高血糖組腦梗死病灶直徑〔(2.82±0.68)cm〕大于正常血糖組〔(2.04±0.58)cm〕，入院時應(yīng)激性高血糖組NIHSS評分〔(10.27±3.34)分〕高于正常血糖組〔(7.26±2.53)分〕，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。

2.2兩組治療后1 w及3個月神經(jīng)功能恢復程度比較 治療后1 w及3個月應(yīng)激性高血糖組NIHSS評分〔(8.17±1.29)分、(5.88±1.37)分〕高于正常血糖組〔(6.24±1.16)分、(3.97±1.29)分〕，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。

3 討 論

應(yīng)激反應(yīng)是面對內(nèi)、外環(huán)境急驟變化，機體產(chǎn)生的適應(yīng)性生理生化反應(yīng)，而腦梗死是引起急性應(yīng)激的常見原因〔4〕。應(yīng)激或損傷通過改變神經(jīng)內(nèi)分泌和周圍胰島素抵抗改變正常的葡萄糖代謝，導致短暫的血糖升高〔5，6〕。在急性腦梗死早期發(fā)生血糖升高有一部分是應(yīng)激性的，這部分患者既往無糖尿病史，此時血糖水平并非代表機體的真實水平，只是處于急性應(yīng)激狀態(tài)下的調(diào)節(jié)反應(yīng)，隨著腦梗死病情逐漸平穩(wěn)，血糖水平亦逐漸回落到原有基線，但糖化血紅蛋白反映的是近 2～3 個月血糖平均水平，相對恒定。

有研究表明非糖尿病患者急性腦梗死后可能出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，發(fā)生率可達36%以上〔7，8〕；Jeetandra等〔9〕研究117例急性腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高血糖47例，男性應(yīng)激性高血糖35例(74.47%)，女性12例(25.53%)。本研究應(yīng)激性高血糖發(fā)生率及性別比例與上述研究相近。閆西茹等〔10〕研究結(jié)果顯示腦梗死后應(yīng)激性高血糖組入院時神經(jīng)功能缺損評分較正常血糖組高，且高血糖組以大病灶腦梗死占多數(shù)(86.7%)，正常血糖組占 48.3%。本研究結(jié)果表明非糖尿病急性腦梗死患者梗死灶大小、神經(jīng)功能缺損嚴重程度、病情預后與血糖水平呈正相關(guān)。治療后3個月說明應(yīng)激性高血糖組的神經(jīng)功能恢復程度明顯低于正常血糖組，進一步證實非糖尿病急性腦梗死患者早期血糖升高水平與神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損程度呈正比，影響神經(jīng)功能恢復效果。Rakesh Chander等〔11〕研究提示,在非糖尿病急性冠狀動脈綜合征患者中，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率很高(38%)，并與心力衰竭、心律失常、心源性休克和死亡等不良后果相關(guān)。因此，應(yīng)激性高血糖在非糖尿病急性心腦血管疾病中發(fā)病率較高，并導致不良后果。

急性腦梗死引起的炎性反應(yīng)可能是應(yīng)激性高血糖的誘因之一〔12，13〕。應(yīng)激性高血糖可以促進細胞因子的激活與釋放，擴大炎癥反應(yīng)，加重腦梗死后神經(jīng)元損傷〔13，14〕。高血糖加重腦卒中后腦損害原因還有：高血糖使鈉泵功能障礙，引起神經(jīng)細胞內(nèi)水腫；高血糖促進血管基底膜的非酶促糖基化反應(yīng)的發(fā)生，產(chǎn)生氧自由基，加重腦細胞損傷；高血糖可引起低密度脂蛋白氧化，加速動脈粥樣硬化進展；高血糖使腦組織乳酸生成增多，破壞血腦屏障，擴大梗死面積，導致神經(jīng)功能缺損；高血糖可引起血液黏滯度明顯升高，使梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)血流緩慢，導致梗死面積增大；高血糖促進興奮性氨基酸堆積、增強一氧化氮(NO)毒性，加重神經(jīng)元損害。

急性腦梗死早期血糖應(yīng)激性升高，部分為一過性升高，也有部分患者血糖持續(xù)升高達72 h，考慮這部分患者有發(fā)生糖代謝異常的潛在風險。美國心臟協(xié)會及腦卒中協(xié)會指出卒中后24 h內(nèi)血糖持續(xù)升高(>7.8 mmol/L)者預后差，應(yīng)對腦卒中患者嚴格控制血糖〔15〕。本研究入院后72 h內(nèi)每日7次檢測血糖，連續(xù)血糖檢測可以更容易確定血糖濃度的趨勢，在預防嚴重高血糖和低血糖方面提供益處，低血糖可導致繼發(fā)性腦損傷，而高血糖會加重腦損傷，本研究提示在非糖尿病急性腦梗死患者早期血糖應(yīng)激性升高可作為估計梗死灶大小、病情嚴重程度及預后的重要指標之一，指導臨床醫(yī)生在腦梗死急性期盡量避免使用葡萄糖溶液，同時根據(jù)實際情況使血糖盡量控制在最佳范圍，優(yōu)化治療效果，降低致殘率，對于病情恢復及改善預后具有重要臨床意義。