王仁貴

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心，北京 100038

肺內(nèi)結(jié)節(jié)影是目前臨床體檢或胸部影像檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)、最令患者困惑擔(dān)憂的疾病之一，且患者多呈無(wú)癥狀表現(xiàn)而忽視本病的存在和危險(xiǎn)。因此，有必要從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度將肺內(nèi)結(jié)節(jié)影的發(fā)生發(fā)展、病理機(jī)制、診斷技術(shù)、治療方法及預(yù)后等進(jìn)行科學(xué)地分析和闡述。

1 肺內(nèi)結(jié)節(jié)影的基本概念

肺內(nèi)結(jié)節(jié)影指發(fā)生在肺內(nèi)、直徑≤3 cm、單發(fā)或多發(fā)、各種形態(tài)學(xué)的高密度影。根據(jù)病變密度分為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)3種類型，其中純磨玻璃樣結(jié)節(jié)的CT值約為-800～-200 Hu，密度比較均質(zhì)；混合性結(jié)節(jié)系包含氣體、磨玻璃影或?qū)嵭猿煞值?種或多種密度共存；實(shí)性結(jié)節(jié)的CT值＞20 Hu，包含軟組織結(jié)節(jié)和CT值≥70 Hu 的鈣化結(jié)節(jié)，密度比較均質(zhì)。

2 肺內(nèi)結(jié)節(jié)影的病理機(jī)制

肺內(nèi)結(jié)節(jié)影的病理機(jī)制即結(jié)節(jié)的性質(zhì)，肺內(nèi)結(jié)節(jié)樣病變的發(fā)生發(fā)展主要是肺內(nèi)不同細(xì)胞和組織成分的增生增殖、擴(kuò)張?jiān)龃蠡虺林逊e等所致，根據(jù)病變性質(zhì)可分為非腫瘤性結(jié)節(jié)和腫瘤性結(jié)節(jié)，前者比較常見(jiàn)（85%～90%），包括發(fā)育性、感染性、代謝性、血管炎性、出血性、肉芽腫性、職業(yè)性或特發(fā)性等多種病變；腫瘤性結(jié)節(jié)相對(duì)少見(jiàn)（10%～15%），分為良性腫瘤和惡性腫瘤，其中良性腫瘤包括肺內(nèi)腫大淋巴結(jié)、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺泡細(xì)胞腺瘤、血管瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、肺透明變、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤和淋巴管瘤等；惡性腫瘤包括原發(fā)性腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、淋巴瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤以及血行性轉(zhuǎn)移瘤等。

3 肺內(nèi)結(jié)節(jié)影的臨床診斷

不同性質(zhì)和來(lái)源的肺結(jié)節(jié)呈現(xiàn)不同的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，因此對(duì)于肺結(jié)節(jié)的分析重點(diǎn)是定性診斷，尤其良性和惡性腫瘤的鑒別診斷，需要從以下幾個(gè)方面綜合分析，包括家族史和遺傳基因、薄層CT特征分析和定期動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)行MRI、SPECT或PET/CT 等功能成像檢查。其中：①有肺癌（尤其肺腺癌）家族史者，要引起高度重視。②胸部影像學(xué)檢查的常用方法包括常規(guī)X線胸片和胸部CT 掃描，對(duì)于肺內(nèi)結(jié)節(jié)影的早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)判應(yīng)首選胸部薄層CT掃描（層厚≤2 mm），可清晰顯示病變的細(xì)微形態(tài)學(xué)特征。鑒別良性和惡性的形態(tài)學(xué)特征包括病變的數(shù)量、部位、形態(tài)、密度、邊緣、征象、周圍以及伴隨表現(xiàn)等。③動(dòng)態(tài)觀察：即評(píng)判肺內(nèi)結(jié)節(jié)影大小或體積的倍增或倍減時(shí)間以及病變的密度和邊緣的變化，倍增或倍減指病變的體積增大或縮小1倍，按病變的直徑大小計(jì)算為26%。一般倍增倍減時(shí)間較快（≤1～3個(gè)月）提示炎性病變，較慢（3個(gè)月～2年）提示慢性增生或腫瘤性病變，2年以上不變化者多為鈣化或瘢痕等良性病變。④功能成像（MRI、SPECT、PET/CT）可反映病變本身的代謝功能或血管生成等活性程度以及肺門或縱隔淋巴結(jié)有無(wú)異常。根據(jù)病變的亮度或標(biāo)準(zhǔn)化攝取值的大小將病變分為無(wú)、輕、中、高代謝4個(gè)類型，其中無(wú)代謝提示無(wú)代謝或生長(zhǎng)極為緩慢的良性病變或早期腫瘤；輕度或中度代謝提示慢性炎癥或腫瘤性病變；明顯或高代謝提示炎性病變可能。肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大或代謝增高提示腫瘤性病變導(dǎo)致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4 肺內(nèi)結(jié)節(jié)影的臨床管理

發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)樣病變后，不要急于明確診斷或盲目手術(shù)切除，要給自己和醫(yī)師1～3個(gè)月的動(dòng)態(tài)觀察或緩沖時(shí)間，基本處理原則為：①首先明確是否鈣化（CT值≥70 Hu）的良性結(jié)節(jié)，臨床上可不用處理和干預(yù)，每年或更長(zhǎng)時(shí)間定期復(fù)查CT 即可。②對(duì)于直徑＜6 mm的肺內(nèi)非鈣化結(jié)節(jié)病變，一般不用明確病變性質(zhì)，常規(guī)抗炎治療10 d～2 周后，患者可自行決定3～12個(gè)月內(nèi)復(fù)查薄層CT 觀察即可。③直徑為6～10 mm 的結(jié)節(jié)，常規(guī)抗炎治療后1個(gè)月和3～12個(gè)月內(nèi)復(fù)查薄層CT 觀察即可，1個(gè)月復(fù)查CT 的目的是排除或明確炎性病變。④直徑10～15 mm 的結(jié)節(jié)，首先行積極抗炎治療1個(gè)月后復(fù)查，如果病變大小和形態(tài)變化不明顯提示非急性炎性病變，而考慮慢性炎性或增生性病變（包括腫瘤性病變）。對(duì)于此類病變臨床上有必要明確病變的性質(zhì)，可擇期行CT 引導(dǎo)下穿刺活檢獲得病理學(xué)診斷；或3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查薄層CT 定期隨診；對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)提示惡性腫瘤特征者可選擇手術(shù)治療。⑤直徑≥15 mm 的結(jié)節(jié)，臨床上應(yīng)積極給予抗炎治療1個(gè)月后復(fù)查胸部CT，排除急性炎性病變后可根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征判斷是否偏向良性病變或惡性病變，而采用CT 引導(dǎo)下穿刺活檢或3個(gè)月內(nèi)復(fù)查薄層CT 隨診或擇期手術(shù)治療。對(duì)于直徑＞10 mm 的肺內(nèi)結(jié)節(jié)均可行功能成像（尤其PET/CT）進(jìn)一步檢查，如呈現(xiàn)輕度或中度等高代謝者均可懷疑腫瘤性病變，需引起就診醫(yī)師和患者本人的高度重視并積極干預(yù)。

總之，肺內(nèi)結(jié)節(jié)影是呼吸系統(tǒng)中一類最常見(jiàn)的無(wú)癥狀的異質(zhì)性疾病譜，臨床診斷的核心是明確或排除是否為惡性腫瘤性病變，而影像學(xué)檢查是實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷、分型分期、隨診觀察的重要方法，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或病理學(xué)診斷可對(duì)此類病變制訂合理的治療方案提供科學(xué)依據(jù)。