肖勇洪，彭江云,，李兆福，張 玲，林詠梅△

(1. 云南省中醫(yī)醫(yī)院，昆明 650021； 2. 云南中醫(yī)藥大學(xué)，昆明 650500)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是臨床常見代謝性骨病，以骨含量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)破壞和骨密度降低，致使骨脆性增高易發(fā)骨折等為主要臨床特征[1]。2017年我國(guó)發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥診療指南顯示[2]，OP的發(fā)病與年齡密切相關(guān)，50歲以上人群OP患病率女性為20.7%，男性為14.4%，女性患病率明顯高于男性；且隨著年齡的增加，OP的患病率也隨之升高，中國(guó)60歲以上人口比例占總?cè)丝跀?shù)10.1%，達(dá)2.1億之多，已然成為全球老年人口絕對(duì)值最大的國(guó)家。在我國(guó)中老年人口中，OP處于發(fā)病率高、患者基數(shù)大、診斷率治療率低、骨折后果嚴(yán)重等嚴(yán)峻形勢(shì)，給臨床工作帶來巨大挑戰(zhàn)[3]。

中醫(yī)學(xué)尚無“骨質(zhì)疏松癥”病名記載，根據(jù)其臨床特點(diǎn)屬于中醫(yī)學(xué)“骨枯”“骨痿”等范疇，目前大多數(shù)醫(yī)家傾向于“骨痿”之稱[4]。筆者試以“陽化氣，陰成形”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)探討OP的發(fā)病與臨床治療，認(rèn)為OP是陽氣虧虛，清氣和能量不足，影響水谷精微化生，繼而導(dǎo)致陰血虧虛、有形物質(zhì)凝聚及形成乏源而致，是“陽化氣”與“陰成形”生理功能失調(diào)的結(jié)果。

1 “陽化氣，陰成形”理論探源

“陽化氣，陰成形”理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)，是古人對(duì)陰陽氣機(jī)、功能關(guān)系總結(jié)性的論述，是對(duì)陰陽屬性的高度概括[5]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長(zhǎng)，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！睆埦霸浪额惤?jīng)》[6]對(duì)此注曰：“陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》[7]云：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》[8]謂：“陽的運(yùn)動(dòng)，可以化生清氣和能量；陰的凝聚，可以構(gòu)成有形的物質(zhì)。”以上經(jīng)典基本闡述了“陽化氣，陰成形”的含義，即具備變動(dòng)、上升性質(zhì)，表現(xiàn)為氣化方面的功能，處于彌散狀態(tài)而不見其形質(zhì)者屬于“陽化氣”范疇；具有沉靜、凝聚性質(zhì)，表現(xiàn)為凝聚功能狀態(tài)而形成有形物質(zhì)者屬于“陰成形”范疇。故將機(jī)體氣化運(yùn)動(dòng)而不見其形質(zhì)方面的功能歸屬于“陽化氣”范疇，機(jī)體正常物質(zhì)或病理性質(zhì)產(chǎn)物形成的歸屬于“陰成形”之謂，二者一陰一陽互為協(xié)調(diào)，相互制約[9]。

亦有現(xiàn)代學(xué)者根據(jù)“陽化氣，陰成形”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)代謝觀，將新陳代謝中能量代謝過程概括為“陽化氣”，物質(zhì)代謝過程概括為“陰成形”[10]。

2 “陽化氣，陰成形”功能正常是健康的基礎(chǔ)

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》謂：“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒?！比簟瓣柣瘹狻碧^則氣化功能亢進(jìn)，即朱丹溪“氣有余便是火”之謂，火熱消灼耗散形體則新陳代謝亢盛表現(xiàn)為消瘦、亢奮等征象；“陽化氣”不及，則氣化不足、臟腑功能衰退，新陳代謝緩慢，凝聚成形過度而表現(xiàn)為肥胖、痰濁、瘀血等?！瓣幊尚巍边^度表現(xiàn)類似“陽化氣”不及，“陰成形”不及表現(xiàn)則類似“陽化氣”過度，即《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“陰勝則陽病，陽勝則陰病”之謂，表明疾病的發(fā)生與陰陽失衡密切相關(guān)，“陽化氣”與“陰成形”的動(dòng)態(tài)平衡是機(jī)體健康的基礎(chǔ)[11]。

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》謂：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸?jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”等論述表明，調(diào)和陰陽為治療疾病的關(guān)鍵所在，故“陽化氣，陰成形”理論具有極大的臨床指導(dǎo)意義，值得中醫(yī)學(xué)者進(jìn)一步深入研究及重視。

3 “陽化氣，陰成形”失調(diào)是OP的發(fā)病機(jī)理

在《內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”理論指導(dǎo)下，我們認(rèn)為由精血津液等有形物質(zhì)轉(zhuǎn)化為氣，是陽化氣作用的體現(xiàn)，而由氣轉(zhuǎn)化為精血津液等有形物質(zhì)，則是陰成形作用的表達(dá)。結(jié)合OP的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步提出OP的根本病因病機(jī)為年老體弱、脾腎陽虛的觀點(diǎn)?！瓣柣瘹狻鄙硇怨δ艿拖?，化生清氣和能量不足，胃脾納化水谷功能失調(diào)，導(dǎo)致精血化生不足，繼而“陰成形”生理性功能低下，無法凝聚出足量的精血津液等有形物質(zhì)以充養(yǎng)于骨，骨失所養(yǎng)而發(fā)為OP；或陽虛則陰偏盛，“陰成形”病理性功能亢進(jìn)，病理性產(chǎn)物痰瘀等有形物質(zhì)生成，阻礙正常的新陳代謝，導(dǎo)致“陰成形”生理性功能失常而發(fā)為OP，且有形病理產(chǎn)物可進(jìn)一步加重病情。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提示，骨骼的完整性由不斷重復(fù)、時(shí)空偶聯(lián)的骨吸收及骨形成過程維持，當(dāng)骨形成與骨吸收呈負(fù)平衡，則骨重建失衡造成骨丟失，導(dǎo)致OP的發(fā)生[2]。骨吸收類似于有形物質(zhì)轉(zhuǎn)化為氣，是陽化氣作用的體現(xiàn)；骨形成是類似由氣轉(zhuǎn)化為有形物質(zhì)，是陰的成形作用的表達(dá)，故骨重建失衡是“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詮釋。

4 溫陽補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)血為治療OP基本原則

《素問·五臟生成篇》曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！逼馓澨?，“陽化氣”功能低下，氣血化生不足，則骨髓失充，日久而形成骨痿。OP發(fā)病以中老年為多，《素問·上古天真論篇》謂：“女子七歲，腎氣盛……五七，陽明脈衰……丈夫八歲，腎氣實(shí)……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！币陨险撌鼍赋銎⒛I虧虛在OP發(fā)病中的重要性；結(jié)合“陽化氣，陰成形”理論對(duì)OP的認(rèn)識(shí)，提倡OP的中醫(yī)藥論治當(dāng)重視溫陽補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)血，輔以祛瘀通經(jīng)、化痰通絡(luò)，以達(dá)助陽化氣、輔陰成形之效，治療上可采用補(bǔ)中桂枝湯加減等方藥治療。

補(bǔ)中桂枝湯乃吳生元在繼承云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合其長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，將《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯合《傷寒論》桂枝湯化裁而來?！冻煞奖阕x方》[12]謂：“(補(bǔ)中益氣湯)治中氣不足，營(yíng)衛(wèi)衰弱……人身中真陽之氣，雖藏于兩腎之中，然自生以來，莫不籍脾胃以為充長(zhǎng)。”《醫(yī)方集解》[13]謂：“(桂枝湯)此不專于發(fā)散，又以行脾之津液而和營(yíng)衛(wèi)者也。”兩方合用則具有溫陽補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)血之功。補(bǔ)中桂枝湯方中黃芪、桂枝溫陽益氣為君，人參、甘草健脾為臣，白術(shù)燥濕強(qiáng)脾，當(dāng)歸、白芍和血養(yǎng)陰，升麻以升陽明清氣，柴胡升少陽清氣，陳皮理脾胃之滯氣，淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽為佐，生姜、大棗和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和諸藥為使。如是則陰陽并補(bǔ)，助陽化氣，輔陰成形。挾瘀阻者可加丹參、蘇木、赤芍等活血化瘀之品，挾濕熱者則加茯苓、澤瀉、黃芩等清熱利濕之藥，挾痰濕則加菖蒲、法半夏等燥濕化痰。

崔世奎[14]將60例OP患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各30例，分別采用補(bǔ)中桂枝湯、骨肽片治療，治療3個(gè)月后觀察前后主要癥狀緩解程度。結(jié)果補(bǔ)中桂枝湯組總有效率93.3%，對(duì)照組86.7%，2組治療結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示補(bǔ)中桂枝湯治療OP臨床療效可靠，無明顯毒副作用。

黃和濤[15]等通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)現(xiàn)代中藥治療OP進(jìn)行常用藥物規(guī)律研究，發(fā)現(xiàn)臨床治療OP常用中藥以補(bǔ)陽藥、補(bǔ)血藥及活血化瘀藥為主，歸肝、脾、腎經(jīng)為多，性味溫、平、辛、苦、甘，研究結(jié)論亦提示溫陽補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)血當(dāng)為OP的中醫(yī)治療原則。

5 典型病案

陳某某，女，45歲，2016年11月6日初診：主訴類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史14年余，服用甲潑尼龍片、甲氨蝶呤片等藥物治療，近期于他院檢查骨密度后診斷為骨質(zhì)疏松癥?？淘\四肢麻木、酸痛乏力，雙上肢指間關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，自覺畏冷，易疲乏，未訴異常汗出，胃脘部時(shí)有脹滿，余無特殊不適，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥，中醫(yī)診斷尪痹、骨痿，辨證屬脾腎虧虛、氣血不足，宜溫陽補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)血。方藥補(bǔ)中桂枝湯加減：黃芪30 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，蘇木10 g，丹參15 g，黨參30 g，當(dāng)歸10 g，桂枝15 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，細(xì)辛3 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，白芍15 g，甘草10 g，水煎服10劑。煎藥時(shí)加生姜3片，大棗3枚，每日1劑水煎3次，分早中晚3次飯后溫服。并囑患者適勞逸，避風(fēng)寒，曬日光。

2016年12月2日復(fù)診：主訴服藥后明顯好轉(zhuǎn)，因路遙遠(yuǎn)故自行照原方抓藥10劑。癥見四肢稍有麻木酸痛，輕微怕冷、疲乏，未訴異常汗出，胃脘部正常，余無特殊不適，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去白豆蔻、砂仁繼服10劑，并囑患者若無明顯他癥發(fā)生可長(zhǎng)期服用。

按語：患者以肢體疼痛麻木為主，西醫(yī)RA診斷早已確切，近期于他院骨密度檢查后診斷為OP。該患者長(zhǎng)期服用激素，亦佐證OP診斷，中醫(yī)診斷為尪痹、骨痿。肢體麻木、酸痛乏力為脾腎虧虛、氣血不足之征；麻則氣虛，木為血不足，氣血虧虛肌腠失于榮養(yǎng)，故麻木；脾腎不足，氣血虧虛，精血化生乏源，骨髓失于充養(yǎng)，故肢體酸痛、乏力。治以溫陽補(bǔ)腎，健脾養(yǎng)血，方用補(bǔ)中桂枝湯加減。“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，方中補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)氣健脾，重用黃芪，合當(dāng)歸有當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意；桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎健骨，白豆蔻、砂仁理氣健胃，丹參、赤芍活血化瘀以通經(jīng)絡(luò)，諸藥合用以恢復(fù)機(jī)體陽化氣、陰成形生理功能為主，通而不泄，補(bǔ)而不滯，益氣健脾以培生化之源，補(bǔ)腎養(yǎng)血以達(dá)成形之功。

6 討論

綜上所述，OP的發(fā)病與《內(nèi)經(jīng)》中“陽化氣，陰成形”理論密切相關(guān)?；凇瓣柣瘹猓幊尚巍崩碚摓橹笇?dǎo)思想，認(rèn)為脾腎陽虛，陽化氣功能低下，精血生成不足，繼而陰成形生理性功能低下，無法凝聚足量骨質(zhì)等有形物質(zhì)為OP的發(fā)病根本；治以溫陽補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)血為主，以恢復(fù)機(jī)體“陽化氣，陰成形”的正常功能；補(bǔ)中桂枝湯加減為治療OP的有效方劑之一。

以“陽化氣，陰成形”理論指導(dǎo)OP的中醫(yī)論治思想，既具中醫(yī)理論特色，又在一定程度符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，且有臨床研究證實(shí)其有效性。因此，“陽化氣，陰成形”理論在OP的中醫(yī)論治中具有較高的指導(dǎo)意義。該理論雖未能詮釋OP發(fā)病的中醫(yī)病因病機(jī)，但亦能較好地解釋其基本病因病機(jī)，并有效指導(dǎo)于臨床，具備一定的理論及應(yīng)用價(jià)值。但臨證不可偏執(zhí)一法一方，當(dāng)以辨證論治為最高準(zhǔn)則，隨癥加減為要。若患者因熬夜、嗜食辛辣、勞欲過度等多種原因?qū)е玛幊尚尾蛔?，而陽化氣大致正常，治療則當(dāng)以左歸丸、地黃丸補(bǔ)腎滋陰之類方劑為主；抑或因濕熱、寒濕等外邪侵犯導(dǎo)致急性發(fā)作，則當(dāng)以祛邪為先。