韓云鵬，張 穎,2，董尚樸，方朝義,2，武密山,2，吳全娥，鄧國(guó)興△

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050200； 2. 河北省心腦血管病中醫(yī)藥防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，石家莊 050200)

王好古，字進(jìn)之，號(hào)海藏，元代趙州(今河北省趙縣)人，曾經(jīng)與李杲一起學(xué)醫(yī)于張?jiān)?，后又從師于李杲終成一代名家。王好古依據(jù)婦人癥狀不同，以四物湯為基礎(chǔ)方創(chuàng)制六合湯系列方，載于其所著之《醫(yī)壘元戎》中。本文對(duì)王氏婦科六合湯系列方制方原理加以初探，以期拋磚引玉。

1 王好古臨證與用藥特點(diǎn)

王好古臨證顧護(hù)婦人生理病理特點(diǎn)。婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳均以血為用，平生易耗傷氣血，導(dǎo)致處于氣血相對(duì)不平衡狀態(tài)?！鹅`樞·五音五味論》：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！睔庋д{(diào)是導(dǎo)致婦科疾病的重要病機(jī)，因此治療婦人病需時(shí)時(shí)顧護(hù)陰血，尤其婦人妊娠期間，血養(yǎng)胞胎，血虛更是常事。王好古深諳此理，治療婦人、孕婦外感以養(yǎng)血調(diào)血之名方四味湯加味進(jìn)行治療，創(chuàng)制系列六合湯，注意顧護(hù)婦人生理病理特點(diǎn)。

王好古臨證用藥善于加減，在注重辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，臨床用藥隨證加減且極富變化，善用名方加減?！夺t(yī)壘元戎》厥陰篇中的四物湯加減及六合湯系列方即是代表，體現(xiàn)了一種別具匠心的用藥模式。

2 六合湯基礎(chǔ)方

六合湯的基礎(chǔ)方為四物湯。所謂六合湯即王好古在四物湯方基礎(chǔ)上，根據(jù)病人證之不同各用2味藥與四物湯相合，因其每個(gè)組方中共有6味藥物，故其稱(chēng)之為六合湯。此種加減方法別具一格，堪稱(chēng)其遣方用藥的一大特色。四物湯方最早見(jiàn)于晚唐藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》，用于治療外傷瘀血作痛，后來(lái)被我國(guó)第一部國(guó)家頒布的藥典宋代《太平惠民和劑局方》收錄，廣泛用于各種婦產(chǎn)科疾病[1]。四物湯被后世醫(yī)家稱(chēng)為“婦科第一方”“調(diào)理一切血證是其所長(zhǎng)”“血證立法”及“婦女之圣藥”等。

四物湯方由當(dāng)歸、川芎、芍藥、熟地黃4味藥物組成，補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)血為主，輔以調(diào)暢血脈，是中醫(yī)補(bǔ)血養(yǎng)血的經(jīng)典方劑。治療營(yíng)血虛滯，癥見(jiàn)頭目眩暈、心悸失眠、婦人月經(jīng)不調(diào)、量少或經(jīng)閉不行、臍腹疼痛、由營(yíng)血虧虛、血行不暢、沖任虛損所致。方中熟地黃甘溫味厚質(zhì)潤(rùn)，入腎肝經(jīng)，擅長(zhǎng)補(bǔ)腎填精，滋養(yǎng)陰血，為補(bǔ)血要藥，故為君藥；當(dāng)歸味甘辛性溫，入肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，為補(bǔ)血良藥和調(diào)經(jīng)要藥，用為臣藥；白芍益陰養(yǎng)血，川芎活血行氣，二藥俱為佐藥，4藥配伍共奏補(bǔ)血調(diào)血之功。

3 六合湯制方原理分析

王好古創(chuàng)造性地將四物湯進(jìn)行加減，尤其是加2味藥而成六合湯，打破了四物湯只用于補(bǔ)血調(diào)經(jīng)的局限，將其廣泛用于婦人諸雜病與傷寒外感病的治療，從而極大地?cái)U(kuò)充了四物湯的主治范圍。王好古婦科六合湯系列方有數(shù)十種，今擷取精要對(duì)其制方原理加以探討。

“若婦人筋骨肢節(jié)疼，及頭痛脈弦，增寒如瘧，宜治風(fēng)六合湯。四物湯(四兩)，防風(fēng)、羌活(各一兩)。[2]”此治風(fēng)六合湯治證以婦人痛證為主，婦人營(yíng)血虧虛、血行不暢而致血瘀，復(fù)感風(fēng)寒濕痹阻筋骨肢節(jié)及頭面，故出現(xiàn)筋骨肢節(jié)疼痛、頭痛、脈弦。杜思敬曾評(píng)王好古所倡之藥性理論靈活運(yùn)用四物湯，指出四物湯中熟地黃能治“臍下痛”，當(dāng)歸能治“血虛頭痛”，芍藥能治“腹中虛痛”，川芎能治“血刺痛”，可見(jiàn)四物湯具有明確的止痛功效。因此，在治風(fēng)六合湯中，將調(diào)血止痛的四物湯整體看作君藥，防風(fēng)、羌活祛風(fēng)寒濕、止痹痛共為臣藥，6藥合用共奏補(bǔ)血調(diào)血、通痹止痛之效。

“若經(jīng)水過(guò)多，別無(wú)余證，宜黃芩六合湯。四物湯(四兩)，黃芩、白術(shù)(各一兩)”[3]。黃芩六合湯證為婦人肝經(jīng)有熱，熱擾沖任，迫血妄行，致經(jīng)水增多，耗傷陰血。四物湯中熟地、白芍(血中血藥)陰柔補(bǔ)血，當(dāng)歸、川芎(血中氣藥)活血化瘀，補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)共為君藥；黃芩清熱瀉火，涼血止血為臣藥，白術(shù)健脾益氣以統(tǒng)血，增強(qiáng)化源以生血而為佐藥，6藥合用共奏補(bǔ)血調(diào)血、清熱止血之效。 此方歷來(lái)被稱(chēng)為抑陽(yáng)助陰之名方。朱丹溪從此四字得有深悟，以治療妊娠惡阻。

“若妊娠傷寒中風(fēng)，表虛自汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，身熱惡寒，脈浮而弱，太陽(yáng)經(jīng)病，宜表虛六合湯。四物湯(四兩)，桂枝、地骨皮(各七錢(qián))”[4]。表虛六合湯方證為婦人妊娠期感受風(fēng)寒表虛證。妊娠期血聚而養(yǎng)胎，氣血不足，感受風(fēng)寒后經(jīng)脈不舒，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不固，營(yíng)陰外泄，故而表虛自汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，身熱惡寒，脈浮而弱。四物湯養(yǎng)血調(diào)血止痛為君藥。桂枝助衛(wèi)陽(yáng)、通經(jīng)絡(luò)、解肌發(fā)表而祛在表之風(fēng)寒為臣藥；地骨皮甘淡而寒，藥性平和，退身熱而滋營(yíng)陰為佐藥，6藥合用功擅養(yǎng)血解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

“若妊娠傷寒，頭痛身熱，無(wú)汗，脈浮緊，太陽(yáng)經(jīng)病，宜表實(shí)六合湯。四物湯(四兩)，麻黃、細(xì)辛(各半兩)”[4]。表實(shí)六合湯方證為婦人妊娠期感受風(fēng)寒表實(shí)證。妊娠期血聚而養(yǎng)胎，氣血不足，加之風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，腠理閉塞，營(yíng)陰郁滯，經(jīng)脈不通，故而頭痛身熱無(wú)汗，脈浮緊。四物湯養(yǎng)血調(diào)血止痛為君藥，麻黃開(kāi)腠發(fā)汗、祛在表之風(fēng)寒為臣藥，細(xì)辛祛風(fēng)散寒又善止頭痛為佐藥，6藥合用發(fā)汗解表、養(yǎng)血止痛。

“若妊娠傷寒，小便不利，太陽(yáng)本病，宜茯苓六合湯。四物湯(四兩)，茯苓、 澤瀉(各半兩)”[5]。茯苓六合湯方證為婦人妊娠傷寒太陽(yáng)腑證。婦人妊娠期氣血不足，感受風(fēng)寒表邪不解，循經(jīng)傳腑，以致膀胱氣化不利而成太陽(yáng)腑證。邪入膀胱，氣化失司，故小便不利。四物湯養(yǎng)血調(diào)血，扶助正氣，鼓邪外出，配伍祛邪藥不致耗傷真元為君藥。臣以澤瀉甘淡直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕，佐以茯苓淡滲，助澤瀉利水之功，6藥養(yǎng)血扶正、通利小便。

“若赤白帶下，宜香桂六合湯。四物湯(四兩)，肉桂、香附子(各半兩)。[6]”香桂六合湯治證為婦人赤白帶下。若婦人沖任本虛，血海不足，不能流通經(jīng)絡(luò)，精血化為水濕下注，致月事不調(diào)，婦人赤白帶下，經(jīng)年不瘥，久則肝郁腎虛。方中四物湯養(yǎng)血和血，調(diào)補(bǔ)沖任，助精血流通經(jīng)絡(luò)為君藥。腎為都會(huì)，貴乎澀精，肉桂溫下焦腎陽(yáng)，使腎精固守，氣化如常，帶下可止為臣藥。香附辛溫芳香，理氣順氣，可令氣機(jī)通達(dá)，肝郁得疏，又令脾胃醒悅，運(yùn)化水濕以助止帶為佐藥，6藥合用共奏調(diào)補(bǔ)沖任、溫陽(yáng)止帶之功。

1首方劑中藥物的君臣佐使，主要是以藥物在方中所起作用的主次地位為依據(jù)，這是方劑制方原理的重要組成部分[7]。六合湯系列方乃王好古依據(jù)婦人生理病理特點(diǎn)而創(chuàng)制，婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳均以血為用，故病機(jī)多血虛血瘀，因此以四物湯為基礎(chǔ)方，一般情況下以四物湯整體為君藥，隨證而增臣佐之藥。辨析其方義以求用藥主次分明，全面兼顧，提高療效，藥到病除。但臨證不必過(guò)于拘泥君臣佐使，如妊娠外感風(fēng)寒，婦人所受風(fēng)寒較重，頭痛惡寒較甚，氣血尚足則重用麻黃發(fā)汗解表為君藥，細(xì)辛、四物諸藥為臣佐，散寒止痛兼顧氣血。

4 現(xiàn)代藥理與制方原理的相關(guān)性

六合湯系列方現(xiàn)代藥理研究尚不多見(jiàn)，但其方中單味藥的藥理研究以及其基礎(chǔ)方四物湯的藥理研究較為成熟。四物湯的有效成分，如地黃中的梓醇、川芎中的川芎嗪、當(dāng)歸中的阿魏酸、藁本內(nèi)酯和白芍中的白芍總苷均可提高超氧化物歧化酶SOD 活性，另外還通過(guò)藁本內(nèi)酯和白芍總苷提高 GSH-Px 活性；阿魏酸、果糖和白芍總苷共同提高造血功能等機(jī)制，協(xié)同發(fā)揮補(bǔ)血之功效[8]。楊歡等認(rèn)為，四物湯中的揮發(fā)油是其有效部位之一，對(duì)小鼠離體子宮平滑肌的收縮具有抑制作用，對(duì)小鼠痛經(jīng)模型具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9]。

我們對(duì)于婦科六合湯中單味藥物的藥理作用稍作簡(jiǎn)述，加以分析。防風(fēng)[10]的有效成分主要包括有色原酮類(lèi)、香豆素類(lèi)、聚炔類(lèi)、有機(jī)酸等，具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用；羌活[11]具有抗心肌缺血、提高免疫力、抗感染、抗炎鎮(zhèn)痛作用；黃芩[12]藥理作用廣泛，可以抗菌、抗氧化、抗病毒、清熱鎮(zhèn)痛、消除自由基，對(duì)于心腦血管、免疫、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)也有保護(hù)作用，可用于治療高血壓、胎動(dòng)不安、肺熱咳嗽、動(dòng)脈硬化和濕熱下痢等；白術(shù)[13]的藥理作用主要是通過(guò)其揮發(fā)油蒼術(shù)酮來(lái)體現(xiàn)，可概括為增強(qiáng)脾胃功能，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、心血管、免疫、生殖等系統(tǒng)，以及抗腫瘤、抗炎利尿等；桂枝[14]煎煮液能顯著抑制流感病毒的發(fā)展，其有效成分桂枝醛、桂皮酸鈉均對(duì)皮膚血管有較好的擴(kuò)張能力，增加散熱能力，進(jìn)而促進(jìn)患者的發(fā)汗癥狀；地骨皮[15]具有降糖、降壓、抗菌、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)以及保肝等良好藥理活性；麻黃[16]的主要成分為生物堿類(lèi)，如麻黃堿、右旋麻黃堿、左旋去甲基麻黃堿等，還含有黃酮類(lèi)化合物和揮發(fā)油，有發(fā)汗、平喘、利尿、解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗過(guò)敏、抗病原微生物、鎮(zhèn)咳祛痰等藥理作用，還能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、強(qiáng)心、升高血壓；細(xì)辛[17]能夠松弛支氣管平滑肌、解熱、擴(kuò)血管以及局部麻醉；澤瀉能夠利尿、降血壓、抗腎炎、腎結(jié)石及降血脂[18]，乙酰澤瀉醇A和澤瀉醇B為澤瀉[19]利尿作用的主要活性成分，其利尿作用機(jī)制可能是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體、抑制腎小管對(duì)尿液的重吸收，從而增加排尿量；茯苓[20]利水消腫，保肝抗腫瘤，增強(qiáng)免疫，延緩衰老，有較持久的利尿作用，但無(wú)明顯的利尿藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂等，茯苓素是茯苓發(fā)揮利尿作用的主要成分；肉桂[21]揮發(fā)油及其主要成分肉桂醛具有解熱、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)保護(hù)、擴(kuò)張血管、抗凝和保護(hù)心肌等作用；香附[22]能夠鎮(zhèn)靜、降血糖、強(qiáng)心消炎和抗腫瘤。

表1示，中醫(yī)傳統(tǒng)理論對(duì)中醫(yī)方藥的解釋?zhuān)J(rèn)為方劑的功用必須與治法一致，方劑功用的產(chǎn)生來(lái)源于該方的藥物組成。方劑的組成原則為“君、臣、佐、使”的基本組方結(jié)構(gòu)，切合病情需要。婦科六合湯系列方的基礎(chǔ)方四物湯主治病證營(yíng)血虛滯，即血虛血滯(重則成瘀)，補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)為其傳統(tǒng)功效。通過(guò)大量現(xiàn)代藥理學(xué)文獻(xiàn)調(diào)研顯示，四物湯有效成分之間相互協(xié)同，共同發(fā)揮治療血虛和血滯(血瘀)的療效，揭示傳統(tǒng)功效治療血虛血瘀的機(jī)制與現(xiàn)代藥理學(xué)之間的關(guān)聯(lián)性。進(jìn)一步分析婦科六合湯系列方部分方藥有效成分和現(xiàn)代藥理，發(fā)現(xiàn)婦科六合湯系列方部分方藥的傳統(tǒng)功效與現(xiàn)代藥理具有相關(guān)性，提示傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代藥理學(xué)的關(guān)聯(lián)性，同時(shí)在一定程度能夠運(yùn)用現(xiàn)代理論對(duì)婦科六合湯系列方部分方藥組方原理進(jìn)行解釋?zhuān)醪津?yàn)證其君臣佐使的合理性以及其制方原理的科學(xué)性。

表1 婦科六合湯系列方藥現(xiàn)代藥理與制方原理相關(guān)性比較

5 結(jié)語(yǔ)

王好古創(chuàng)制的婦科六合湯系列方可用于治療月經(jīng)病、帶下病、妊娠傷寒、產(chǎn)后諸證，尤其對(duì)婦人各類(lèi)痛證的治療療效確切。本文結(jié)合其方所治病證，在組方結(jié)構(gòu)層面對(duì)其進(jìn)行探討，認(rèn)為四物湯切合婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳各時(shí)期的基本生理病理之肯綮，故為君藥，在方中起主導(dǎo)作用，臣佐之藥隨證而加味，此為婦科六合湯系列方的基本制方原理。同時(shí)，結(jié)合大量的現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代藥理學(xué)具有關(guān)聯(lián)性，在一定程度上能運(yùn)用現(xiàn)代理論對(duì)婦科六合湯系列方部分方藥組方原理進(jìn)行解釋。王好古此種組方結(jié)構(gòu)擴(kuò)大了治療范圍，適應(yīng)了多種病情的需要，對(duì)后世醫(yī)家臨證用藥有諸多啟發(fā)。為更好地服務(wù)于中醫(yī)藥發(fā)展的理論和臨床，王好古婦科六合湯系列方制方原理和現(xiàn)代藥理的研究還需進(jìn)一步的探討。