祁 冀，武 凱，平瑞月，徐燕笑，張少群，張 磊，廖立青，李義凱△

(1. 南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣州 510515； 2. 廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510009； 3. 西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

骶髂關節(jié)(sacroiliac joint, SIJ)由骶骨與髂骨構成，位于骨盆后壁，其結構穩(wěn)定，是人體重要的中軸關節(jié)，具有維持骨盆環(huán)功能、支持體質量和緩沖的作用[1-2]。多種疾病可累及骶髂關節(jié)，但其位置深在，結構復雜，關節(jié)間隙不規(guī)則，加之骨盆結構的重疊性，使放射學檢查有時難以清晰顯示，增加了認識和診斷其疾患的難度[3-4]。

基于“骨錯縫”的理論，在上世紀80年代，推拿正骨學科界提出“骶髂關節(jié)半脫位”概念，是指關節(jié)在外力作用下，雖沒有出現(xiàn)骨折、脫位，但仍然使關節(jié)的解剖結構發(fā)生了細微錯位，即關節(jié)面相互嵌合的凹凸結構出現(xiàn)了半脫位或錯位的情況，誘發(fā)腰腿痛等癥狀[5-7]。目前還沒有學科公認的影像學客觀表現(xiàn)證實骶髂關節(jié)半脫位，臨床多根據(jù)癥狀和體征診斷，而這些癥狀體征也常見于腰椎間盤突出、強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)、致密性髂骨炎(osteitis condenses ilium, OCI)等疾病，使其鑒別困難。

故本研究回顧骶髂關節(jié)半脫位相關的中文文獻，整理分析相關影像學診斷標準，探討骶髂關節(jié)半脫位概念中可能存在的問題，以期為骶髂關節(jié)半脫位的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 數(shù)據(jù)庫及檢索時間 采用中國知識資源總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普期刊資源整合服務平臺和中國生物醫(yī)學文獻網(wǎng)絡版數(shù)據(jù)庫(CBM)中2017年5月30日前骶髂關節(jié)錯位相關文獻。

1.1.2 檢索詞 骶髂關節(jié)半脫位、骶髂關節(jié)錯位、骶髂關節(jié)錯縫、骶髂關節(jié)紊亂、骶髂關節(jié)滑膜嵌頓、骨盆旋移綜合征。

1.1.3 原文獲取途徑 檢索電子期刊全文數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻納入標準

骶髂關節(jié)半脫位相關文獻，無其他并發(fā)癥；文獻中有明確的診斷標準；文獻涉及臨床報道、臨床研究、基礎研究、名醫(yī)經(jīng)驗、綜述等。

1.3 文獻排除標準

骶髂關節(jié)半脫位并發(fā)其他疾?。粺o明確診斷標準的文獻；保健、科普、專利類文獻；重復的文獻；無法獲取全文的文獻。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 Epi Data 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人錄入數(shù)據(jù)，并由第三人校正。采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行一般描述性分析。

2 結果

2.1 檢索結果

表1示，剔除重復的文獻后共檢索到相關文獻479篇，有明確診斷標準并符合納入標準的共283篇。其中臨床報道216篇占76.3%，經(jīng)驗心得36篇占12.7%，臨床研究24篇占8.5%，病例報告3篇占1.1%，基礎研究2篇占0.7%，綜述2篇占0.7%。臨床研究中沒有隨機對照臨床試驗。

表1 文獻中骶髂關節(jié)半脫位診斷標準相關研究類型分布

2.2 病因和病變側

表2示，骶髂關節(jié)半脫位的病因按出現(xiàn)頻率由高至低依次為暴力外傷、急性扭傷、妊娠分娩、慢性勞損、退變、小兒發(fā)育因素等，其中大部分為單側骶髂關節(jié)半脫位，17篇文獻中報道雙側骶髂關節(jié)半脫位，具體病例數(shù)不詳。

表2 文獻中骶髂關節(jié)半脫位病因分布

2.2.1 檢查方法 骶髂關節(jié)半脫位診斷標準中有影像學依據(jù)的有167篇，采用檢查方法有X線、CT和MRI。表3示，各種方法按使用頻率由高至低依次為骨盆X線正位片、骨盆X線斜位片、骨盆(骶髂關節(jié))CT、骨盆(骶髂關節(jié))MRI、骨盆X線軸位片，其中骨盆X線正位片和斜位片最為常用；有9篇文獻以骨盆X線正位片結合斜位片診斷，文獻中CT、MRI、X線軸位片均結合骨盆X線正位片共同診斷。

表3 文獻中骶髂關節(jié)半脫位影像學診斷方法分布

2.2.2 影像學依據(jù) 表4示，文獻使用的影像學依據(jù)主要有患側骶髂關節(jié)間隙寬度異常(增寬或狹窄)、髂嵴高度異常(雙側髂嵴不等高)、雙側恥骨聯(lián)合不等高、骶髂關節(jié)密度增高(粗糙)、骶髂關節(jié)間隙模糊、骶髂關節(jié)骨質增生、骨盆傾斜、骶髂關節(jié)關節(jié)面紊亂、骶骨中軸偏移、骶骨向上錯位、恥骨聯(lián)合間隙增寬、腰骶椎小關節(jié)紊亂、骶骨不平等。

表4 文獻中骶髂關節(jié)半脫位常用影像學診斷依據(jù)分布

2.2.3 骶髂關節(jié)間隙 表5示，骶髂關節(jié)間隙變化是文獻中報道最多的影像學診斷標準共104篇，根據(jù)半脫位的方向可出現(xiàn)間隙的增寬或狹窄。其中，88篇通過與對側比較診斷占84.6%，16篇有報道關節(jié)間隙變化的量化標準占15.4%，15篇以3 mm為標準，另有1篇以3.5 mm為標準。

表5 文獻中骶髂關節(jié)間隙增寬或狹窄標準的分布

2.2.4 髂嵴高度 表6示，共有77篇文獻報道髂嵴高度異常的影像學診斷標準，文獻中觀察髂嵴高度異常主要有雙側髂嵴最高點高度比較、雙側髂后上棘高度比較或觀測雙側髂嵴最高點和水平線的夾角(錯動角)。其中，54篇是以雙側髂嵴最高點不等高為標準占70.1%， 17篇以雙側髂后上棘不等高為標準占22.1%，5篇以出現(xiàn)錯動角為標準占6.5%，另有1篇以錯動角出現(xiàn)合并有雙側髂后上棘不等高為標準占1.3%。

3 討論

3.1 對骶髂關節(jié)半脫位概念的認識

上世紀80年代樊春洲首次提出“骶髂關節(jié)錯位”“骶髂關節(jié)半脫位”的概念后[8]，便在國內(nèi)廣泛應用[9]，中文文獻中習慣將骶髂關節(jié)關節(jié)錯位、半脫位、錯縫等均翻譯為Sacroiliac Joint Subluxation，但國際上并沒有這一概念，更多提及的是骶髂關節(jié)疼痛(Sacroiliac Joint Pain)[10-12]。骶髂關節(jié)半脫位的概念在學科界存在爭議[7, 13]。

表6 文獻中髂嵴高度變化標準分布

解剖學研究證實，骶髂關節(jié)活動度很小，穩(wěn)定性好，只有在暴力、妊娠分娩等情況下出現(xiàn)關節(jié)損傷甚至骶骨或髂骨移位[14-16]。目前認為造成骶髂關節(jié)半脫位的原因有暴力、扭傷、勞損、退變、妊娠分娩、小兒發(fā)育性因素等，尤以暴力外傷、扭傷、妊娠分娩引起者多見[9, 17-18]；以上病因在本研究所納入相關文獻中均有報道，且以外傷、妊娠、扭傷為多，故本研究所納入骶髂關節(jié)半脫位診斷標準的相關文獻具有一定的代表性。

影像學在骨關節(jié)疾病的診斷中具有重要意義，AS等骶髂關節(jié)常見病均有典型的影像學診斷依據(jù)[19-21]，但骶髂關節(jié)半脫位的影像學依據(jù)一直沒有學科公認的標準。本研究回顧相關文獻中影像學診斷標準，發(fā)現(xiàn)相關文獻整體質量不高，大多無明確診斷標準，所納入的有明確診斷標準的文獻又以臨床報道為主，而隨機對照臨床試驗或基礎研究相對較少，這可能也反映出一直以來對本病的概念、發(fā)病機制和診療認識都不太完備。

3.2 骶髂關節(jié)半脫位影像學檢查方法的選擇

骨盆X線正位片平片和斜位片是文獻中最常用的影像學檢查方法，既能清楚地顯示骶髂關節(jié)周圍骨性結構又簡便易行。CT在AS等有骨質破壞的骶髂關節(jié)疾病中診斷價值高，而骶髂關節(jié)半脫位僅是位置變化，故在相關文獻中也多為輔助骨盆平片和斜位片進行診斷。MRI可清楚顯示，韌帶等軟組織的損傷、水腫等改變，骶髂關節(jié)半脫位會有骶髂關節(jié)周圍韌帶腫脹，可觸及條索，但在骶髂關節(jié)半脫位的文獻中MRI實際應用較少，這可能是因為髂腰韌帶、骶髂后韌帶、骨間韌帶等骶髂關節(jié)周圍韌帶位置深在、走形不規(guī)則等原因限制了磁共振的診斷價值。

3.3 骶髂關節(jié)半脫位影像學依據(jù)可能存在的問題

文獻報道的影像學診斷標準總體可概括為骨盆解剖結構不對稱。骶髂關節(jié)的間隙和髂嵴高度是報道較多的影像學標準。這些標準可以反映單側半脫位或錯位的病變，但骶髂關節(jié)半脫位也有雙側病變，對于雙側病變的影像學標準，相關文獻中均未提及。

文獻報道的骶髂關節(jié)間隙變化有形態(tài)變化和寬度變化2種，均從骨盆平片上觀察。形態(tài)上，文獻中認為骶髂關節(jié)半脫位會出現(xiàn)關節(jié)模糊或關節(jié)密度增高、粗糙的改變；寬度上，文獻多為認為骶髂關節(jié)間隙增寬或狹窄是重要的診斷標準，不過文獻中的標準可能還存在一些問題。首先，骶髂關節(jié)間隙是一不規(guī)則的間隙，包括后上部分的纖維連接和前下方的滑膜連接，單從骨盆正位片或斜位片上觀察骶髂關節(jié)的間隙并不全面。楊先文等[22]總結了骨盆正位片上骶髂關節(jié)間隙的形態(tài)，分為Ⅰ型(雙側單間隙)、 II 型(雙側雙間隙)和III 型(一側單間隙和一側雙間隙)，可見骶髂關節(jié)間隙并不是均勻、單一的。那么增寬或狹窄的變化是以哪種形態(tài)的間隙變化為準？其次，文獻中對關節(jié)間隙增寬或狹窄的定義也不明確，大部分參照對側，但關節(jié)間隙可能存在細微的雙側變異性，也會影響診斷的準確性；且文獻中判斷關節(jié)間隙變化多缺乏客觀標準，僅少數(shù)文獻明確以3 mm為準，認為>3 mm是后錯位，<3 mm是前錯位。考慮到關節(jié)間隙的不均勻性和多樣性，此標準可能還不夠全面，這些在文獻中尚未充分解釋。再者，骶髂關節(jié)間隙的增寬或狹窄、關節(jié)間隙模糊、關節(jié)密度增高和粗糙也常見于AS、OCI、感染、結核等，也會表現(xiàn)出與骶髂關節(jié)半脫位相似的腰腿痛癥狀、骨盆擠壓分離試驗和4字試驗等骶髂關節(jié)受累的陽性體征[3, 21, 23]，而多數(shù)文獻并沒有通過CT或MRI進一步鑒別，有可能造成漏診和誤診。

髂嵴高度的變化也是文獻中重要的診斷依據(jù)，包括雙側髂嵴最高點不等高、雙側髂后上棘不等高或有錯動角。髂嵴最高點和髂后上棘是觀察髂嵴高度常用的位置，但大部分文獻未明確雙側高度對比的量化標準，如“一側抬高或降低”或“雙側不等高”；而文獻中報道的“錯動角”相對準確，即雙側髂嵴最高點連線和水平面的夾角。不過，髂嵴的高度也可能受姿勢、體位、脊柱側彎、下肢長度和力線等因素的影響。研究顯示，影像學觀察的髂嵴高度存在一定的雙側變異性，即正常生理性的不等高[24]。此外，髂后上棘體積較大，形態(tài)不規(guī)則，加上投照角度的影響和骨盆其他結構的遮擋，在骨盆正位片上不易觀察清楚[4]，可能對診斷有一定的影響。

文獻中的影像學診斷標準還有雙側恥骨聯(lián)合不等高、關節(jié)面凹凸紊亂等。雙側恥骨聯(lián)合不等高也見于正常產(chǎn)后女性，且恥骨聯(lián)合軟骨炎或骨質增生也可能影響雙側對比的準確性[25-27]。雖然關節(jié)面凹凸結構排列紊亂被認為是骶髂關節(jié)半脫位的發(fā)病機制，但骨盆正位片并不能清楚顯示骶髂關節(jié)關節(jié)面[27]，依此來診斷關節(jié)面紊亂缺乏相關基礎研究支持。

既然骶髂關節(jié)半脫位的影像學診斷標準相對混亂，而骶髂關節(jié)半脫位的癥狀體征又與其他骶髂關節(jié)常見疾病相近，文獻報道的骶髂關節(jié)半脫位可能僅僅是軟組織的損傷，或者是AS、OCI等其他腰骶部常見疾病表現(xiàn)出的一種證候。

綜上所述，骶髂關節(jié)半脫位的相關文獻中缺少客觀、全面、學科公認的影像學診斷標準，已有標準如骶髂關節(jié)間隙變化、髂嵴不等高等，其準確性和特異性不高，可能會增加誤診誤治。不過，本研究僅從文獻角度分析骶髂關節(jié)半脫位的影像學診斷標準，影像學與癥狀、體征的相關性也仍不清楚，有待后續(xù)結合相關基礎研究和臨床試驗進一步研究分析骶髂關節(jié)錯位的發(fā)病機制、診斷和治療。