李 麗，蔡 靚，宗道寬，尹 萍，李 凱，陳媛媛，張武文，童國慶

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200120)

隨著二胎政策的全面開放，伴隨高齡女性日益增長生育需求而來的是不可避免的生育能力低下，我國不孕不育率已由20年前的3%上升到12.5%～15%，輔助生殖技術(shù)的治療周期數(shù)也在穩(wěn)步增長[1]，現(xiàn)我國每年完成體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)已超過60萬例，在評估造成不孕癥的因素中，發(fā)現(xiàn)最重要的是患者年齡的增長[2]，年齡相關(guān)的女性生育力的下降，涉及到卵母細(xì)胞質(zhì)量和宮腔環(huán)境[3]，這也成為IVF-ET需要亟待解決的難題。面對高齡女性的生育難題，傳統(tǒng)的IVF治療常常集中在性激素的使用上，用藥量大、時間久、花費高，又容易造成一些醫(yī)源性并發(fā)癥，如卵巢過度刺激綜合征并收效甚微。中醫(yī)在高齡女性助孕過程中發(fā)揮著獨特優(yōu)勢，“腎藏精，主生殖”，補腎法在IVF領(lǐng)域的應(yīng)用比單純西藥治療更勝一籌。本文就卵巢儲備能力及子宮內(nèi)膜容受性兩方面，通過Meta分析評價補腎法對高齡女性妊娠結(jié)局的影響，并為指導(dǎo)臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型

隨機對照試驗和自身前后對照試驗，發(fā)表語種為中文或英文。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Pubmed及其他中醫(yī)藥相關(guān)期刊數(shù)據(jù)庫，檢索日期為2014至2018年。中文以“補腎”“IVF”“體外受精-胚胎移植”為關(guān)鍵詞、主題詞搜索，英文檢索詞包括“Bushen”“IVF-ET”“Tonify kidney”“Acupuncture”，并人工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

隨機對照或自身前后對照試驗，無論其是否使用盲法；接受IVF-ET治療年齡≥35的高齡女性；實驗組以補腎法為指導(dǎo)的中醫(yī)藥干預(yù)治療，單用或聯(lián)合其他方法，涉及中草藥湯劑、針灸、膏方等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

非RCT試驗及自身對照試驗；重復(fù)文獻(xiàn)；非臨床研究文獻(xiàn)。

1.5 結(jié)局指標(biāo)

獲卵數(shù)，人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)注射日雌二醇(estradiol，E2)水平，子宮內(nèi)膜厚度、子宮血流搏動指數(shù)、子宮血流阻力指數(shù)和臨床妊娠率。

1.6 發(fā)表偏倚

這是沈家煊(1995)的認(rèn)知語法學(xué)觀點[5]。在時間軸上，“買”“(動作)的起點是“相中某種商品”，終點是“付錢買回完成商品交易行為”，為有界的動作?！俺蕴潯⑸袭?dāng)”是貶義詞，也是有界的，兩個有界的部分能夠互相匹配，所以能說“你買不了吃虧，你買不了上當(dāng)”。但我們不禁再問：為什么“買”所表示的行為動作時有界的，就必須要求其所帶的賓語也是有界的？同是有界的“傷心、失望”為何不能進(jìn)入此格式？既然同是有界的，為何其所帶的賓語有句法搭配上的限制(后多帶體詞性賓語)？看來這樣的解釋仍然有缺陷。

對潛在的發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖進(jìn)行分析。

1.7 敏感性分析

依照排除方法學(xué)對質(zhì)量低下的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析。此外，失訪或缺失的計數(shù)資料視為治療失敗，并對其進(jìn)行敏感性分析。

1.8 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由兩位研究者對所有文獻(xiàn)分別獨立進(jìn)行評價，如有不同意見通過討論或征求第三位研究人員的意見來解決。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題，根據(jù)題目和摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文以確定是否納入，主要包括5個方面：隨機分配方法是否正確；分配方案隱藏是否完善；結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；是否有選擇性報告研究結(jié)果；有無其他來源的偏倚。每條標(biāo)準(zhǔn)按照“是”“否”“不清楚”來劃分。用“是”表示低偏倚風(fēng)險，“否”表示高偏倚風(fēng)險，“不清楚”表示偏倚風(fēng)險不確定[4]。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Cochrane協(xié)作組提供的Revman5.3軟件，采用卡方檢驗各臨床試驗異質(zhì)性。若異質(zhì)性檢驗，亦稱同質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義，Meta分析選用固定效應(yīng)模型；如果存在異質(zhì)性差異，選擇隨機效應(yīng)模型分析。計數(shù)資料采用計算其95%可信區(qū)間(CI)及比值比(OR)或相對危險度(RR)或率差(RD)；對于計量資料，當(dāng)各臨床試驗采用同一度量標(biāo)準(zhǔn)方法時，使用加權(quán)均方差(WMD)及其95% CI，當(dāng)測量方法不同或使用不同的測量單位，則采用標(biāo)準(zhǔn)均差(SMD)和95% CI[5]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及納入研究基本特征

圖1表1示，初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)380篇。經(jīng)逐層篩選,剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入12篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究[6-17]。所有文獻(xiàn)研究均采用中文進(jìn)行發(fā)表，研究地點均為中國大陸，納入11項研究均為隨機對照實驗，只有1篇為自身前后對照試驗。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入分析文獻(xiàn)的基本情況

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 獲卵數(shù) 圖2示，9項研究報道了獲卵數(shù)[6-9，13-17]，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.05,I2=75%)，采用隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，實驗組和對照組獲卵數(shù)變化量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.28，95%CI=(0.59，1.98)，P=0.0003]，菱形符號完全位于MD=0中線右側(cè)，表明補腎法干預(yù)治療IVF-ET高齡女性獲卵數(shù)優(yōu)于對照組。

2.2.2 HCG注射日E2水平 圖3示，來自5篇文獻(xiàn)的HCG注射日E2水平[7,14-17]，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.05,I2=65%)，采用隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，實驗組和對照組在HCG注射日E2變化量差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=413.96，95%CI=(232.95，594.96)，P<0.00001]，菱形符號完全位于MD=0中線右側(cè)，表明在HCG注射日E2水平上補腎法干預(yù)治療優(yōu)于對照組。

圖2 2組獲卵數(shù)森林圖

圖3 2組HCG日E2水平森林圖

2.2.3 子宮內(nèi)膜厚度 圖4示，5項研究報道了子宮內(nèi)膜厚度[9-12,17]，各研究間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,I2=99%)。采用隨機效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，實驗組瑟對照組子宮內(nèi)膜厚度變化量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.33，95%CI=(0.19，2.46)，P=0.02]，菱形符號完全位于MD=0中線右側(cè)，表明在子宮內(nèi)膜厚度上補腎法干預(yù)治療優(yōu)于對照組。

圖4 2組子宮內(nèi)膜厚度森林圖

2.2.4 子宮血流搏動指數(shù) 圖5示，子宮血流搏動指數(shù)分析是從3篇研究中提取的數(shù)據(jù)[9-10,12]，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.05,I2=93%)。采用隨機效應(yīng)模型，MD=-0.17，95%CI=(-0.33，-0.02)<0,根據(jù)此分析結(jié)果可以認(rèn)為，實驗組與對照組子宮血流搏動指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)，菱形符號完全位于MD=0中線左側(cè)，表明實驗組改善子宮血流搏動指數(shù)均數(shù)優(yōu)于對照組。

圖5 2組子宮血流搏動指數(shù)森林圖

2.2.5 子宮血流阻力指數(shù) 圖6示，子宮血流阻力指數(shù)的分析是從3篇研究中提取的數(shù)據(jù)[9-10,12]，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.05,I2=40%)，MD=-0.02，95%CI=(-0.03，-0.01)<0。根據(jù)此分析結(jié)果可認(rèn)為，實驗組與對照組子宮血流阻力指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，菱形符號完全位于MD=0中線左側(cè)，表明實驗組改善子宮血流阻力指數(shù)均數(shù)優(yōu)于對照組。

圖6 2組子宮血流阻力指數(shù)森林圖

圖7 2組臨床妊娠率森林圖

2.2.6 臨床妊娠率 圖7示，9項研究報道了臨床妊娠率[7-9,11,13-17]，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.05，I2=40%)。分析結(jié)果顯示，實驗組與對照組臨床妊娠率變化量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.06，95%CI=(2.06，4.54)，P<0.00001]，菱形符號完全位于OR=1中線右側(cè)，表明補腎法干預(yù)治療IVF-ET高齡女性，臨床妊娠率優(yōu)于對照組。

圖8示，對納入研究制作漏斗圖分析其發(fā)表偏倚性，臨床妊娠率的漏斗圖基本對稱[7-9,11,13-17]，散點集中分布在無效線兩側(cè)，提示根據(jù)臨床妊娠率納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性小。

圖8 2組臨床妊娠率偏倚分析漏斗圖

3 討論

多項研究表明，妊娠失敗的1/3原因是胚胎因素，子宮內(nèi)膜容受性占其中的2/3[18]，因此卵母細(xì)胞質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性直接關(guān)系到妊娠的成功與否。高齡女性的卵母細(xì)胞質(zhì)量差，宮腔環(huán)境不良是不可避免的生殖難題，加之IVF-ET常規(guī)使用大量外源性激素，亦會造成體內(nèi)激素失衡，受孕困難。大量研究表明，補腎法能夠提升IVF患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性[19-23]。本研究從高齡女性的妊娠結(jié)局入手，總結(jié)補腎法的有效性及臨床應(yīng)用的可行性，評價其在高齡助孕中的應(yīng)用。中醫(yī)認(rèn)為，源自于父母的先天之精在胎兒時期貯藏于腎，是腎精的主體成分。在女子，卵母細(xì)胞為生殖之精的具體形式，是胚胎發(fā)育的關(guān)鍵，而腎藏精主生殖，為先天之本，不僅能調(diào)控“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸，并通過胞脈直接作用于胞宮，影響胞宮行經(jīng)和胎孕之功能。因此，腎中精氣充盛、氣血充足，則沖任二脈通盛，滋養(yǎng)并調(diào)控胞宮，經(jīng)調(diào)子嗣發(fā)揮其攝精成孕之功。高齡女性往往腎之精氣不足，天癸泌至失司，則沖任血海虧虛，胞宮失于濡養(yǎng)，生殖之精生成乏源，而不能攝精成孕。因此，臨床上補腎法是不孕癥的主要治法且療效肯定。具體應(yīng)用形式多樣，如傳統(tǒng)湯劑、針灸、膏方、電針、耳穴按壓等。本研究將符合標(biāo)準(zhǔn)且應(yīng)用有補腎法的文獻(xiàn)納入，采用系統(tǒng)評價和Meta分析方法，從卵母細(xì)胞及子宮內(nèi)膜容受性兩方面評估補腎法對高齡IVF女性生殖能力的影響，包括獲卵數(shù)、HCG注射日E2水平、子宮內(nèi)膜厚度及血流。與對照組比較，補腎法能有效增加高齡IVF女性的獲卵數(shù)，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率。12篇文獻(xiàn)采用不同的補腎方法，以中藥湯劑為主，其次是針灸。9篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率最高的中藥是熟地，3篇文獻(xiàn)中取穴頻率較高的是三陰交。熟地黃味甘，性微溫，入肝、腎經(jīng)，滋陰補腎，生精益髓，為補腎陰與養(yǎng)血補虛之要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，熟地黃內(nèi)含梓醇、糖類、地黃素、氨基酸、地黃苷以及多種化學(xué)微量元素[24]，具有抗衰老、抗氧化及促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生、提高免疫力的作用。大量研究證實，以熟地為君藥的補腎中藥對于提高妊娠率效果顯著[21-22]。三陰交為足部三條陰經(jīng)氣血物質(zhì)的交會處，統(tǒng)治脾、肝、腎三陰經(jīng)所主疾病，亦稱“婦科三陰交”，凡經(jīng)期不順、白帶、月經(jīng)過多過少，經(jīng)前期綜合癥、更年期綜合癥等皆可治療。實驗研究證實，三陰交對免疫機制、神經(jīng)體液機制及內(nèi)分泌機制均有影響[25]。本研究初步分析了補腎法對高齡IVF患者的影響因素，在獲卵率及HCG日E2水平上補腎法均優(yōu)于對照組，其機制與補腎法改善卵巢功能、提高卵母細(xì)胞質(zhì)量相關(guān)。而在子宮內(nèi)膜厚度及血流改善方面，補腎法優(yōu)于對照組，其機制可能是補腎法增加子宮內(nèi)膜容受性，利于胚胎著床。由此可見，補腎法提高臨床妊娠率與優(yōu)化患者獲卵數(shù)、E2水平、子宮內(nèi)膜厚度及血流息息相關(guān)。因此，補腎法改善高齡IVF女性妊娠結(jié)局具有扎實的理論根據(jù)及臨床應(yīng)用價值。

本研究納入高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，有其局限性，并且各文獻(xiàn)納入的樣本量偏少，又均為國內(nèi)研究，一定程度上影響了森林圖的準(zhǔn)確性及評價的全面性。補腎法能夠改善高齡IVF患者的妊娠結(jié)局，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義，但需要對更多高質(zhì)量的國內(nèi)外RCT研究進(jìn)行評價，以得出全面、科學(xué)的研究結(jié)果。