薛曼，姚貴忠，程嘉

本文價值：

本文針對閱讀療法在精神分裂癥患者中的應(yīng)用，收集了國內(nèi)外大量文獻(xiàn)資料，通過系統(tǒng)科學(xué)地分析整理，發(fā)現(xiàn)閱讀療法對精神分裂癥患者的抑郁癥狀、社會功能、認(rèn)知和應(yīng)對方式有改善作用，是一種有效的治療康復(fù)手段，可為臨床和科研工作提供參考。

精神分裂癥是一種慢性、致殘率高的精神疾病，影響著世界上約1%的人口［1］。該病預(yù)后不良，一項Meta分析表明能夠在臨床緩解和社會功能兩方面達(dá)到康復(fù)并保持穩(wěn)定的精神分裂癥患者僅為13.5%［2］。改善精神分裂癥患者的功能損害，成為治療干預(yù)的首要目標(biāo)?？咕癫∷幬镫m然能夠有效控制陽性癥狀，但對功能損害效果并不理想［3］。近年出現(xiàn)了多種針對認(rèn)知功能、洞察力、社交技能等功能損害的社會心理干預(yù)措施和康復(fù)措施來輔助藥物治療［4-6］。其中，閱讀療法由于成本低、易實施、易獲取、不受地域限制、節(jié)省時間、不需醫(yī)務(wù)人員太多干預(yù)等特點［7］，逐漸受到研究者和實踐者的關(guān)注和應(yīng)用。

1 閱讀療法概述

1.1 概念 閱讀療法（bibliotherapy），是由希臘語“biblion”（圖書）和“therapia”（治療）結(jié)合構(gòu)成的一個復(fù)合詞，指通過閱讀圖書達(dá)到治療疾病的一種方法。1961年，“閱讀治療”一詞首次被收入第3版《韋氏新國際英語詞典》［8］。詞典定義為“在醫(yī)學(xué)、精神病學(xué)領(lǐng)域，利用精選的閱讀材料作為輔助治療手段，同時可通過有目的地閱讀指導(dǎo)人們解決一些有關(guān)自身的、內(nèi)在的問題”。國內(nèi)學(xué)者王波［9］在對該概念的辨析中指出，應(yīng)該消除以下關(guān)于閱讀療法的認(rèn)識誤區(qū)：（1）是以閱讀保健取代閱讀療法；（2）把開列書目等同于閱讀療法。其將漢化和改進(jìn)了的閱讀療法定義為“閱讀療法就是以文獻(xiàn)為媒介。將閱讀作為保健、養(yǎng)生以及輔助治療疾病的手段，使自己或指導(dǎo)他人通過對文獻(xiàn)內(nèi)容的學(xué)習(xí)、討論和領(lǐng)悟，恢復(fù)身心健康的一種方法”。

1.2 發(fā)展歷史及研究現(xiàn)狀 將閱讀療法作為一種輔助治療手段始于以美國為代表的西方國家，從此興起了閱讀療法的研究熱潮［10］。國外閱讀療法研究應(yīng)用廣泛，老少皆宜［11-14］，涉及心理、精神和心身疾病等多個領(lǐng)域［15-17］，醫(yī)院、圖書館甚至監(jiān)獄均有應(yīng)用［18-19］。研究熱點集中在抑郁、焦慮、心理治療、初級護(hù)理等方面。我國在閱讀療法的研究和應(yīng)用上與國外存在較大差距。國內(nèi)主要應(yīng)用于高校圖書館、大學(xué)生心理健康、閱讀推廣、醫(yī)院圖書館、讀者服務(wù)、公共圖書館、心理治療等方面，研究對象以高校大學(xué)生為主，集中于大學(xué)生心理健康研究，少部分應(yīng)用于精神疾病、心身疾病等，應(yīng)用范圍較窄［20］。

19世紀(jì)初美國著名醫(yī)生BENIAMIN首次提出精神疾病治療機(jī)構(gòu)應(yīng)該為患者提供有益身心健康的讀物，通過閱讀改善患者的精神癥狀［21］。1848年GALT［22］在美國精神病學(xué)年會上報告《論精神病患者的閱讀，娛樂和消遣》。1967年ALEXANDER等［23］發(fā)表閱讀療法應(yīng)用于慢性精神分裂癥患者的報道。1984年國際圖聯(lián)（IFLA）發(fā)表《圖書館為醫(yī)院患者和殘疾人服務(wù)綱要》，強(qiáng)調(diào)閱讀療法在患者康復(fù)過程中起著極為重要的作用［24］。近年來，國內(nèi)外關(guān)于閱讀療法在精神疾病領(lǐng)域的應(yīng)用研究逐漸增多，但主要集中在抑郁癥、焦慮癥、青少年心理問題、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等疾病，對精神分裂癥的應(yīng)用研究相對較少［20］。

1.3 心理作用機(jī)制及治療目標(biāo) 許多學(xué)者對閱讀療法的心理學(xué)機(jī)制進(jìn)行過研究，其中最為普遍的是認(rèn)同、凈化和領(lǐng)悟?qū)W說［25］。認(rèn)同，就是讀者通過尋找閱讀材料中人物在性格、經(jīng)驗、處境等方面與自己的相同點，獲得認(rèn)同和支持的力量；凈化，是指當(dāng)閱讀材料中的情景使讀者感到焦慮和緊張時，讀者可以把自己看成是材料中人物而使情感得到凈化，把內(nèi)心沖突導(dǎo)向外部；領(lǐng)悟建立在認(rèn)同和凈化的基礎(chǔ)之上，是指讀者對閱讀材料中內(nèi)容進(jìn)行理解和感悟，將從閱讀材料中所獲得的經(jīng)驗與自身進(jìn)行整合并應(yīng)用到現(xiàn)實生活中［26］。

認(rèn) 知 - 行 為 治 療（cognitive-behavior therapy，CBT）也是對閱讀療法機(jī)制的一種合理解釋。讀者通過閱讀識別自己的錯誤感知，重塑自身經(jīng)驗，改變對周圍環(huán)境的不恰當(dāng)認(rèn)知，習(xí)得新的行為模式，賦予自己能量，以一種新的態(tài)度去面對生活［26］。個體心理學(xué)將閱讀療法的治療目標(biāo)概括為6個“E”。這6個E分別是教育（educate），使閱讀者獲取知識和技術(shù)；激勵（encourage），使閱讀者增強(qiáng)信心和動機(jī)；賦權(quán)（empower），使閱讀者獨立自主有自我意識；啟迪（enlighten），使閱讀者獲得啟發(fā)；投入（engage），使閱讀者習(xí)得社會經(jīng)驗并投入到現(xiàn)實生活中；強(qiáng)化（enhance），使閱讀者增強(qiáng)自身力量以改變既往的負(fù)性認(rèn)知和應(yīng)對方式［27］。

2 閱讀療法在精神分裂癥患者中應(yīng)用的實施流程

2.1 實施者、實施對象、閱讀材料 國外閱讀療法的實施者多是精神科醫(yī)生、心理治療師和心理咨詢師［28-29］，也有研究由經(jīng)過培訓(xùn)的社會工作者、圖書管理員和護(hù)理人員實施［30-32］。國內(nèi)的實施者主要是心理咨詢師、護(hù)士［33-34］。閱讀療法主要用于符合精神障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的恢復(fù)期精神分裂癥患者［15，33-34］，也有應(yīng)用于急性期精神分裂癥患者的研究［16］，但相對較少，不適用于有智力障礙和嚴(yán)重認(rèn)知缺損的患者。實施對象年齡多在18～60歲［15，33，35］。閱讀材料主要分為兩種類型：非小說材料和小說材料。非小說材料主要是多媒體資料，如電腦課件、音頻、視頻、電子書、網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用等。小說材料包括精神康復(fù)者故事集、詩歌、勵志小說、自傳、精神疾病科普書籍、報紙、書刊等［16，33-34，36］。

2.2 實施方式 實施方式有兩種形式，一種需要指導(dǎo)者參與，多采用閱讀小組的形式，在指導(dǎo)者的帶領(lǐng)下患者通過對閱讀材料中人物的認(rèn)同產(chǎn)生情緒反應(yīng)和體驗，之后進(jìn)行分享、互動或角色扮演［33-34，36-37］。EISEN等［16］閱讀小組由研究者和患者共同選出自傳書籍，至少閱讀15 min/周，并參加讀書俱樂部小組討論1次，60 min/次，前20 min參與者講述其所選擇的自傳并分享感受，接下來的30 min里，找出與個人康復(fù)相關(guān)的閱讀內(nèi)容進(jìn)行討論。最后10 min用于完成評估測試。SZABO等［15］根據(jù)EKMAN等［38］的面部表情識別工具中所提到的6種基本面部表情，選出最能代表這些面部表情的閱讀材料。住院閱讀組訓(xùn)練2周，共8次。門診閱讀組訓(xùn)練8周，1次/周。4～6人/組，60 min/次。每次訓(xùn)練先共同閱讀材料，閱讀后研究者給患者一組來源于華沙表情圖片集中的面部肖像圖［39］，讓其選出最能代表故事主人公情緒的照片，之后回憶其與主人公情緒類似時的生活事件和情景。2017年汪家芝［33］將閱讀小組分成3組，10人/組，每組每天分別閱讀不同類別的圖書，共6周。在閱讀過程中治療者指導(dǎo)閱讀，適時提問以啟發(fā)患者理解有關(guān)內(nèi)容便于發(fā)揮閱讀治療的作用。讀后進(jìn)行小組討論，討論內(nèi)容包括：問題討論、寫心得體會或日記、健康咨詢、情景模擬。2015年VOLPE等［36］閱讀小組每兩周舉行1次，大約90 min/次。研究者在不同病程階段（如疾病體驗、住院治療、出院、日常生活體驗）選擇不同內(nèi)容的閱讀材料。每次小組活動包括1個固定的流程，即對上次閱讀內(nèi)容的復(fù)習(xí)階段、散文或詩歌朗讀階段、互動和討論階段、計劃下一次閱讀內(nèi)容階段。

另一種不需要指導(dǎo)者參與，采用網(wǎng)絡(luò)在線閱讀或自助閱讀［40］的形式，此形式強(qiáng)調(diào)通過學(xué)習(xí)過程使患者實現(xiàn)自我重塑。2016年MORITZ等［35］通過名為HELP ID的應(yīng)用程序?qū)崿F(xiàn)網(wǎng)絡(luò)在線閱讀。進(jìn)入應(yīng)用后會通過60個問題的評估生成不同的訓(xùn)練模塊。共包含12個周計劃模塊。每個模塊內(nèi)有14～19頁的文本資料、交互式練習(xí)表、插圖、照片、動畫和音頻等，需要45～60 min完成訓(xùn)練。在線閱讀期間專業(yè)的心理小組成員會定期提供激勵短信、電子郵件提醒。共在線閱讀3個月。

3 閱讀療法在精神分裂癥患者中應(yīng)用的研究方法及效果

3.1 與精神分裂癥患者抑郁癥狀相關(guān)的研究 精神分裂癥患者的抑郁癥狀現(xiàn)在被廣泛認(rèn)為是一個常見的獨立綜合征，患病率超過50%［41-42］。精神分裂癥患者的抑郁癥狀與精神癥狀復(fù)發(fā)率高［43］、疾病持續(xù)時間長［44］、藥物濫用［45］、生活質(zhì)量差、自殺等有關(guān)［46-47］。

2016年MORITZ等［35］通過在線調(diào)查〔抑郁量表（CES-D）、患者健康問卷（PHQ-9）、偏執(zhí)檢查表〕和電話訪談評估癥狀〔陽性和陰性綜合征量表（PANSS）〕，驗證診斷后共篩選出58例伴有抑郁癥狀的精神分裂癥患者。將58例患者隨機(jī)分組進(jìn)行隨機(jī)對照試驗。干預(yù)3個月后結(jié)果顯示，在線閱讀組的CES-D評分、PHQ-9評分、PANSS抑郁量表評分、PANSS悲傷量表評分均明顯低于對照組。提示在線閱讀療法可以改善精神分裂癥患者的抑郁情緒。陳飛等［37］將120例緩解期住院精神分裂癥患者隨機(jī)分為研究組和對照組，在兩組均使用適量的抗精神病藥物治療的基礎(chǔ)上，對研究組進(jìn)行8周的閱讀療法，結(jié)果顯示研究組的自尊量表（SES）評分、缺陷感量表（FIS）評分、總體幸福感量表（GWB）評分明顯高于對照組，而焦慮自評量表（SAS）評分和抑郁自評量表（SES）評分明顯低于對照組。提示閱讀療法有助于消除精神分裂癥患者的自卑心理，增強(qiáng)自信心，提高自尊水平及幸福度，減輕其焦慮、抑郁癥狀，是促進(jìn)精神分裂癥患者康復(fù)的有效途徑。汪家芝［33］對68例符合疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)的男性精神分裂癥住院患者開展隨機(jī)對照試驗，研究組（n=34）在進(jìn)行常規(guī)健康教育同時給予閱讀療法，對照組（n=34）只進(jìn)行常規(guī)健康教育。護(hù)士分別在干預(yù)前和病情穩(wěn)定后6周用住院患者觀察量表（NOSIE）進(jìn)行評估，結(jié)果顯示研究組NOSIE中的總積極因素、社會能力、社會興趣、個人整潔因子得分均高于對照組，而總消極因素、激惹、遲緩、抑郁因子得分均低于對照組。

以上研究提示閱讀療法對改善精神分裂癥患者的抑郁癥狀有臨床意義，與單純干預(yù)措施的療效比較，其長期療效仍需要進(jìn)一步研究證實。

3.2 與精神分裂癥患者社會功能相關(guān)的研究 社會功能障礙在精神分裂癥譜系障礙中較突出和常見，是預(yù)測功能結(jié)局的重要因素［48］。VOLPE等［36］對41例住院重型精神疾病患者〔包括符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-Ⅳ）診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥、分裂情感障礙或雙相情感障礙患者〕開展隨機(jī)對照試驗。空白對照組繼續(xù)常規(guī)診療，閱讀組在常規(guī)診療的同時參加閱讀小組。閱讀小組每兩周舉行1次，閱讀治療6個月。結(jié)果顯示，閱讀組的精神分裂癥認(rèn)知評定量表（SCoRS）評分、個人和社會表現(xiàn)量表評分、殘疾評估量表評分均較對照組有統(tǒng)計學(xué)差異，提示閱讀療法可以有效改善重型精神疾病患者的認(rèn)知功能、社會功能和殘疾功能。李尚蘭［34］對120例恢復(fù)期住院精神分裂癥患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，在藥物治療的基礎(chǔ)上，對照組60例患者給予一般的心理支持治療，研究組60例患者給予閱讀療法，閱讀16周。結(jié)果顯示，研究組康復(fù)狀態(tài)量表（MRSS）評分、社會功能缺陷篩選量表（SDSS）評分、NOSIE-30評分、日常生活能力量表（ADL）評分均優(yōu)于對照組。以上結(jié)果表明，閱讀療法通過指導(dǎo)、鼓勵、分享、交流可以改善精神分裂癥患者的社會功能，是精神分裂癥患者回歸社會的有效途徑之一。

3.3 與精神分裂癥患者認(rèn)知和應(yīng)對方式相關(guān)的研究心智化是一個人思考和反思個人經(jīng)驗，形成對自己和他人行為的解釋能力，是社會認(rèn)知能力中的一種［49］。2018年SZABO等［15］選取60例符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-Ⅴ）診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院和門診精神分裂癥患者，隨機(jī)分為閱讀組（n=30）和空白對照組（n=30），為閱讀組開展了一項基于閱讀療法的情緒識別訓(xùn)練。結(jié)果表明，基于閱讀療法的情緒識別訓(xùn)練可以減輕精神分裂癥患者的心智化缺陷，使其溝通和適應(yīng)能力得到改善。2018年EISEN等［16］以讀書俱樂部的形式為26例住院急性精神障礙患者（包括單相抑郁障礙、雙相情感障礙、精神分裂癥和藥物使用障礙）實施了一項書目治療計劃。按照入院日期進(jìn)行分組，研究組與對照組各13例，研究組給予閱讀療法，在基線和1周隨訪時評估Herth希望指數(shù)量表（HHI）和精神健康信心量表（MHCS），對所得分值進(jìn)行方差分析后顯示無統(tǒng)計學(xué)差異，進(jìn)行滿意度調(diào)查顯示，同意或強(qiáng)烈同意此種干預(yù)形式的患者占大多數(shù)，認(rèn)為閱讀療法可以增進(jìn)自我理解（92.3%）和希望（61.6%）。2017年COLORI［40］報道在精神科醫(yī)生的推薦下自助閱讀VICTOR的《人對意義的尋求》，通過閱讀和學(xué)習(xí)的過程使其改變了自我認(rèn)知，改變了對精神疾病的看法，使其作為受害者的思維定式得到轉(zhuǎn)變，變成一個有能力克服精神疾病和生活負(fù)擔(dān)的人。閱讀和學(xué)習(xí)改變了其生活，為其賦予了人生的意義，重新看到了生活的希望。

上述研究表明，閱讀療法可以改變精神分裂癥患者的負(fù)性認(rèn)知，幫助其恢復(fù)希望。但由于研究樣本量較少，隨訪時間短，仍需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長期的隨訪研究。

4 總結(jié)與展望

閱讀療法是一種低成本、易實施、不受空間地域限制、節(jié)省資源的治療方法，已在多種精神心理障礙人群中開展近1個世紀(jì)。但迄今為止，國內(nèi)外關(guān)于閱讀療法對精神分裂癥患者的應(yīng)用研究仍相對較少。從現(xiàn)有研究來看，閱讀療法對精神分裂癥患者的抑郁癥狀、社會功能、認(rèn)知和應(yīng)對方式有改善作用，但循證依據(jù)相對薄弱，有待進(jìn)一步探索。

由于中西方文化與醫(yī)療背景的差異，針對我國閱讀療法在精神分裂癥患者中的應(yīng)用研究可從以下幾個方面進(jìn)一步完善：（1）我國的實施者多是精神科護(hù)士或心理咨詢師，缺乏兼精神科專業(yè)背景與心理治療技術(shù)于一身的閱讀療法專業(yè)人員，可嘗試對閱讀療法實施者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使其掌握閱讀療法的心理學(xué)原理及CBT技術(shù)。必要時也可請圖書館專業(yè)人員加入治療團(tuán)隊，指導(dǎo)書目劃分歸類。（2）閱讀療法對精神分裂癥患者的適用階段尚不十分明確?，F(xiàn)有國內(nèi)研究多應(yīng)用于恢復(fù)期精神分裂癥患者，但國外也有研究應(yīng)用于急性期精神分裂癥患者。由于同一病程分期的精神分裂癥患者認(rèn)知能力和社會功能水平不盡相同，不同水平的患者對閱讀材料的理解領(lǐng)悟能力不同，可嘗試將閱讀材料按難易程度劃分類別。在閱讀治療前對每一分期患者的認(rèn)知能力和社會功能水平進(jìn)行評估，根據(jù)不同的評估結(jié)果選擇不同等級的閱讀材料。通過療效評估后進(jìn)一步探討閱讀療法的適用階段。（3）國內(nèi)外針對焦慮癥和抑郁癥人群已制定了一系列書目清單作為“閱讀處方”，可嘗試根據(jù)精神分裂癥的不同癥狀群列出適用的書目清單，再根據(jù)文化背景和教育程度進(jìn)行個體化書目選擇。（4）國內(nèi)對精神分裂癥患者實施的閱讀療法多采用團(tuán)體小組的形式。可嘗試根據(jù)患者喜好采用個體化治療方案，對住院患者或門診患者采用團(tuán)體治療或自助治療?？蛇M(jìn)一步探討不同形式的閱讀療法對精神分裂癥患者的應(yīng)用效果。（5）隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展和應(yīng)用，可結(jié)合虛擬現(xiàn)實、增強(qiáng)現(xiàn)實等新技術(shù)作為閱讀療法的載體，讓圖書變得立體逼真，不但可以提高精神分裂癥患者的興趣，還可以增強(qiáng)其對書中內(nèi)容和人物情感的感受力。（6）由于國內(nèi)研究多以量表評估進(jìn)行效果評定，存在一定的主觀性，以后可嘗試在閱讀治療前后以及閱讀信息處理過程中，通過眼動、腦電圖、腦紅外血流圖、功能性磁共振成像、分子生物學(xué)等技術(shù)手段對精神分裂癥患者進(jìn)行精準(zhǔn)測量和評估，充分發(fā)揮精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，深入探討閱讀療法的機(jī)制和治療效果。

精神分裂癥患者的全面康復(fù)需要藥物治療和非藥物治療的共同干預(yù)。近年來，越來越多的專業(yè)人員開始重視非藥物治療措施，而閱讀療法作為一種方便、易行的有效治療手段，將逐漸成為研究者關(guān)注的焦點。

作者貢獻(xiàn)：薛曼進(jìn)行全文設(shè)計，文獻(xiàn)的收集整理，論文的撰寫，并對文章負(fù)責(zé)；程嘉進(jìn)行研究的實施與可行性分析；姚貴忠、程嘉進(jìn)行文章修改與審校。

本文無利益沖突。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

本文以“精神分裂癥”“閱讀療法”“閱讀治療”“書目療法”“讀書療法”“文獻(xiàn)療法”“文學(xué)療法”“圖書療法”“圖書治療”“信息治療”“bibliotherapy”等為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、EMBase數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2018年10月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為符合精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者；（2）研究類型為隨機(jī)對照研究或個案報道；（3）研究組給予閱讀療法，對照組為空白對照或僅給予常規(guī)護(hù)理；（4）文獻(xiàn)為公開發(fā)表，語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）報道信息太少且無法利用和提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（2）不能獲取全文的文獻(xiàn)；（3）研究對象為已確診抑郁障礙、雙相情感障礙或其他精神障礙的文獻(xiàn)；（4）干預(yù)措施包含其他非藥物治療的文獻(xiàn)；（5）未公開出版、發(fā)行或刊登的文獻(xiàn)。