曹志斌，鐘玲，吳澤兵

2016年6月，伴隨著《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導意見》[1]（以下簡稱指導意見）的出臺，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)上升到了國家戰(zhàn)略層面，也被寄予了改善醫(yī)患關(guān)系、推進分級診療的厚望。家庭醫(yī)生簽約的目的是為了實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標，這體現(xiàn)了政府對于廣大人民群眾的關(guān)懷。指導意見中提出，到2020年力爭將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋[2]。然而要想實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋，必須以堅實的醫(yī)療信息平臺為基礎(chǔ)。我國目前醫(yī)療信息系統(tǒng)覆蓋率較高，但是在已經(jīng)投入使用的醫(yī)療信息系統(tǒng)中仍然存在著較大的城鄉(xiāng)、地域差異，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范[3]；且醫(yī)療信息系統(tǒng)之間信息溝通不暢[4]。筆者作為一名一線全科醫(yī)生，深切地體會到了信息系統(tǒng)對于醫(yī)生和患者雙方的重要性。只有智能且互聯(lián)的醫(yī)療信息系統(tǒng)才能提高醫(yī)護工作效率，把節(jié)省下來的時間放在患者身上，從而讓診療服務(wù)回歸看病的本質(zhì)。伴隨著科技的進步，人們能越來越多地看到新技術(shù)融入到社區(qū)的信息系統(tǒng)之中，比如語音識別與電子病歷的結(jié)合、互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)與信息系統(tǒng)的結(jié)合、生物特征識別與信息系統(tǒng)的結(jié)合等[5-10]。本文從一線全科醫(yī)生的視角對簽約過程中遇到的問題以及自己的思考進行簡要闡述。

1 簽約過程中遇到的問題及思考

1.1 非醫(yī)療事務(wù)繁雜 以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的健康檔案為例。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)深圳社康中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)雖然足夠靈活，但是缺乏與相關(guān)機構(gòu)的聯(lián)通。患者來就診時均需要完善健康檔案，其中需要填寫的一部分非醫(yī)療信息比如家庭聯(lián)系人的姓名、手機號碼、精確到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籍貫、精確到門牌號的現(xiàn)住址等均需要醫(yī)護人員現(xiàn)場提問后手動錄入系統(tǒng)，全部完成大約需要5 min。這樣就導致患者在取號時需要排一次時間比較長的隊，取到號之后要第2次排隊等候就診，醫(yī)生問診后需要做化驗檢查的患者在交化驗費的時候需要第3次排隊，抽血化驗時需要第4次排隊，診療完成后繳費取藥需要第5次排隊。較長的排隊時間和較多的非醫(yī)療事務(wù)極大地降低了患者的就診體驗，經(jīng)常會有患者因此產(chǎn)生不滿，反問道：“如果我不知道這些信息就不給看病了嗎？我是來看病的，不是來被查戶口的”。對于隱私泄露的擔憂、對于信息的重復錄入已經(jīng)成為了醫(yī)護人員和患者沉重的負擔[11]。

理想情況下如何才能解決這樣的問題呢，例如有些城市的社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)是和政府的戶政系統(tǒng)相連的，就診的患者只需要刷身份證取號排隊就可以了，不需要在非醫(yī)療問題上花費過多時間[12]，醫(yī)護人員只需要詢問和醫(yī)療、病情相關(guān)的問題。這樣不但減少了患者排隊時間，同時也為社康中心樹立更加專業(yè)的形象，提高患者的就診體驗，改善醫(yī)患關(guān)系。

1.2 醫(yī)療數(shù)據(jù)碎片化 所謂醫(yī)療數(shù)據(jù)碎片化，是指醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)獲取的過程不順暢，缺乏客觀化的流程，各個醫(yī)療機構(gòu)之間信息不通暢，不共享，缺乏反饋機制[3-4]。在患者就診過程中常存在這樣的現(xiàn)象，患者進入診室開始就診，被問到目前的體溫、身高、體質(zhì)量、血壓、脈搏等身體基本情況時基本只有兩種選擇，第一種是如果沒有明顯異常的情況下大體說一下，雖然節(jié)省時間，但是數(shù)據(jù)不準確，有可能會影響下一步的診斷和診療；另外一種選擇就是醫(yī)生囑咐患者去找護士測量自己身體的各項指標，這樣做的結(jié)果是會獲得比較準確的數(shù)據(jù)，但是會增加診療時間，影響診療秩序，降低患者的就診體驗。在深圳地區(qū)社康中心日均約50例以上患者的門診量下，僅是手動輸入各項生命體征和化驗結(jié)果的時間加起來也會是一個非?？捎^的數(shù)字，影響了接診效率。

筆者對于上述過程中醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)獲取的流程的優(yōu)化的想法為：每個人身體指標的變化往往能為疾病的診斷提供很多線索，為了提高效率，最佳辦法是在問診前完成這些數(shù)據(jù)的收集，并錄入系統(tǒng)，當然為了提高準確度，應(yīng)該盡量減少人為參與。得益于我國物聯(lián)網(wǎng)、工業(yè)和5G技術(shù)的突飛猛進，實現(xiàn)無感式人體數(shù)據(jù)測量、記錄和傳輸并不會有實質(zhì)性的困難。后文將會對可以利用的技術(shù)進行介紹。通過對多種技術(shù)的組合應(yīng)用，患者可以在最短的時間內(nèi)通過接入物聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療設(shè)備精確測量自己身體的各項數(shù)據(jù)，這些醫(yī)療設(shè)備通過對患者的生物特征如指紋進行識別，最后將所測數(shù)據(jù)存入個人數(shù)據(jù)庫并同步更新到社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)生端，從而實現(xiàn)各項身體數(shù)據(jù)的一站式無感測量、記錄和傳輸，最終提高醫(yī)生的效率，提升患者的就診體驗。

本文創(chuàng)新點與局限性：

創(chuàng)新點：（1）以一線全科醫(yī)生的視角對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀進行了比較客觀的描述，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中存在的問題以及可以優(yōu)化改善的流程進行了分析。（2）從醫(yī)護人員的角度探討了何種新技術(shù)對提升醫(yī)務(wù)人員工作效率、提升患者就診體驗的幫助更大，以及新技術(shù)如何融入社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)之中。

局限性：（1）缺乏數(shù)據(jù)的支持，后續(xù)的研究會加入患者整個就診流程中每個過程所需要的時間，并與優(yōu)化流程或者融入新技術(shù)后每個過程所需要的時間進行對比，從而增強說服力。

1.3 關(guān)于電子病歷和醫(yī)療機構(gòu)間的信息互通

1.3.1 關(guān)于電子病歷 目前臨床上使用電子文字病歷來記錄自己的醫(yī)療行為已經(jīng)非常普遍，但是目前的電子病歷系統(tǒng)仍然存在著很多不足。首先是電子病歷的效率不夠高：醫(yī)生在問診患者的病情后，需要再次手動錄入剛才問診的內(nèi)容，并進行整理，對患者的健康教育和一些風險的告知需要重復手動錄入，這就造成了重復勞動和效率低下。其次是電子病歷不夠客觀、缺乏人文關(guān)懷：目前醫(yī)患關(guān)系緊張，很多醫(yī)生不得不通過非常完善的病歷來保護自己，但是受限于診療量和診療時間，完美的病歷和完美的診斷治療不可兼得，不管是選擇前者還是選擇后者，均會對醫(yī)患雙方造成傷害。在人文關(guān)懷上以健康教育處方為例，每張SOAP的最后會有比較長的一段健康教育處方，然而很多時候這些健康教育處方只能停留于紙上，而不是變成醫(yī)生富有溫度的關(guān)懷和語言去溫暖患者的心靈，那這樣的健康教育處方有多少實際的意義呢？全科醫(yī)生區(qū)別于?？漆t(yī)生的重要一點就是全科醫(yī)療的模式是生物-心理-社會模式[13]，全科醫(yī)生對于患者本身的關(guān)注應(yīng)該更勝于對疾病的關(guān)注，而全科醫(yī)生踐行全科理念的重要方式之一就是對患者的關(guān)懷和傾聽，緩解患者的病痛，減少患者的擔憂。

那全科醫(yī)生該如何解決這種寫得多、說得少的情況呢？在語音技術(shù)日益成熟的今天，語音病歷或許是一種解決方案[5-6]。醫(yī)生問診的過程將會被客觀地記錄下來，這其中包括語音及語音所轉(zhuǎn)換的文字。醫(yī)生只需要認真地問診，傾聽患者的問題和擔憂，向患者解釋各種體格檢查和化驗指標的意義，然后做出診斷并解釋做出該診斷的理由，接著開具處方，解釋處方每種藥物的功效以及服用方法、注意事項，最后對患者的飲食、生活習慣、健康理念進行指導。一切與患者的交流均是通過富有溫度的語言來進行，患者將會感受到醫(yī)生的關(guān)懷，而不是病歷上冷冰冰的文字，患者的就診體驗將會極大提高。與此同時，全科醫(yī)生也得到了一個評價醫(yī)生優(yōu)秀與否的客觀工具。相比于病歷抽檢情況和論文發(fā)表情況來評價醫(yī)生的診療能力是否優(yōu)秀，對一段時間內(nèi)醫(yī)生診療過程錄音的抽檢評價將會更加客觀全面，也將促進醫(yī)生朝著一個能看好病、愿意關(guān)懷患者的方向發(fā)展。當然，對于那些優(yōu)秀的醫(yī)生的診療錄音資料也會在不侵犯患者隱私的前提下成為年輕醫(yī)師學習的寶貴財富。令人高興的是一些醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始了這方面的探索[14]，并被證明可以有效提高醫(yī)務(wù)人員的診療效率。雖然受限于電子簽名、信息安全等原因沒有得到廣泛推廣，但是隨著這些問題逐漸被解決，相信語音病歷將會成為主流。

1.3.2 關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)間的信息互通 目前所使用的電子病歷系統(tǒng)存在著醫(yī)療機構(gòu)之間甚至是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)信息溝通不暢的問題。以一個剛來深圳、長期服用降壓藥物的血壓患者為例。當患者來到社康中心以后，其既往資料是空白的，醫(yī)生問診時需要問到高血壓確診的時間、醫(yī)療機構(gòu)、服用過的藥物、正在服用的藥物、血壓控制的情況、既往病史、過敏史、手術(shù)史等，而這些重要的資料均來源于患者自己的記憶，難以確保其準確性和客觀性。而該患者最初始的資料可能正在某家或某幾家醫(yī)療機構(gòu)的電腦硬盤上“沉睡”，并且很有可能永遠不會被“激活”。以上情況將會隨著該患者每次更換醫(yī)療機構(gòu)而重復上演，患者不得不一次又一次地回憶那些自己并不是很確定的病史。因為醫(yī)療信息系統(tǒng)的不連通，形成了一座座信息孤島，原本可以創(chuàng)造更大價值的數(shù)據(jù)卻在硬盤上“沉睡”。

那么有什么辦法解決上述問題呢，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)做出了較好示范，那就是全國醫(yī)療信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)[15]。不管患者在全國的任何一家注冊過的公立或者私人醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)生均能在患者的授權(quán)下獲得患者既往的病史、用藥史、化驗檢查結(jié)果等資料。那么患者每一次就診的診斷就成為了客觀的病史、每一次化驗結(jié)果均可以準確無誤地進行前后對比。這樣就省去了患者不斷回憶各種資料的麻煩，也免去了醫(yī)生對于資料不準確的擔心。當然，這樣的系統(tǒng)也會促使醫(yī)生更加慎重地去對待自己的診斷，讓自己的診斷和處方更加規(guī)范。對于科研來說，更加準確的診斷和處方、更加精確客觀的化驗檢查數(shù)據(jù)、更加龐大的數(shù)據(jù)量，均會提升科研的質(zhì)量和可信度。早在2010年天津醫(yī)科大學就在其附屬的6所醫(yī)院中進行了區(qū)域醫(yī)療共享信息平臺的嘗試，并且實現(xiàn)了一部分信息的實時互通[14]。至今，越來越多的機構(gòu)和學者投身到了區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺的研究中，相信很快人們將會擁有真正信息互通的醫(yī)療信息共享平臺。

2 解決上述問題所需的技術(shù)

2.1 物聯(lián)網(wǎng)與生物特征識別 物聯(lián)網(wǎng)模塊加持下的醫(yī)療設(shè)備將會更加智能和便捷[7-8]。相較于很多智能家居通過手環(huán)識別用戶身份，筆者認為在醫(yī)療機構(gòu)對于用戶身份的識別應(yīng)該更傾向于使用用戶的生物特征識別，這主要是由于醫(yī)療機構(gòu)人員流動性較強的患者中老年人和兒童較多。人體生物特征識別如人臉識別、指紋識別、聲紋識別、虹膜識別的技術(shù)已經(jīng)十分成熟[9]，各大廠商均有自己的解決方案。生物特征識別與物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備的結(jié)合將會使患者就診時實現(xiàn)無感獲取自己身體的各項指標，在不知不覺中建立自己的個人健康數(shù)據(jù)庫，為以后的就醫(yī)創(chuàng)造方便。

2.2 區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺 目前我國各個醫(yī)療機構(gòu)所使用的醫(yī)療信息平臺多種多樣，互不相通，甚至同一家醫(yī)院內(nèi)院本部與下屬社康中心的醫(yī)療信息互不共享。對于信息孤島這個問題，不僅我國的醫(yī)療機構(gòu)存在，其他國家的醫(yī)療機構(gòu)同樣存在。美國在2004年提出在10年內(nèi)推行統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，截至2010年，全美國60%以上的醫(yī)院已經(jīng)在使用這個系統(tǒng)[16]。目前美國英特爾、IBM、谷歌、微軟等公司正在研發(fā)新的醫(yī)療信息化技術(shù)。相較于美國，我國的情況可能更加復雜。深圳作為中國的科創(chuàng)之城，在高新技術(shù)方面有著得天獨厚的優(yōu)勢，而且伴隨著國家戰(zhàn)略推動粵港澳大灣區(qū)的建設(shè)，提出在2035年大灣區(qū)的醫(yī)療水平要達到國際先進水平，打造智慧城市群。在政策的支持下，或許深圳可以順勢推動大灣區(qū)區(qū)域醫(yī)療信息平臺的建設(shè)[17]，為以后全國統(tǒng)一的醫(yī)療信息平臺建設(shè)積累經(jīng)驗、打下基礎(chǔ)[10，18]?？梢栽O(shè)想，如果一個14億人口的大國建成了這樣信息互通的平臺，將會有海量的數(shù)據(jù)被記錄下來，在大數(shù)據(jù)的加持下，我國在醫(yī)療健康領(lǐng)域各種標準的制定上將會擁有絕對的話語權(quán)，中國標準將會擁有世界影響力。同時在大數(shù)據(jù)的幫助下，醫(yī)療相關(guān)人工智能產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也會更加蓬勃。

3 總結(jié)與展望

本文以一線全科醫(yī)生的視角論述了家庭醫(yī)生簽約過程中所遇到的各種問題，并探討了可能的解決辦法，總結(jié)起來有以下幾個重點：（1）醫(yī)療信息平臺：這其中包括了前文所述的個人信息獲取、掛號、語音病歷、收費、診療信息共享、個人健康數(shù)據(jù)庫等?？梢钥偨Y(jié)為軟件方面。（2）物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備：這其中包括物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息獲取設(shè)備和人體生物特征識別設(shè)備。這兩者的結(jié)合可以總結(jié)為硬件方面。

相信未來的某一天在醫(yī)療信息共享平臺以及新技術(shù)的加持下，醫(yī)療將會回歸看病和照顧的本質(zhì)；各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集和錄入均會由智能互聯(lián)的醫(yī)療終端完成；醫(yī)護人員的絕大部分精力均能放到患者的身上，再也不用被和患者無關(guān)的事務(wù)困擾；對醫(yī)護人員的評價指標將會更加客觀；科研數(shù)據(jù)和結(jié)果將會更加準確可信。

作者貢獻：曹志斌、鐘玲負責文章的構(gòu)思、總體把控；吳澤兵進行本文的修訂、質(zhì)量把控；曹志斌對文章整體負責。

本文無利益沖突。