代瑞紅，廖曉陽

緊張性頭痛是最普遍的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］，也是世界上第二常見的疾?。?］。緊張性頭痛可分為3種主要亞型：偶發(fā)性緊張性頭痛（每月頭痛發(fā)作時間＜1 d）、頻發(fā)性緊張性頭痛（每月頭痛發(fā)作時間為1～14 d）、慢性緊張性頭痛（每月頭痛發(fā)作時間≥15 d）。最近的一項針對全球緊張性頭痛患病率調(diào)查顯示，成年人發(fā)作性緊張性頭痛的年患病率為42%，其中2%～3%的成年人為慢性緊張性頭痛［3］。緊張性頭痛在頻繁發(fā)作或慢性發(fā)作時會導致身心功能障礙，且緊張性頭痛的終生患病率高達89%，目前已經(jīng)導致全世界720萬人身心功能障礙，造成了沉重的社會經(jīng)濟負擔［4］。緊張性頭痛的許多誘因已經(jīng)明確，如焦慮、抑郁、5-羥色胺（5-HT）、疼痛及疼痛敏感性上升等。近年來睡眠障礙也被明確為緊張性頭痛的第二大常見誘因［5］，其中失眠被認為是緊張性頭痛頻率增加的主要危險因素［6-8］。據(jù)報道，26%～72%的緊張性頭痛患者缺乏睡眠［9-10］。本文旨在對失眠與緊張性頭痛及其誘因之間關系的研究進展進行綜述，以提高基層醫(yī)生對失眠和緊張性頭痛的認識，為緊張性頭痛高危人群的預防及治療提供參考。

1 失眠與緊張性頭痛的雙向關系

目前失眠在國際睡眠障礙分類第三版（ICSD-3）中被定義為“在充足的睡眠機會和良好的睡眠環(huán)境下仍持續(xù)出現(xiàn)入睡困難、睡眠時間減少、睡眠中斷或睡眠質(zhì)量下降等癥狀，并引起相關的日間功能損害”［11］。除了睡眠不足之外，睡眠質(zhì)量差也可能是偶發(fā)性、頻發(fā)性緊張性頭痛轉為慢性緊張性頭痛的危險因素［12］。一項來自香港社區(qū)的研究顯示，在調(diào)整了其他精神病合并癥后，失眠癥患者發(fā)生緊張性頭痛的風險明顯增加〔OR=2.3，95% CI（1.1，5.0）〕［13］。很多研究也顯示了緊張性頭痛會導致失眠的發(fā)生。UHLIG等［8］研究顯示，患有緊張性頭痛的受試者的失眠發(fā)生率比未患有頭痛的受試者高1.8倍。第三次Nord-Tr?ndelag健康調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有緊張性頭痛的患者在11年后發(fā)生失眠的風險增加40%〔RR=1.4，95% CI（1.2，1.8）〕［14］。一項針對韓國一般人群的研究顯示，緊張性頭痛者失眠發(fā)生率〔失眠嚴重程度指數(shù)（ISI）總分≥10分〕明顯高于無頭痛者（13.2%與5.8%，P＜0.001）［15］，同時還發(fā)現(xiàn)患有非偏頭痛的人群在11年后出現(xiàn)失眠的風險增加〔OR=1.7，95% CI（1.5，1.8）〕［15］；考慮到大多數(shù)非偏頭痛可歸為緊張性頭痛，因此這些發(fā)現(xiàn)表明失眠和緊張性頭痛具有雙向關系［16］。

2 失眠與緊張性頭痛誘因的關系

2.1 失眠、緊張性頭痛與焦慮、抑郁 緊張性頭痛是世界上最常見的一種慢性頭痛，病因仍未清楚，目前情緒和心理問題如抑郁、焦慮、緊張和沮喪已經(jīng)被確定為緊張性頭痛的誘因［9］。緊張性頭痛通常合并焦慮和抑郁。有研究報道，9.5%的緊張性頭痛患者患有焦慮癥，而14.2%的緊張性頭痛患者患有抑郁癥［17］。一項意大利研究顯示，緊張性頭痛者中分別有53.4%、36.9%合并焦慮、抑郁［18］。美國一項基于臨床的研究表明，慢性緊張性頭痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為17%、21%［19］。一項來自韓國的頭痛睡眠研究（KHSS）對韓國19～69歲人群的頭痛問題進行了全國性橫斷面調(diào)查，結果顯示在2 695例受訪者中570例受訪者（21.2%）確定患有緊張性頭痛，在調(diào)整了社會人口學資料（年齡、性別、教育水平和居住面積大?。┖鸵钟舭Y之后，緊張性頭痛受訪者的焦慮發(fā)生率（9.5%）高于非頭痛受訪者（5.3%）〔OR=1.9，95% CI（1.3，2.7）〕；同樣調(diào)整了社會人口學資料和焦慮癥后，緊張性頭痛受訪者的抑郁發(fā)生率（4.2%）高于非頭痛受訪者（1.8%）〔OR=2.5，95% CI（1.4，4.3）〕［20］。

失眠加重焦慮、抑郁，焦慮、抑郁又可以導致失眠。焦慮、抑郁、睡眠差是慢性頭痛預后不良相關的潛在因素，在這些因素中，特別需要注意的是情緒低落通常與睡眠障礙有關，即焦慮、抑郁與失眠有關［21］。有研究顯示，失眠與焦慮、抑郁具有神經(jīng)生物學相關性［22-24］。失眠和焦慮均是導致成年人睡眠問題和精神疾病的原因［25-26］。40%～92%的失眠發(fā)生在精神疾病背景下［25-27］。研究顯示，失眠患者焦慮癥的患病率為20%～30%［28-29］，同時失眠也是焦慮癥的獨立危險因素［27，30-32］。FORD等［27］分析了美國國家心理健康研究所流行病學領域研究的7 954例受試者睡眠障礙與精神疾病之間的關系，其中失眠患者占10%，且失眠患者較沒有睡眠障礙者更容易罹患焦慮癥（23.9%與10.0%，P＜0.001）。一項納入2 363例受試者的縱向研究顯示，受試者1年內(nèi)失眠發(fā)生率為14.6%；與未患焦慮癥的受試者相比，患有焦慮癥者失眠發(fā)生風險更高；且年齡是受試者失眠超過1年的重要危險因素〔RR=1.10，95% CI（1.03，1.18）〕［32］；JANSSON-FR?JMARK等［30］在1年的時間里對1 498例受試者進行了總體抽樣調(diào)查，研究了焦慮與失眠之間的關系，與MORPHY等［32］研究結果類似，其發(fā)現(xiàn)與低焦慮患者相比，高焦慮患者發(fā)生失眠的可能性明顯更高〔OR=4.27，95% CI（2.63，6.94），P＜0.01〕。還有研究表明，即使控制了抑郁癥和其他與健康相關的因素，焦慮也是老年人失眠嚴重程度的獨立預測因素［33］。

2.2 失眠、緊張性頭痛與5-HT 在失眠、緊張性頭痛的發(fā)病機制中，5-HT具有重要作用。

2.2.1 5-HT在緊張性頭痛中的作用機制 5-HT本身具有收縮血管的作用，同時由于應激反應、交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生血栓素A也促進了5-HT對血管的收縮作用，所以5-HT在調(diào)節(jié)疼痛中起主要作用［34］。有研究顯示，血小板對5-HT的儲存具有一定的干擾作用［35］，從而導致緊張性頭痛發(fā)作期間機體5-HT釋放增加［36-37］。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，緊張性頭痛患者血液5-HT水平較對照組升高［38］。一項病例對照研究顯示，緊張性頭痛組血漿5-羥吲哚乙酸水平顯著降低（P＜0.05），這表明在頭痛發(fā)作期5-HT的分解代謝可能降低［39］。上述研究表明5-HT參與并影響了緊張性頭痛的病理生理過程。

2.2.2 5-HT在失眠中的作用機制 越來越多的研究證實5-HT與失眠有因果關系［40-41］。有研究顯示，5-HT與睡眠準備、觸發(fā)及維持有關［42］。一項動物實驗顯示，5-HT直接參與了睡眠觸發(fā)和維持：中縫核的5-HT分布有限，很容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，而當貓腦橋中發(fā)生電解質(zhì)紊亂時則出現(xiàn)了嚴重的失眠現(xiàn)象（持續(xù)時間10～15 d）［43］。雖然這些研究結果還存在一定爭議，但還是從中獲得了長期失眠與腦內(nèi)5-HT降低有關的證據(jù)［43-44］。也有其他動物實驗間接證明了失眠影響5-HT的代謝，如睡眠剝奪顯著增加了大鼠大腦中的5-羥吲哚乙酸/5-HT的比例，表明5-HT代謝轉換增加［45］。

2.3 失眠、緊張性頭痛與疼痛 慢性疼痛包括慢性緊張性頭痛，且與失眠有關［46］。有研究顯示，失眠和疼痛感知有較高的相關性［47］。患有慢性緊張性頭痛的患者與疼痛的關聯(lián)表現(xiàn)為失眠增加機體對疼痛刺激反應的興奮性，而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)觸發(fā)痛覺過敏反應［48-49］。一項前瞻性隊列研究表明，失眠與緊張性頭痛疼痛強度之間存在顯著關聯(lián)，其數(shù)據(jù)證實短時間的睡眠（＜6 h）與頭痛的疼痛強度具有明顯的相關性［50］。此外，具有失眠癥狀的緊張性頭痛患者也表現(xiàn)出較低的疼痛閾值［51］。BEZOV等［52］認為，緊張性頭痛患者對疼痛敏感的基礎在于失眠可增強中樞對疼痛的敏感性。

在患有慢性頭痛的患者中，失眠似乎是最常見的睡眠障礙。疼痛會導致情緒障礙、睡眠障礙，從而降低疼痛閾值并增加疲勞感［53］。BENITO-GONZáLEZ 等［54］報道，患有慢性緊張性頭痛的受試者對疼痛的敏感性較高，而其在1年的隨訪時間內(nèi)睡眠質(zhì)量會逐漸降低，且中度至重度疼痛受試者的失眠程度要比輕度疼痛者更嚴重。SKARPSNO等［55］研究證實與無疼痛的受試者相比，患有慢性肌肉骨骼疼痛的受試者患失眠癥的風險更高。

3 小結

綜上所述，失眠與緊張性頭痛及緊張性頭痛的其他誘因（焦慮、抑郁、5-HT、疼痛）之間關系密切，失眠可能通過多種直接或間接的機制增加緊張性頭痛的發(fā)作次數(shù)，但其潛在的發(fā)生機制仍不明確，尤其是失眠對緊張性頭痛患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周感受器的影響仍然不清楚。未來的研究應側重于從神經(jīng)生理學、神經(jīng)心理學、分子學水平研究失眠及緊張性頭痛確切的發(fā)病機制，而這也需要較多、質(zhì)量較高的臨床試驗進一步證實。同時應提高基層醫(yī)生及患者對失眠的認識和干預，這可能對緊張性頭痛的預防及治療具有重要意義。

作者貢獻：代瑞紅進行文章的構思與設計，文章撰寫、論文修訂；廖曉陽負責整體文章的構思與設計、質(zhì)量控制及審校并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。