李 晴, 鄭慶芬, 劉冰熔, 劉 丹

李晴, 鄭慶芬, 劉冰熔, 劉丹, 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河南省鄭州市 450000

核心提要： 消化道瘺的治療至今仍是臨床上的一大挑戰(zhàn).隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步, 內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療消化道瘺亦逐步發(fā)展, 與外科手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、花費多相比, 采用經(jīng)肛竇道腔內(nèi)雙腔胃管置入, 并以金屬夾固定進行持續(xù)沖洗是一種微創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟且有效的治療結(jié)直腸瘺的方法.

0 引言

消化道瘺的治療至今仍是臨床上的一大挑戰(zhàn).隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步, 內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療消化道瘺亦逐步發(fā)展, 與外科手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、花費多相比, 內(nèi)鏡下治療具有安全、微創(chuàng)、低治療成本等諸多優(yōu)勢.本文報道了一例乙狀結(jié)腸瘺的病例, 應(yīng)用結(jié)腸鏡下經(jīng)肛金屬夾固定雙腔胃管并持續(xù)沖洗成功治愈.

1 病例簡介

患者女, 66歲, 2 mo前因子宮內(nèi)膜癌于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行根治性子宮切除術(shù), 術(shù)后接受2個療程的全身化療, 初始化療方案：多西他賽120 mg+奈達鉑150 mg, 后續(xù)化療方案：多西他賽120 mg+洛鉑50 mg.4 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉, 為黃色稀水樣便, 5-6次/d, 便中混有黏液、無膿血, 伴下腹部脹痛及腹鳴, 里急后重、排便不盡及肛門墜脹感, 無發(fā)熱.于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療, 效果差.1 d前排便次數(shù)明顯增多, 約間隔半小時1次, 伴乏力.遂收入我院消化內(nèi)科.入院查體：腹部平坦, 腹軟, 無壓痛及反跳痛, 腸鳴音16次/min.輔助檢查：便常規(guī)：大便紅細(xì)胞數(shù)5個/HPF, 大便隱血陽性； 電解質(zhì)：鉀1.49 mmol/L, 鈉117 mmol/L； 白蛋白26.3 g/L； C-反應(yīng)蛋白45.47 mg/L； 降鈣素原0.34 ng/L； 血常規(guī)、肝功能、腎功能、大便細(xì)菌培養(yǎng)未見異常.入院后給予糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)腸道菌群、修復(fù)腸黏膜等治療后, 復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.69 mmol/L,鈉136 mmol/L, 但腹瀉癥狀無緩解.結(jié)腸鏡檢查示(圖1A,B)：(1)乙狀結(jié)腸多發(fā)潰瘍； (2)乙狀結(jié)腸瘺.

2 最終診斷

乙狀結(jié)腸瘺.

3 治療

結(jié)腸鏡下行經(jīng)肛竇道腔內(nèi)雙腔胃管置入及金屬夾固定術(shù)：(1)胃管改良(圖2)：裁剪雙腔胃管(浙江善仁醫(yī)療設(shè)備制造有限公司生產(chǎn))使其前端僅剩余2個側(cè)孔, 置入后所有側(cè)孔均位于竇道腔內(nèi)； 外科手術(shù)縫線結(jié)扎于胃管側(cè)孔腸腔段, 供固定用； (2)胃管留置：內(nèi)鏡直視下將胃管頭端置入于竇道腔內(nèi)； (3)胃管固定(圖1C)：應(yīng)用金屬夾(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)鉗夾外科手術(shù)縫線及瘺口旁黏膜從而使胃管固定, 防止其脫出； (4)胃管體外固定：使用導(dǎo)管固定器固定雙腔胃管于患者肛周皮膚上.術(shù)后經(jīng)雙腔胃管輔助管注入碘海醇注射液與生理鹽水的混合液(1：2), 盆腔CT檢查可見造影劑局限盆腔竇道腔內(nèi), 無外溢(圖3).術(shù)后患者無渣飲食, 接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療, 即口服腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑.雙腔胃管輔助管連接0.9%氯化鈉溶液對竇道腔進行持續(xù)沖洗, 主管連接負(fù)壓吸引器持續(xù)引流.沖洗期間患者穿著緊身內(nèi)褲, 將負(fù)壓吸引器固定于外衣上, 無活動受限.

4 結(jié)果和隨訪

沖洗期間患者腹痛與腹瀉癥狀明顯改善, 大便1次/d.術(shù)后9 d復(fù)查結(jié)腸鏡示竇道腔明顯縮小, 未見壞死及膿性物, 因原金屬夾松動脫落, 再次給予金屬夾固定.術(shù)后13 d胃管自行從肛門脫出, 患者未再出現(xiàn)腹瀉.術(shù)后1 mo余復(fù)查結(jié)腸鏡示竇道腔已基本閉合(圖1D).術(shù)后隨訪半年, 患者無腹痛、腹瀉等癥狀.

5 討論

消化道瘺的治療對于內(nèi)外科都是一大挑戰(zhàn), 外科手術(shù)治療為切除瘺周圍組織行消化道重建, 但手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、并發(fā)癥多且術(shù)后需在腹壁放置多個引流管, 因此接受此類手術(shù)的患者通常住院時程長、術(shù)后恢復(fù)慢、生活質(zhì)量低, 內(nèi)科治療包括內(nèi)鏡下金屬夾閉合術(shù)、支架封堵術(shù)、組織膠封堵術(shù)等, 相比之下, 具有安全、微創(chuàng)、低治療成本等諸多優(yōu)勢[1-3].

圖1 結(jié)腸鏡檢查.A：直乙交界處圓形瘺口； B：腔內(nèi)見大量白色膿性物； C：固定胃管； D：直乙交界處瘺口已愈合.

圖2 胃管改良示意圖及實物圖.

本例患者近期曾行過化療, 腹瀉為化療藥物引起的不良反應(yīng)之一[4], 嘗試藥物止瀉治療, 但效果差, 為進一步排除器質(zhì)性疾病所致腹瀉, 患者接受了結(jié)腸鏡檢查, 提示：乙狀結(jié)腸瘺.此結(jié)腸瘺為一處貫穿腸壁且引起盆腔膿腫的腸壁瘺, 考慮可能與根治性子宮切除術(shù)有關(guān), 據(jù)文獻報道全子宮切除術(shù)后消化道損傷的發(fā)生率為0.09%[5].持續(xù)沖洗、通暢引流、營養(yǎng)支持對于促進消化道瘺的愈合是至關(guān)重要的[6-8], 考慮到低位結(jié)腸瘺置管易脫落及臨床上沖洗管難以長時間固定使得沖洗效果大打折扣的現(xiàn)實問題, 因此我們選擇了結(jié)腸鏡下經(jīng)肛金屬夾固定雙腔胃管并持續(xù)沖洗引流的治療方式以期延長固定時間從而保證沖洗效果, 使患者能夠從中受益.

圖3 CT顯示造影劑局限無外溢.

我們總結(jié)了本病例采用經(jīng)肛金屬夾固定雙腔胃管持續(xù)沖洗治療結(jié)腸瘺的優(yōu)勢：(1)簡便易操作：根據(jù)竇道腔的深度合理選擇引流管的位置及側(cè)孔數(shù)量, 保證沖洗效果； (2)患者耐受性好：普通引流管在沖洗時采用單管進出的形式, 直腸腔內(nèi)易積存過多沖洗液, 導(dǎo)致患者無法耐受.雙腔胃管采用了輔助管沖洗, 主管引流的形式,大大提高了遠(yuǎn)端大腸沖洗的耐受性； (3)有效性：使用金屬夾有效固定胃管防止其脫落, 保證了沖洗引流的有效實施.

6 結(jié)論

采用經(jīng)肛竇道腔內(nèi)雙腔胃管置入, 并以金屬夾固定進行持續(xù)沖洗是一種微創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟且有效的治療結(jié)直腸瘺的方法.