陳羽，楊進(jìn)國(guó)，楊漢東，梅春梅

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 1.麻醉科，2.心內(nèi)科，3.婦產(chǎn)科，湖北 十堰 442001）

產(chǎn)科麻醉既要考慮麻醉深度，又要避免麻醉藥物對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響。椎管內(nèi)麻醉，尤其蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（又稱(chēng)腰麻）是剖宮產(chǎn)手術(shù)的主流麻醉方式。腰麻后低血壓是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均產(chǎn)生不利影響，甚至威脅生命安全。雖然有一些預(yù)防和管理的措施，但是目前仍沒(méi)有任何一種針對(duì)腰麻后低血壓的策略是完全令人滿意并適用于所有患者的，低血壓的發(fā)生仍很常見(jiàn)。

根據(jù)低血壓的發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)婦自主神經(jīng)功能、仰臥位低血壓綜合征、血管容量狀態(tài)、麻醉平面等都影響著腰麻后低血壓的發(fā)生和嚴(yán)重程度。若能通過(guò)早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)高危人群危險(xiǎn)因素，制訂個(gè)體化的預(yù)防措施結(jié)合準(zhǔn)確靈敏的監(jiān)測(cè)方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做出相應(yīng)的臨床決策，這樣既能減少低血壓的發(fā)生率，又能避免不必要的補(bǔ)液和預(yù)防性血管活性藥物暴露，減少衍生的副作用。本文將腰麻后低血壓的預(yù)測(cè)、監(jiān)測(cè)方法等相關(guān)研究現(xiàn)狀作一綜述，為剖宮產(chǎn)麻醉管理提供參考。

1 預(yù)測(cè)方法

1.1 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)

1.1.1 仰臥位低血壓綜合征仰臥位低血壓綜合征是產(chǎn)婦腰麻后出現(xiàn)低血壓的原因之一。妊娠后期即有仰臥位低血壓綜合征的產(chǎn)婦，腰麻后低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，具有預(yù)測(cè)價(jià)值。①BMI、體重增長(zhǎng)值具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但由于產(chǎn)婦孕期體重增長(zhǎng)分布不同，其并不能準(zhǔn)確反映腰麻后失去支撐的妊娠子宮對(duì)下腔靜脈、主動(dòng)脈的壓迫程度[1-2]。②反映腹部肥胖或子宮大小的指標(biāo)，如恥骨聯(lián)合劍突距離、胎兒體重等，可能比BMI、體重增長(zhǎng)值更有預(yù)測(cè)價(jià)值。中樞性肥胖或腹部肥胖、增大的子宮不同程度地升高腹內(nèi)壓，加大腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫，同時(shí)促進(jìn)麻醉藥物向頭端擴(kuò)散，影響麻醉阻滯平面，增加低血壓的風(fēng)險(xiǎn)[3]。GUNUSEN 等[4]指出反映腹部肥胖和子宮大小的恥骨聯(lián)合劍突距離、胎兒和胎盤(pán)的重量可預(yù)測(cè)麻醉阻滯平面、低血壓的發(fā)生率。

1.1.2 其他因素產(chǎn)婦高齡、妊娠次數(shù)、巨大胎兒或雙胎、胎兒臀位、低血壓既往史、擇期剖宮產(chǎn)等也被認(rèn)為是腰麻后低血壓的危險(xiǎn)因素[2，5]。FAKHERPOUR等[2]在一項(xiàng)多因素分析中指出年齡≥35 歲、妊娠≥4 次為預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的交界值。BISHOP 等[6]根據(jù)術(shù)前腰麻后低血壓的危險(xiǎn)因素，制訂簡(jiǎn)單評(píng)分系統(tǒng)來(lái)量化風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否有必要采取預(yù)防性治療。雖然有些還沒(méi)有經(jīng)過(guò)前瞻性、臨床、隨機(jī)、盲法等進(jìn)一步研究，但是在資源有限的環(huán)境里具有一定的臨床預(yù)判價(jià)值。

1.2 自主神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)

妊娠期交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)平衡發(fā)生改變，妊娠晚期交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，占主要支配地位。腰麻后交感神經(jīng)阻滯、體循環(huán)血管阻力降低是引起低血壓的最主要原因。腰麻后產(chǎn)婦自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的差異造成不同的低血壓發(fā)生率，自主神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)具有腰麻后低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.2.1 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)循環(huán)穩(wěn)定受自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，基礎(chǔ)狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以反映產(chǎn)婦術(shù)前自主神經(jīng)功能狀態(tài)。基線心率高的產(chǎn)婦交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，可能更依賴交感神經(jīng)維持血壓，因此在腰麻阻滯交感神經(jīng)后更易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，能預(yù)測(cè)低血壓的發(fā)生[2，7]。ORBACH-ZINGER 等[8]發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮導(dǎo)致基線心率高的產(chǎn)婦交感活性增高，易發(fā)生腰麻后低血壓。但是，也有研究則否認(rèn)基線心率的預(yù)測(cè)價(jià)值，可能是心率易受產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)、體溫、心理壓力等因素的影響[9]。此外，腰麻后外周血管阻力顯著降低，心率代償性加快，因此腰麻后心率增加也可預(yù)測(cè)早期低血壓的發(fā)生。

1.2.2 體位性血壓變化產(chǎn)婦體位性血壓變化受交感神經(jīng)活性和靜水壓的影響。術(shù)前仰臥位應(yīng)激試驗(yàn)陽(yáng)性的產(chǎn)婦發(fā)生腰麻后低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。JEON 等[11]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦從仰臥位轉(zhuǎn)向右側(cè)臥位時(shí)平均動(dòng)脈壓升高，可預(yù)測(cè)腰麻后低血壓，且其不受產(chǎn)婦體重、腹圍、麻醉阻滯平面的影響，體位性血壓變化≥12 mmHg 可預(yù)防性使用血管活性藥或液體管理。ERANGO等[12]認(rèn)為，麻醉前隨體位改變的收縮壓變化可反映產(chǎn)婦在補(bǔ)償下腔靜脈回流受阻能力上的差異，可識(shí)別腰麻后發(fā)生低血壓的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

1.2.3 交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)之間的平衡性交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)之間的平衡性可預(yù)測(cè)腰麻后低血壓。①瞳孔受自主神經(jīng)支配能反映這種平衡，瞳孔反應(yīng)潛伏期似乎是副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的一個(gè)指標(biāo)。有研究指出麻醉前較高的瞳孔反應(yīng)潛伏期與腰麻后低血壓相關(guān)，但不能獨(dú)立預(yù)測(cè)低血壓[13]。②自主神經(jīng)功能指數(shù)、低/高頻功率比值是反映心交感-迷走神經(jīng)均衡性的定量指標(biāo)。麻醉前患者自主神經(jīng)功能指數(shù)的變化范圍為9%～65%，自主神經(jīng)功能指數(shù)值越高，交感神經(jīng)張力越高，迷走神經(jīng)張力越低。PRASHANTH 等[14]指出自主神經(jīng)功能指數(shù)≥24%可預(yù)測(cè)產(chǎn)婦腰麻后低血壓。③心率變異性能反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性，多項(xiàng)研究證明其在預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的價(jià)值。BISHOP 等[9]提出以低/高頻功率比值＞2.0 作為預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的閾值。SAKATA 等[15]則分析了體位變化下的心率變異性，提出麻醉前由左側(cè)臥位改變?yōu)檠雠P位時(shí)，低/高頻功率比值升高2 倍以上作為腰麻后低血壓預(yù)測(cè)指標(biāo)。這些研究樣本量均相對(duì)不足，需要多樣本、多中心的進(jìn)一步研究，同時(shí)在有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的人群中，心率變異性的預(yù)測(cè)性有待進(jìn)一步探討。

1.3 循環(huán)容量相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)

妊娠后期總循環(huán)血容量增加，全身血管阻力下降，腰麻后體循環(huán)血管阻力進(jìn)一步降低，加重血液大量滯留在外周循環(huán)，主動(dòng)脈、下腔靜脈受壓，術(shù)前禁食、禁水，產(chǎn)婦容量不足，均可誘發(fā)或加重低血壓。許多醫(yī)生通過(guò)術(shù)前評(píng)估產(chǎn)婦外周血管張力、液體反應(yīng)、容量負(fù)荷狀態(tài)來(lái)預(yù)測(cè)腰麻后低血壓。容量不足、循環(huán)血管阻力下降、主動(dòng)脈下腔靜脈受壓是腰麻后低血壓的主要原因。

1.3.1 灌注指數(shù)灌注指數(shù)可監(jiān)測(cè)外周循環(huán)張力，反映外周循環(huán)灌注情況，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性脈氧探頭監(jiān)測(cè)脈搏波型計(jì)算波動(dòng)性組織和非波動(dòng)性組織吸光量的比值?；€灌注指數(shù)可反映產(chǎn)婦基線血管舒縮張力，產(chǎn)婦手指基線灌注指數(shù)與腰麻后低血壓的程度、發(fā)生率呈正相關(guān)[16]。基線灌注指數(shù)＞3.5 可有效預(yù)測(cè)腰麻后低血壓[17]。由于子宮對(duì)主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫，灌注指數(shù)在手指和足趾之間存在差異，XU 等[18]表明剖宮產(chǎn)期間基線腳趾灌注指數(shù)與低血壓的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，腰麻后持續(xù)監(jiān)測(cè)足趾灌注指數(shù)有助于預(yù)測(cè)及反映下腔靜脈受壓情況。湯南南等[19]提出用上下肢基線灌注指數(shù)差值預(yù)測(cè)腰麻后低血壓，差值越小，發(fā)生腰麻后低血壓風(fēng)險(xiǎn)的可能性越高。基線血管張力較低的產(chǎn)婦在腰麻后更易發(fā)生低血壓，基線灌注指數(shù)與麻醉后灌注指數(shù)變化可用于預(yù)測(cè)和反映腰麻后低血壓的發(fā)生。

1.3.2 容量狀態(tài)產(chǎn)婦術(shù)前液體反應(yīng)、容量負(fù)荷狀態(tài)可預(yù)測(cè)腰麻后低血壓。①脈搏灌注變異指數(shù)是評(píng)估機(jī)體容量狀態(tài)和預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，反映灌注指數(shù)在呼吸周期中的變異程度，脈搏灌注變異指數(shù)的范圍為1 ～100，一般認(rèn)為其值＞15 提示患者的容量不足。SUN 等[20]發(fā)現(xiàn)脈搏灌注變異指數(shù)基線值與低血壓發(fā)生率相關(guān)，與SBP 下降程度無(wú)關(guān)，但不看好其成為臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)。KUWATA 等[21]肯定了脈搏灌注變異指數(shù)基線值與腰麻后低血壓的發(fā)生、嚴(yán)重程度的相關(guān)性，但認(rèn)為腰麻后脈搏灌注變異指數(shù)比基線值更有預(yù)測(cè)價(jià)值，腰麻后脈搏灌注變異指數(shù)反映產(chǎn)婦麻醉后容量狀態(tài)，腰麻后即刻脈搏灌注變異指數(shù)升高是腰麻后低血壓獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。但是也有研究否認(rèn)脈搏灌注變異指數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值[7，18]。②超聲測(cè)定下腔靜脈塌陷指數(shù)可快速評(píng)估其壓縮程度、容量狀態(tài)。KUNDRA 等[22]研究指出仰臥位下腔靜脈塌陷指數(shù)＞11.5%可預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓。郭敏等[23]發(fā)現(xiàn)超聲下不同體位下腔靜脈塌陷指數(shù)的差值≥3.59%對(duì)腰麻后低血壓有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。CERUTI 等[24]研究則提示下腔靜脈塌陷指數(shù)不能作為預(yù)測(cè)指標(biāo)。脈搏灌注變異指數(shù)、下腔靜脈塌陷指數(shù)受呼吸影響③通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)動(dòng)脈峰流速，如主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈，可反映左心室每搏量的變化，可對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行有效判斷。瞿敏等[25]通過(guò)超聲測(cè)量產(chǎn)婦不同體位下肱動(dòng)脈峰流速，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈峰流速差值≥17.8 cm/s 能較好地預(yù)測(cè)仰臥位低血壓綜合征。ZIELESKIEWICZ 等[26]監(jiān)測(cè)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)時(shí)主動(dòng)脈峰流速來(lái)評(píng)估容量反應(yīng)，主動(dòng)脈峰值血流速變異率越小，腰麻后低血壓發(fā)生率越低。④血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）是評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。孕期產(chǎn)婦BNP 增加，約為非孕期的2 倍。BIRTAY 等[27]指出術(shù)前低水平BNP 可能與剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓存在相關(guān)性，推測(cè)可能術(shù)前低水平BNP 反映了容量不足，較高的基線BNP 水平可能在健康足月孕婦剖宮產(chǎn)時(shí)的低血壓發(fā)展中起保護(hù)作用。

1.4 麻醉相關(guān)預(yù)測(cè)方法

麻醉藥物劑量、給藥方式、阻滯平面均可影響腰麻后低血壓的發(fā)生率、嚴(yán)重程度。

1.4.1 感覺(jué)阻滯平面影響血管張力的神經(jīng)纖維產(chǎn)生于T5～L1，心臟交感神經(jīng)纖維產(chǎn)生于T1～T4。在最近一項(xiàng)多因素回歸分析中發(fā)現(xiàn)，感覺(jué)阻滯平面≥T4是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[2]。麻醉平面過(guò)高阻滯心交感神經(jīng)、心臟泵功能受抑制，發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)越高。ZHANG 等[28]指出腰麻后感覺(jué)阻滯平面上升的速度可作為預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的預(yù)測(cè)指標(biāo)，上升速度越慢，生理性補(bǔ)償時(shí)間越多，發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)越低，腰麻后3 min 感覺(jué)阻滯平面≥T8可作為產(chǎn)婦低血壓的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1.4.2 麻醉藥物劑量低劑量麻醉藥物可提供良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，降低腰麻后低血壓的發(fā)生率、嚴(yán)重程度[29]。

1.4.3 給藥方式腰麻液的給藥方式與單次給藥相比，分次給藥更有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并且延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，但是在妊高癥患者中這種優(yōu)勢(shì)不明顯[30-31]。

1.5 其他指標(biāo)預(yù)測(cè)

有研究顯示在北美人群中，β2腎上腺素受體基因型影響產(chǎn)婦血管活性藥物（麻黃素或去氧腎上腺素）的需要量?？赡苡捎讦?腎上腺素受體某些特定的基因型影響血壓的調(diào)節(jié)及對(duì)腰麻的反應(yīng)，某個(gè)基因型的產(chǎn)婦可能不會(huì)發(fā)生腰麻后低血壓，或者需要較少的血管活性藥物[32]。然而，LANDAU 等[33]指出在中國(guó)人群中，母體β2腎上腺素受體和一氧化氮合成酶的基因型并不影響維持產(chǎn)婦血壓所需的麻黃素或去氧腎上腺素總劑量。GRATZ 等[34]指出通過(guò)連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)獲得的動(dòng)脈硬度變異性有可能成為腰麻后低血壓的有效預(yù)測(cè)因子。

2 監(jiān)測(cè)方法

臨床上常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的間歇無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖，根據(jù)心率、血壓的變化及產(chǎn)婦頭暈、惡心等不適癥狀來(lái)評(píng)估產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)，做出相應(yīng)處理。近些年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展及對(duì)腰麻后低血壓研究的不斷深入，一些新的監(jiān)測(cè)方法相繼在產(chǎn)科麻醉中廣泛應(yīng)用，如連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀、局部腦氧飽和度、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。

2.1 連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

間歇血壓監(jiān)測(cè)根據(jù)振蕩法原理進(jìn)行測(cè)量，需要一定時(shí)間，易受到體位和外界的干擾。有研究顯示，在不影響測(cè)量可靠性的前提下，連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)比傳統(tǒng)的血壓監(jiān)測(cè)能更快地檢測(cè)到低血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓并早期治療，更能有效預(yù)防母親和胎兒有關(guān)不良事件[35-37]。

2.2 局部腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)

產(chǎn)婦腰麻后急性低血壓降低腦灌注，通過(guò)近紅外光譜監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓下降伴隨產(chǎn)婦局部腦血容量、局部腦血氧飽和度的降低，且與這種下降呈正相關(guān)。通過(guò)近紅外光譜監(jiān)測(cè)局部腦血氧飽和度可提供低血壓的早期預(yù)警，可考慮將局部腦血氧飽和度作為監(jiān)測(cè)低血壓的指標(biāo)之一[38-39]。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

理想的產(chǎn)科麻醉管理是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓只是反映血流動(dòng)力學(xué)的一個(gè)替代指標(biāo)。血壓是心輸出量和外周血管阻力的乘積，心輸出量是每搏輸出量和心率的乘積?，F(xiàn)在更關(guān)注心輸出量、全身血管阻力對(duì)產(chǎn)婦、胎兒的影響。持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)能直接反映子宮胎盤(pán)的灌注變化，比血壓更準(zhǔn)確地評(píng)估產(chǎn)婦、胎兒的氧合狀態(tài)。

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)存在創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法普及應(yīng)用。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備如多普勒超聲心動(dòng)圖、胸阻抗心電圖等，使持續(xù)心輸出量、外周血管阻力監(jiān)測(cè)指導(dǎo)腰麻后低血壓治療措施更受歡迎，尤其是合并心臟病或嚴(yán)重子癇的產(chǎn)婦[40-41]。有研究通過(guò)持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估相關(guān)的血管活性藥物對(duì)產(chǎn)婦、胎兒的影響[42]。充分了解血流動(dòng)力學(xué)改變，制訂最佳治療方案，減少對(duì)產(chǎn)婦、胎兒的不良反應(yīng)。

如何預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓是產(chǎn)科麻醉的難題，目前沒(méi)有任何一種策略能夠完全消除低血壓的發(fā)生。麻醉前根據(jù)預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)高危人群，采取相應(yīng)預(yù)防性治療，麻醉中通過(guò)精準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓，進(jìn)行快速反應(yīng)性治療，縮短低血壓事件時(shí)間。結(jié)合預(yù)測(cè)和精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)可為產(chǎn)婦提供更理想、更優(yōu)化的個(gè)體化麻醉管理。