周羽翙，阮雅婷，丁炎波，盧光榮

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035）

1 病例資料

男性患者，47 歲，個體戶，20 余年前因車禍行開顱血腫清除術(shù)，遺留癲癇，目前未服藥治療，平素3 ～4 d 解大便1 次，質(zhì)硬。此次因腹痛、肛門停止排氣排便7 d 于2019年9月3日收住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科?；颊? d 前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，主要集中在臍周及下腹部，呈陣發(fā)性絞痛，較劇烈，進(jìn)食后加重，同時肛門未排氣，大便未解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部立位平片提示腹腔內(nèi)宿便蓄積，多次予以灌腸，肛門仍無排氣排便，腹痛未見好轉(zhuǎn)。1 d 前患者腹痛加重，同時出現(xiàn)惡心嘔吐，至消化內(nèi)科門診就診，擬腸梗阻收住。入院查體示生命體征平穩(wěn)，急性病容，全腹無明顯壓痛及無反跳痛，腸鳴音減弱，約1 次/min，移動性濁音陰性。入院后查血常規(guī)： 紅細(xì)胞3.41×109/L，血紅蛋白97 g/L；生化： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶58 u/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶100 u/L；空腹血糖5.2 mmol/L，血鉀4.1 mmol/L，血鈉136.6 mmol/L；血淀粉酶： 117 IU/L；甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)、糞常規(guī)等均正常。胃鏡： 胃角潰瘍（H2），慢性胃炎；腸鏡： 結(jié)腸息肉（約0.5 cm）；末端回腸炎；腹部CT： 小腸及部分結(jié)腸擴(kuò)張積氣；小腸CT 血管造影： 腸系膜上、下動脈及其主要分支未見狹窄或擴(kuò)張。初步診斷： 腸梗阻，宿便蓄積可能。遂予禁食、PPI 抑酸、生長抑素抑制腸液分泌、間苯三酚解痙、福松及乳果糖通便、灌腸及靜脈營養(yǎng)支持治療，患者腹痛緩解，自主排氣排便，恢復(fù)飲食，但幾日后患者再次出現(xiàn)腹痛，劇烈，性質(zhì)同前，進(jìn)食后嘔吐數(shù)次，肛門停止排氣排便。由于患者病情出現(xiàn)反復(fù)，之前所考慮的宿便蓄積難以解釋其復(fù)發(fā)，再次回顧患者病史、查體及輔助檢查，患者入院時腹痛劇烈，查體卻無明顯陽性體征，且患者存在輕度貧血，考慮是否有鉛中毒可能，遂查血鉛： 941μg/L，明確診斷： 鉛中毒。予二巰丁二酸膠囊0.5 g，3 次/d，連用3 d 停4 d 為1 療程，患者癥狀完全緩解，復(fù)查血鉛701μg/L，遂予帶藥出院，囑繼續(xù)服藥2 ～3 療程，門診隨訪。至于鉛中毒原因，追問病史，患者及其家屬否認(rèn)長期用含鉛錫壺飲酒以及鉛礦開采或蓄電池制造等職業(yè)或環(huán)境接觸史，再次詢問患者既往用藥史，患者訴服用中成藥癇復(fù)康十余年，但目前已停藥1年，通過檢索文獻(xiàn)，得知癇復(fù)康中含有重金屬如鉛、汞等成分，因此，該患者診斷藥源性鉛中毒。

2 討論

鉛吸收入血后，約95%沉積于骨骼系統(tǒng)，僅5%存留于肝、腎、腦、心、脾、基底核、皮質(zhì)灰白質(zhì)及血液中，骨鉛與血鉛處于動態(tài)平衡，當(dāng)血鉛達(dá)到一定程度，可引起急性中毒癥狀。鉛中毒常表現(xiàn)為腹絞痛、貧血，還可出現(xiàn)中毒性肝炎、中毒性腎炎、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變和鉛毒性腦病等[1]，但鉛中毒致腸梗阻在臨床上較為少見，同時由于臨床醫(yī)師對鉛中毒的認(rèn)識存在不足，容易出現(xiàn)誤診及漏診[2-3]，患者往往經(jīng)保守治療后癥狀可緩解，但出院后因病情反復(fù)，不得不再次入院，甚至剖腹探查。因此，對于不明原因及反復(fù)發(fā)作的腸梗阻患者，特別是合并貧血、肝損的患者，需考慮是否存在鉛中毒可能，詳細(xì)詢問鉛接觸史，及早明確病因，給予針對性治療。

鉛中毒患者均應(yīng)有相應(yīng)的接觸史： 職業(yè)性鉛中毒主要見于鉛礦開采、鉛冶煉、蓄電池制造等；非職業(yè)性鉛中毒可因長期用含鉛錫壺飲酒，服用含鉛中成藥以及環(huán)境污染所致。本例患者否認(rèn)含鉛錫壺飲酒以及環(huán)境或職業(yè)接觸，但患者自訴因癲癇服用中成藥癇復(fù)康十余年。癇復(fù)康是武漢市癲癇病醫(yī)院的協(xié)定處方，由牛黃、珍珠、郁金、白礬等組成。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)得知，癇復(fù)康中含有毒性藥材朱砂[4]，朱砂主含硫化汞，此外還有鉛、鋇、鐵、鋅等，性甘，微寒，具有清心鎮(zhèn)驚，安神解毒之功效，主要用于心悸易驚，失眠多夢，癲癇發(fā)狂等治療；朱砂每次用量0.1 ～0.5 g，不宜大量服用，也不宜少量久服，否則可導(dǎo)致鉛、汞等重金屬中毒。因此，該患者鉛中毒考慮長期服用癇復(fù)康所致。職業(yè)暴露引起的鉛中毒往往有明確的鉛接觸史，但生活中的鉛接觸史往往較為隱匿。有文獻(xiàn)曾報道了43 例生活性鉛中毒患者均為過量服用含鉛中藥而發(fā)病[5]，根據(jù)李時珍《本草綱目》所收載，目前較為明確的含鉛中藥主要有5 種： 鉛丹、密陀僧、鉛、鉛霜及鉛粉，有學(xué)者對1981 ～2009年我國含鉛類中藥致鉛中毒的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，納入鉛中毒患者共1 082 例，大部分患者是由于皮膚病或癲癇而服藥，其中服用鉛丹者592 例，服用密陀僧者98 例，服用鉛者57 例，服用鉛粉者35 例，但仍有300 例患者所服用中藥成分不詳[6]。如本文所報道病例，患者長期服用癇復(fù)康，但已停藥1年，且該藥物說明書并未提及含有毒性成分朱砂，若非查閱文獻(xiàn)，該患者鉛中毒原因可能無法明確。由此可見，鉛中毒患者若不能提供明確鉛接觸史，需詳細(xì)詢問既往用藥情況，如服藥時間，服藥劑量等。尤其是中草藥，由于其成分復(fù)雜，需引起重視，且對于臨床上接觸較少的藥物，應(yīng)盡可能了解其成分及毒副作用等，會對疾病的診斷提供一定的幫助。