徐濤 顧霄 彭衛(wèi)東 俞萬鈞

胸部CT 的廣泛應(yīng)用增加了肺外周結(jié)節(jié)（peripheral pulmonary lesions，PPLs）的早期發(fā)現(xiàn)率，至目前為止影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)仍然是確診PPLs 的首選方法[1-2]。然而經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)有較高的并發(fā)癥，部分并發(fā)癥如空氣栓塞和腫瘤種植等后果較為嚴(yán)重[3]。近年來隨著超聲支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，支氣管內(nèi)超聲結(jié)合引導(dǎo)鞘（endobronchial ultrasonography using a guide sheath，EBUS-GS）技術(shù)在周圍肺病變?cè)\斷中的應(yīng)用更加普遍，其確診率不斷提高，同時(shí)具有并發(fā)癥少，患者接受程度高等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。目前國內(nèi)相關(guān)的研究大多集中在EBUSGS 技術(shù)探查下病灶的常規(guī)活檢和刷檢，對(duì)于EBUS-GS聯(lián)合針吸術(shù)（transbronchial needle aspiration with endo bronchial ultrasonography using a guide sheath，EBUS GS-TBNA）的診斷研究甚少，本文旨在探討EBUS-GSTBNA 對(duì)PPLs 的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016 年10 月至2018 年10 月在本院門診和住院發(fā)現(xiàn)的PPLs 患者142 例，其中男73 例，女69 例。所有患者均完成EBUS-GS 檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT 發(fā)現(xiàn)的PPLs；（2）8mm＜結(jié)節(jié)直徑≤30mm；（3）常規(guī)支氣管鏡下未見管內(nèi)新生物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3 個(gè)月內(nèi)有腦出血、腦梗死、心肌梗死者；（2）近期有活動(dòng)性出血者；（3）對(duì)局部麻醉藥物過敏者；（4）有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病以及無法配合者。根據(jù)是否聯(lián)合TBNA，將患者分為TBNA 聯(lián)合組（針吸+活檢+毛刷）70 例和非TBNA 聯(lián)合組（活檢+毛刷）72 例。兩組患者性別、年齡、病變部位、病灶大小、超聲探頭與病灶的位置關(guān)系及最后診斷結(jié)果的構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查設(shè)備 常規(guī)氣管鏡（BF-1T260）、腔內(nèi)超聲主機(jī)（EU-M2000）、腔內(nèi)超聲探頭（UM-S20-17S）、引導(dǎo)鞘（外徑2.55mm，SG-201C）均購自日本Olympus 公司；TBNA 針（外徑1.90mm，SW-121）購自美國CONMED公司。

1.3方法兩組患者先按照常規(guī)支氣管鏡檢查流程觀察氣管、兩側(cè)支氣管。然后依據(jù)CT 所確定的病灶區(qū)域，將帶有超聲探頭的引導(dǎo)鞘經(jīng)支氣管鏡送至相應(yīng)亞段，開啟超聲模式進(jìn)行掃描，根據(jù)超聲圖像判斷超聲探頭位置。依據(jù)探頭和病灶相對(duì)位置，將兩組患者分為探頭位于病灶內(nèi)部、探頭位于鄰近病灶和探頭位于病灶外部3個(gè)亞組；按照病灶大小，將兩組患者分為病灶大小8～

表1 兩組患者基本資料比較

20mm、病灶大小＞20～30mm 兩個(gè)亞組。當(dāng)超聲探及病灶后，根據(jù)EBUS 圖像的變化調(diào)整超聲探頭和引導(dǎo)鞘的位置和角度，以探得病灶最大徑為最佳位置，固定引導(dǎo)鞘管卡鎖，取出超聲探頭，保留套管。TBNA 聯(lián)合組先將穿刺針插入引導(dǎo)鞘于病灶部位進(jìn)行抽吸，重復(fù)15 次，送細(xì)胞學(xué)檢查，隨后活檢鉗插入引導(dǎo)鞘于病灶部位進(jìn)行活檢，每例病例留取5 塊活檢組織，同時(shí)細(xì)胞學(xué)毛刷取樣。非TBNA 聯(lián)合組則只進(jìn)行活檢和毛刷取樣。兩組患者組織標(biāo)本送病理科進(jìn)行檢查，病理由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師診斷。如果EBUS-GS 未探及異常病灶，表明探頭在病灶外部，則結(jié)合透視下確定病灶位置，將穿刺針或活檢鉗推至目標(biāo)位，進(jìn)行上述操作。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)EBUS-GS 獲取標(biāo)本的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，如無法取得明確病理結(jié)果，則經(jīng)皮肺穿刺活檢、外科活檢等以進(jìn)一步明確。

1.5 觀察指標(biāo) 比較各組患者EBUS-GS 病理學(xué)標(biāo)本的診斷結(jié)果及兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總診斷率比較 TBNA 聯(lián)合組患者中病理學(xué)明確診斷56 例，診斷率為80.0%（56/70）；非TBNA聯(lián)合組患者中病理學(xué)明確診斷44 例，診斷率為61.1%（44/72），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.080，P=0.014）。

2.2 兩組患者中不同探頭部位亞組診斷率比較 TBNA 聯(lián)合組和非TBNA 聯(lián)合組探頭位于病灶內(nèi)部亞組的診斷率分別為78.6%（22/28）和80.0%（24/30），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.180，P=0.893）；探頭位于鄰近病灶亞組的診斷率分別為83.9%（26/31）和55.2%（16/29），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.876，P=0.015）；探頭位于病灶外部亞組的診斷率分別為72.8%（8/11）和30.8%（4/13），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049）。

2.3 兩組患者中不同病灶大小亞組診斷率比較 TBNA 聯(lián)合組和非TBNA 聯(lián)合組患者中病灶大小8～20mm亞組的診斷率分別為63.6%（14/22）和37.5%（9/24），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.136，P=0.077）；病灶大?。?0～30mm 亞組的診斷率分別為87.5%（42/48）和72.9%（35/48），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.215，P=0.073）。在TBNA 聯(lián)合組中，病灶大小8～20mm 亞組的診斷率低于病灶大?。?0～30mm 亞組的診斷率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.369，P=0.020）；在非TBNA 聯(lián)合組中，病灶大小8～20mm 亞組的診斷率低于病灶大?。?0～30mm 亞組的診斷率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.445，P=0.004）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 TBNA 聯(lián)合組中3 例并發(fā)少量出血，非TBNA 聯(lián)合組中2 例并發(fā)少量出血。所有出血患者均經(jīng)局部應(yīng)用腎上腺素等后止血，未出現(xiàn)氣胸、感染等并發(fā)癥。

3 討論

EBUS-GS 是目前診斷PPLs 最有效的方法，隨著技術(shù)的不斷完善，EBUS-GS 的診斷率已經(jīng)接近了CT 或B超引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺活檢的診斷率[6-7]。EBUS-GS 能夠到達(dá)患者支氣管亞段的遠(yuǎn)端，對(duì)目標(biāo)病灶區(qū)域進(jìn)行360°超聲掃描，清晰顯示病灶。同時(shí)PPLs 的病灶范圍越大，其診斷的靈敏度也越高，20mm 以下的病灶由于直徑過小，超聲探頭不易探及，其診斷的陽性率明顯下降[7-9]。本研究中兩組患者病灶大?。?0～30mm 亞組診斷率均明顯高于病灶大小8～20mm 亞組的診斷率，也再次證實(shí)了上述結(jié)果。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)集中于研究EBUS-GS 下的活檢、毛刷、支氣管灌洗等對(duì)PPLs 的診斷率，明確了聯(lián)合操作可進(jìn)一步提高其診斷的準(zhǔn)確率[6-9]。值得注意的是，相關(guān)研究報(bào)道，當(dāng)EBUS-GS 探頭位于鄰近病灶時(shí)，病灶活檢的診斷率要比EBUS-GS 探頭位于病灶內(nèi)部時(shí)低，而當(dāng)EBUS-GS 探頭未探及病灶時(shí)，活檢或刷檢診斷率更是明顯下降[10-13]。研究認(rèn)為當(dāng)EBUS-GS 探頭位置位于鄰近病灶時(shí)表明EBUS-GS 探頭只是觸及病灶表面，并沒有通過相應(yīng)的支氣管腔道與病灶內(nèi)部相通，而EBUS-GS 探頭如果未探及病灶，更是表明目標(biāo)病灶與探頭間隔較遠(yuǎn)距離，探頭難以到達(dá)目標(biāo)位置[14]。在上述條件下進(jìn)行活檢或刷檢，由于活檢鉗或毛刷難以突破所處支氣管腔道管壁屏障，診斷率難以提高。

TBNA 技術(shù)最早在上世紀(jì)80 年代應(yīng)用于PPLs 的診斷，近年來，隨著EBUS 技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用更加廣泛，同時(shí)病灶確診率越來越高，但目前國內(nèi)外少有EBUSGS-TBNA 相關(guān)研究。國外少量文獻(xiàn)報(bào)道，在EBUS-GS探頭位置位于鄰近病灶時(shí)和未探及目標(biāo)病灶時(shí)聯(lián)合進(jìn)行TBNA 操作，可明顯提高病灶的診斷率[13-14]。最近的兩項(xiàng)研究描述了在上述兩種情況下EBUS-GS-TBNA 的作用。Takai 等[15]證實(shí)了EBUS-GS-TBNA 技術(shù)在EBUSGS 探頭位置位于鄰近病灶時(shí)操作的有效性和安全性。而Hayama 等[10]描述了透視引導(dǎo)下的EBUS-GS-TBNA在初次EBUS-GS 探頭未顯示的病灶中的應(yīng)用，值得注意的是在進(jìn)行透視引導(dǎo)下的EBUS-GS-TBNA 后，最初在EBUS-GS 上未探及到的病灶再次通過引導(dǎo)鞘超聲探頭觀察，病灶變得可以探及。目前認(rèn)為這歸因于TBNA 針的切割作用，當(dāng)進(jìn)行TBNA 操作時(shí)，人工建立一條穿刺針切割腔道，該腔道可能到達(dá)目標(biāo)病變內(nèi)部，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針吸、活檢、刷檢，病灶的診斷率將顯著提高[10，12，16]。本研究同樣證實(shí)上述結(jié)果，TBNA 組的總診斷率高于非TBNA 組，其中在探頭位置位于鄰近病灶亞組和病灶外部亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此筆者認(rèn)為在EBUS-GS 引導(dǎo)的診斷操作程序中聯(lián)合TBNA 可以顯著提高診斷率，具有重要的臨床意義。

EBUS-GS 技術(shù)安全性較高，并發(fā)癥少，文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%～6.7%，主要為出血、氣胸和感染[17]。本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%（2/72）及4.3%（3/70），均為少許出血，所有出血患者經(jīng)局部應(yīng)用腎上腺素等后止血。兩組患者無氣胸、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，表明EBUS-GS-TBNA 是一種安全的操作途徑。

綜上所述，本研究表明EBUS-GS-TBNA 技術(shù)可有效提高目標(biāo)病灶的診斷率，尤其是當(dāng)EBUS-GS 探頭未能到達(dá)病灶內(nèi)部位置時(shí)，用活檢鉗和毛刷可能無法獲得滿意的樣本，TBNA 技術(shù)可以作為重要的補(bǔ)充手段。