天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院；天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院胃腸外科 （天津 301800）

內(nèi)容提要： 血管活性藥物主要為通過改變患者血管舒縮狀態(tài)和微循環(huán)血管灌注來預(yù)防患者休克的藥物，其在藥物輸注過程中對(duì)于藥物濃度和輸注速度具有較高的要求，如果血管活性藥物使用不當(dāng)將可能導(dǎo)致患者血壓升高和心律失常等，情況嚴(yán)重的還可能導(dǎo)致患者死亡。目前臨床主要采用微量泵對(duì)血管活性藥物進(jìn)行輸注，其具有輸注均勻準(zhǔn)確等特點(diǎn)，可以對(duì)藥物輸注速度進(jìn)行準(zhǔn)確控制，從而達(dá)到合理用藥的目的。但是隨著微量泵輸注血管活性藥物臨床應(yīng)用的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)微量泵輸注血管活性藥物存在一些危險(xiǎn)因素，包括藥物因素、微量泵因素、操作因素以及患者因素等多個(gè)方面，為微量泵輸注血管活性藥物帶來了潛在的安全隱患。為了保障血管活性藥物用藥的有效性和安全性，近些年很多學(xué)者關(guān)于微量泵安全輸注血管活性藥物開展了一系列研究，本文將這些研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床血管活性藥物的輸注提供借鑒。

血管活性藥物對(duì)于穩(wěn)定危重患者的循環(huán)系統(tǒng)具有重要作用，目前臨床主要采用微量泵輸注血管活性藥物[1-3]。為了保障血管活性藥物用藥的有效性和安全性，本文重點(diǎn)對(duì)微量泵輸注血管活性藥物的危險(xiǎn)因素以及安全對(duì)策進(jìn)行分析。

1.微量泵輸注血管活性藥物的危險(xiǎn)因素

為了保障微量泵輸注血管活性藥物的安全性，首先應(yīng)該開展微量泵輸注血管活性藥物危險(xiǎn)因素分析，然后基于危險(xiǎn)因素分析結(jié)果采取針對(duì)性防范措施。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)梳理，本文總結(jié)微量泵輸注血管活性藥物的危險(xiǎn)因素主要包括如下四個(gè)方面。

1.1 藥物因素

一是藥物外滲，采用血管活性藥物進(jìn)行治療的患者多為老年患者和重癥患者，自我照顧能力較差。微量泵在泵入小劑量的血管活性藥物時(shí)，難以準(zhǔn)確確定是否發(fā)生藥物外滲[4]。在這種情況下，如果醫(yī)護(hù)人員未加強(qiáng)巡視，導(dǎo)致血管活性藥物滲入患者皮下組織，將可能導(dǎo)致局部組織嚴(yán)重缺血或者壞死。二是藥物變性，部分血管活性藥物穩(wěn)定性較差，容易發(fā)生分解，因此在血管活性藥物輸注時(shí)如果輸液器和輸液瓶避光不嚴(yán)，將可能導(dǎo)致藥物變性，影響藥物療效[5]。三是配伍禁忌，不同藥物如果采用同一通路進(jìn)行輸注，將可能導(dǎo)致不同藥物之間出現(xiàn)配伍禁忌而發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致管路堵塞等不良現(xiàn)象[6]。比如多巴酚丁胺靜脈通路上直接靜脈推注呋塞米，由于多巴酚丁胺與呋塞米之間存在配伍禁忌，會(huì)導(dǎo)致頭皮針軟管內(nèi)出現(xiàn)乳白色混濁。

1.2 微量泵因素

一是微量泵延遲啟動(dòng)，主要是指微量泵按下啟動(dòng)鍵之后，藥物沒有立即泵出，而是需要等待一段時(shí)間，這種現(xiàn)象被稱之為延遲啟動(dòng)[7]。不同的微量泵規(guī)格以及輸注速度會(huì)對(duì)延遲啟動(dòng)時(shí)間產(chǎn)生影響。二是微量泵阻塞報(bào)警延遲，微量泵在血管活性藥物輸注過程中如果發(fā)生管路堵塞并不會(huì)第一時(shí)間發(fā)出報(bào)警，而是在堵塞一定時(shí)間之后才會(huì)發(fā)出報(bào)警[8]。相關(guān)研究表明不同型號(hào)、不同材質(zhì)的微量泵其延遲報(bào)警時(shí)間存在一定的差異。三是微量泵故障，微量泵在長(zhǎng)期使用的過程中如果不加強(qiáng)保養(yǎng)和維護(hù)，容易導(dǎo)致微量泵發(fā)生故障，進(jìn)而難以保障患者安全。

1.3 操作因素

部分操作人員專業(yè)知識(shí)不足，責(zé)任意識(shí)薄弱，在微量泵血管活性藥物輸注過程中給藥不規(guī)范，容易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。比如將血管活性藥物與測(cè)量中心靜脈壓置于同一通路中，受到中心靜脈壓監(jiān)測(cè)管路快速?zèng)_洗的影響，管道前段的藥液會(huì)快速進(jìn)入患者體內(nèi)導(dǎo)致患者血壓快速發(fā)生變化[9]。還有一些操作人員在對(duì)患者進(jìn)行微量泵血管活性藥物輸注時(shí)，沒有充分考慮到血管活性藥物的性質(zhì)，在患者出現(xiàn)回血時(shí)通過快速輸入液體進(jìn)行處理，從而導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入患者體內(nèi)的血管活性藥物劑量過多，導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。同時(shí)在微量泵使用過程中如果操作不規(guī)范也可能導(dǎo)致不良事件的產(chǎn)生。

1.4 患者因素

除了上述三種因素外，患者自身病情特征以及機(jī)體條件也是導(dǎo)致微量泵輸注血管活性藥物危險(xiǎn)事件產(chǎn)生的主要原因。通常來說隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其血管彈性逐漸下降，舒縮功能降低，同時(shí)血管壓力反射敏感性會(huì)顯著下降，因此對(duì)于老年患者來說在微量泵血管活性藥物輸注過程中容易產(chǎn)生不良反應(yīng)[10]。

2.微量泵輸注血管活性藥物安全對(duì)策

2.1 保障微量泵處于良好的工作狀態(tài)

對(duì)微量泵的性能進(jìn)行定期檢查，加強(qiáng)對(duì)微量泵的保養(yǎng)和維護(hù)，確保微量泵處于良好的工作狀態(tài)。在微量泵停用時(shí)，應(yīng)該將數(shù)字盤調(diào)整到“0”位后再關(guān)閉儀器，斷開電源。微量泵在存放過程中要做好防塵處理，避免受潮以及暴曬。如果長(zhǎng)期不用，應(yīng)該做好電池檢查，防止在緊急情況下微量泵不能啟動(dòng)[11]。

2.2 保障管路暢通

在應(yīng)用微量泵輸注血管活性藥物時(shí)操作人員應(yīng)該對(duì)管路的暢通性進(jìn)行密切觀察，防止管路發(fā)生受壓、打折以及回血等情況，尤其是在患者更換體位后要對(duì)管路情況進(jìn)行認(rèn)真檢查[12]。在輸注升壓藥物過程中，如果患者血壓出現(xiàn)不明原因下降，并且在提高藥物輸注速度后血壓依然沒有回升，便應(yīng)該考慮管路發(fā)生堵塞[13]。此時(shí)不能因?yàn)槲⒘勘脹]有發(fā)出報(bào)警信號(hào)而忽略該問題。

2.3 避免藥液外滲

在應(yīng)用微量泵輸注血管活性藥物過程中，操作人員應(yīng)該對(duì)患者的皮膚顏色以及是否發(fā)生腫脹現(xiàn)象進(jìn)行觀察。如果出現(xiàn)藥液外滲，應(yīng)該馬上停止輸注，對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥處理，并更換穿刺部位[14]。對(duì)于藥液外滲癥狀較輕患者采用25%硫酸鎂進(jìn)行濕敷，對(duì)于藥液外滲癥狀較重患者應(yīng)該基于具體情況采取具體的處理措施。比如對(duì)于多巴胺外滲，應(yīng)該在外滲后1～6h內(nèi)，將5～10mg酚妥拉明溶入20mL生理鹽水中，對(duì)腫脹部位進(jìn)行菱形封閉[15]。如果外滲的血管活性藥物為垂體后葉素，則應(yīng)該采用5mL濃度為2%的利多卡因以及5mg地塞米松溶入20mL生理鹽水中，對(duì)患者腫脹外滲部位進(jìn)行環(huán)形封閉。

2.4 防止靜脈回血

如果發(fā)現(xiàn)管道內(nèi)出現(xiàn)回血現(xiàn)象，應(yīng)該基于血管活性藥物的具體性質(zhì)和回血量開展針對(duì)性處理。對(duì)于硝普鈉以及多巴胺等高危藥物輸注過程中發(fā)生回血，為了保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可以將裝有生理鹽水的注射器接于針頭，然后緩慢推入回血[16]。如果發(fā)現(xiàn)血液凝塊，應(yīng)該首先采用1mL注射器將其抽出，然后在保障管道暢通的條件下再進(jìn)行沖管處理。如果抽吸效果不理想，便需要拔管重新進(jìn)行置管。在回血量大的情況下還需要更換延長(zhǎng)管。

2.5 規(guī)范更換泵的方法

在部分情況下需要更換血管活血藥物，在該過程中需要注意選擇合適的泵針方法，因?yàn)槠渲苯佑绊懟颊哐鲃?dòng)力學(xué)特征的穩(wěn)定性。為了保障患者血流動(dòng)力學(xué)特征的穩(wěn)定性，在具體更換時(shí)建議采用雙泵交替更換藥液的方法，首先采用新注射器將藥液抽取完畢，將注射器與微量泵前管連接，并且排盡空氣貼好標(biāo)識(shí)備用；然后采用另一支微量注射泵，與注射器以及患者端的三通相連接；暫停原來微量泵的運(yùn)轉(zhuǎn)，將原來微量泵的三通關(guān)閉；對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行觀察，如果患者的血流動(dòng)力學(xué)特征保持穩(wěn)定則將原微量泵關(guān)閉，完成微量泵的更換。

2.6 規(guī)范連接，明確標(biāo)識(shí)

由以上微量泵輸注血管活性藥物危險(xiǎn)因素可知，操作因素也是導(dǎo)致出現(xiàn)微量泵輸注不安全問題的主要原因之一。因此操作人員在各項(xiàng)操作環(huán)節(jié)均應(yīng)該嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行操作，盡量降低不良事件的發(fā)生率。比如在采用微量泵輸注不同藥理作用的血管活性藥物時(shí)，可以采用不同顏色和不同內(nèi)容的標(biāo)簽對(duì)其進(jìn)行有效標(biāo)識(shí)，不同的顏色會(huì)給操作人員強(qiáng)烈的視覺沖擊力，同時(shí)對(duì)人的思維也具有一定的刺激作用。通過合理規(guī)范的管道標(biāo)識(shí)，可以更好規(guī)范操作人員的相關(guān)工作流程，提高操作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，有效降低操作失誤發(fā)生率，保障微量泵輸注血管活性藥物的安全性。

2.7 加強(qiáng)對(duì)藥物相關(guān)理論學(xué)習(xí)

部分操作人員在具體工作中專業(yè)水平不足也是導(dǎo)致其工作質(zhì)量不高的重要原因。因此為了提高微量泵輸注血管活性藥物的安全性，科室可以成立藥物管理小組，采用組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。該小組的主要任務(wù)為微量泵輸注血管活性藥物進(jìn)行有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；全面收集已經(jīng)發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)事件資料，組織大家進(jìn)行學(xué)習(xí)，總結(jié)其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；同時(shí)定期組織大家開展血管活性藥物相關(guān)理論的學(xué)習(xí)，包括血管活性藥物的使用流程、血管活性藥物的配伍禁忌以及血管活性藥物微量泵更換流程等。為了保障學(xué)習(xí)質(zhì)量，學(xué)習(xí)之后必須要跟上考核，基于考核結(jié)果應(yīng)該進(jìn)行適度的獎(jiǎng)懲激勵(lì)。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行血管活性藥物交接班制度

在進(jìn)行交接班時(shí)，要對(duì)血管活性藥物的種類、劑量以及濃度等進(jìn)行再次檢查確認(rèn)；對(duì)輸注通路是否通暢，接頭是否存在松動(dòng)以及血管活性藥物的使用是否嚴(yán)格遵循相關(guān)用藥規(guī)范等進(jìn)行檢查確認(rèn)；觀察患者是否存在藥物外滲情況，確保微量泵輸注血管活性藥物一切處于正常安全狀態(tài)。此外接班者還應(yīng)該在記錄單上明確記錄每分鐘進(jìn)入患者體內(nèi)的血管活性藥物濃度以及血管活性藥物的更換情況。

3.結(jié)束語

基于以上分析，導(dǎo)致微量泵輸注血管活性藥物的危險(xiǎn)因素主要包括藥物因素、微量泵因素、操作因素和患者因素四個(gè)方面。在微量泵輸注血管活性藥物過程中為了有效保障藥物治療的有效性和安全性，需要從多個(gè)方面采取有效措施，降低各種不良事件發(fā)生率。