胡華宇，李席如

1.南開大學醫(yī)學院，天津 300071；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普通外科，北京 100853； *通訊作者 李席如2468li@sina.com

乳腺疾病是影響女性健康的常見病，乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。近年來乳腺疾病在治療方面取得了較大的進步，但診療的基石仍是手術，傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷面積較大且影響乳房外觀。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，用于治療乳腺疾病的微創(chuàng)技術創(chuàng)傷面積較小、手術時間較短。本文擬對乳腺疾病微創(chuàng)診治的最新進展進行綜述。

1 乳腺癌手術的微創(chuàng)化

19 世紀末至 20 世紀初期，乳腺癌根治術（Halsted 術）是所有分期乳腺癌的標準術式，切除范圍包括全乳房、胸大肌、胸小肌及淋巴結清掃[2]。20 世紀70年代，乳腺癌改良根治術的出現(xiàn)標志著根治術的第一次微創(chuàng)化發(fā)展，相比Halsted 術僅保留全乳房切除和腋窩淋巴結清掃，目前乳腺癌改良根治術仍是我國最常見的乳腺癌手術方法。乳腺癌腫塊切除+放療的保乳治療（breast-conserving therapy，BCT）可進一步縮小乳腺癌早期患者的手術范圍，這是乳腺癌手術的又一次微創(chuàng)化。近年來保留皮膚的乳腺切除術（skin-sparing mastectomy，SSM）和保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術（nipple-sparing mastectomy，NSM）逐漸興起，兩者均可提高乳房重建的美容效果，腫瘤生物學安全性均已得到證實[3-4]。腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）是乳腺癌手術的基石，但手臂運動障礙和淋巴水腫等并發(fā)癥嚴重影響患者的術后生活質量。前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的出現(xiàn)標志著ALND 的微創(chuàng)化發(fā)展。前哨淋巴結是乳腺癌腋窩轉移的第一站，美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組B32 試驗證實SLNB 陰性者無需進行ALND[5]，可減輕并發(fā)癥，也為乳腺癌的治療及預后提供了重要信息。近年研究顯示采用經(jīng)皮超聲造影評估前哨淋巴結較SLNB 侵入性更低[6]。

2 活檢技術的進展

2.1 乳腺切除活檢（excisional breast biopsy，EBB）EBB 是切除全部乳腺腫瘤，是診斷乳腺疾病的“金標準”。盡管微創(chuàng)活檢技術使EBB 應用減少，但對于乳腺分葉狀腫瘤、乳腺Paget 病等特殊疾病仍是首選[7]。EBB 的敏感度和特異度較高，但術后可能發(fā)生血腫、感染、瘢痕等。

2.2 細針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）FNA 在20 世紀30年代用于乳腺病變活檢[8]，采用18～22G 針頭的注射器在病變區(qū)吸取少量細胞組織行細胞學檢查，既往研究顯示其敏感度為74%，特異度為96%[9]。FNA 因其靈活的機動性和較小的侵入性，廣泛用于評估靠近皮膚、胸壁的腫塊及區(qū)域淋巴結[10-11]。FNA 獲取的組織細胞較少，樣本不足率約0.7%～47%[12]，且無法鑒別原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）和浸潤癌；FNA 的敏感度和特異度較空芯針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）低，因此臨床上不作為首選。

2.3 CNB CNB 橫斷面直徑較FNA 大，常用的14G穿刺針直徑為1.628 mm，獲取的組織細胞較多。CNB 的敏感度為87%，特異度為98%[9]，對局灶性病變可進行3 次穿刺，微鈣化病變進行5 次穿刺[11]。CNB 可區(qū)分原位癌和浸潤癌，對于雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長因子受體-2 狀態(tài)的檢測結果與EBB 具有較高的一致性[13-14]。Houssami 等[15]研究表明CNB 在27.7%的患者中有組織學低估，非典型性增生升級為DCIS 或浸潤癌的幾率為44.2%，DCIS 升級為浸潤癌的幾率為22.8%，微鈣化的低估率為27.6%。與EBB 相比，CNB 的并發(fā)癥主要為局部疼痛，少數(shù)患者有皮膚瘀斑，基本無明顯血腫和感染。Narod 等[16]研究顯示CNB 針道殘留患者約22%，移位的腫瘤細胞無法存活，亦不影響生存。

2.4 真空輔助活檢技術（vacuum assisted biopsy，VAB） VAB 利用真空將組織吸入槽內(nèi)，內(nèi)部旋轉的套管針可切割組織，與CNB 相比可獲取10 倍以上的標本。VAB 比FNA 和CNB 的準確率更高，誤診率和低估率更低，適用于評估不可觸及的腫塊和微鈣化。Safioleas 等[17]研究表明，VAB 的敏感度為98.2%，特異度為100%，微鈣化總體低估率為4.6%。VAB 可作為直徑<3 cm 的乳腺良性腫瘤的治療方法，完全切除率達94.8%[18]。因組織不直接與切口接觸，VAB 針道轉移的幾率降低。VAB 切除的組織較多，術后并發(fā)癥與FNA 和CNB 相比發(fā)生率升高。VAB 是將腫瘤分段切除，無法測量病變的大小及范圍，也無法觀察切緣有無殘留腫瘤，因此VAB 不適合疑似惡性腫瘤的切除治療，只可用于診斷[11]。

2.5 乳腺病變切除系統(tǒng)（breast lesion excision system，BLES） BLES 是采用射頻能量切割的自動化圖像引導單次活檢系統(tǒng)，用圈套器將病變包裹并取出。BLES獲取完整的腫塊，避免了腫瘤細胞擴散，盡量保持了微鈣化的病灶結構。Sanderink 等[19]報道非典型增生和DCIS 的低估率分別為0%～14.3%和0%～22.2%，與VAB 大致相同；浸潤性導管癌和DCIS 的切除率為5.3%～76.3%。出血是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0%～11.8%，該設備每次僅能獲取一個樣本，發(fā)生空活檢籃故障時需換針頭。BLES 一般不會作為首選的活檢方法。

3 內(nèi)鏡技術進展

3.1 纖維乳管鏡 纖維乳管鏡可觀察從乳管開口至遠端5～6 cm 的范圍，主要用于乳管內(nèi)病變的診斷。纖維乳管鏡采用光導纖維技術，可清晰顯示微小的乳管內(nèi)病變，微型內(nèi)鏡可將組織放大60 倍。Waaijer 等[20]報道纖維乳管鏡檢查的敏感度為94%，特異度為47%。Li 等[21]的Meta 分析顯示，病理性乳頭溢液患者結合導管灌洗液的細胞學檢查比普通涂片檢查可提高陽性檢出率，尤其是對惡性腫瘤細胞。結合導管內(nèi)乳腺活檢裝置可準確取樣并行病理學診斷。Matsunaga 等[22]研究表明導管內(nèi)活檢的診斷敏感度為76.2%，特異度為100%。纖維乳管鏡主要經(jīng)管給藥灌注治療乳管炎癥。隨著活檢方法和導管內(nèi)治療的發(fā)展，導管內(nèi)切除術和激光消融術可能成為未來的治療方法[23]。

3.2 乳腔鏡輔助乳腺手術 乳腔鏡輔助乳腺手術的切口通常在腋窩及乳暈處，愈合后瘢痕小且隱蔽?？芍苯釉谇荤R下行乳腺良性病變切除、乳腺癌保乳術、保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術、乳腺癌皮下切除及重建、乳腺癌前哨淋巴結活檢、腋窩淋巴結清掃、內(nèi)乳淋巴結清掃等。Mlees 等[24]報道采用腔鏡治療40 例女性良性乳腺腫瘤，平均手術時間為61.4 min，88.8%的患者對手術結果比較滿意，10%的患者出現(xiàn)皮下氣腫癥狀。Mok 等[25]報道腔鏡下BCT 和NSM 的手術時間為30～50 min 和30～60 min，比傳統(tǒng)手術時間長，但在腫瘤學、術中出血等并發(fā)癥和其他方面均無顯著差異。

4 消融技術

4.1 冷凍消融 冷凍消融依靠低溫帶來的細胞毒性作用，包括第一次冷凍、被動解凍和第二次冷凍的循環(huán)。低溫導致胞外水結冰和細胞脫水，被動解凍階段細胞腫脹破裂，此外冷凍消融通過引起內(nèi)皮細胞功能障礙、微血栓形成等破壞腫瘤細胞。既往研究顯示冷凍消融治療乳腺癌的手術成功率為95%，病變完全消融率為75%，皮膚壞死和血腫等的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～8%[26]。冷凍消融的優(yōu)勢是可通過小針管經(jīng)皮完成，治療時間為30～40 min，而且低溫可緩解疼痛，手術無需麻醉；對于不適合手術及有遠處轉移的患者，冷凍消融作為局部治療可減輕腫瘤癥狀。

4.2 射頻消融 射頻消融是目前最常用的消融技術，利用高頻交流電通過探針引起周圍組織摩擦生熱，使腫瘤細胞壞死。常見的并發(fā)癥為皮膚灼傷，灼傷率約為3.9%，手術于局麻或全麻下進行[27]。射頻消融對乳腺癌的完全消融率為82%～87%，平均治療時間為15.6 min[26,28]。

4.3 微波消融 微波消融利用微波發(fā)生器發(fā)出電磁波，加熱組織中的水分子，通過凝結壞死產(chǎn)熱使腫瘤細胞凋亡。Peek 等[28]研究顯示微波消融對乳腺癌的平均消融時間為19 min，完全消融率為83.2%；術后并發(fā)癥為肌肉灼傷、血腫。Zhang 等[29]報道微波消融對乳腺良性病變的完全消融率為97.8%。

4.4 激光消融 微波消融利用經(jīng)皮細光纖發(fā)出低功率高強度的激光，激光能量可直接加熱并破壞組織。目前有3 種激光器：二氧化碳激光器、氬氣激光器和Nd-YAG 激光器。關于激光消融對乳腺癌的研究較少，激光消融對乳腺癌的完全消融率為59%，皮膚灼傷和壞死等并發(fā)癥發(fā)生率為4%～11%[26]。

4.5 高強度聚焦超聲 高強度聚焦超聲是治療乳腺良、惡性腫瘤的無創(chuàng)非侵入性方法，超聲波作為高頻壓力波在軟組織中傳導，所引起的壓力波動會產(chǎn)生剪切運動，從而摩擦生熱，聚焦到較小的組織上積累的能量可在數(shù)秒內(nèi)引起蛋白質變性。既往研究證實高強度聚焦超聲可有效治療乳腺良性病變，隨訪6 個月和12 個月時腫瘤體積平均減小43.5%～59.2%和72.5%[30-31]。Peek 等[32]研究表明高強度聚焦超聲治療乳腺癌時46.2%的患者在病理組織學上無殘余腫瘤，29.4%的患者殘余腫瘤小于 10%，22.7%的患者殘余腫瘤10%～90%，表明高強度聚焦超聲對乳腺癌尚未實現(xiàn)完全消融。與其他消融方式相比，高強度聚焦超聲是一種無創(chuàng)性的非侵入治療，避免了患者全身麻醉的術后并發(fā)癥（疼痛、皮膚灼傷、水腫等），但其治療時間為78～171 min。

5 展望

乳腺微創(chuàng)治療已取得較大進步，乳腺外科醫(yī)師在治療疾病的同時更加注重患者的生理和心理建設，手術逐漸從大范圍、廣清掃轉變?yōu)樾》秶?、小切口。病理學檢查是診斷乳腺疾病的“金標準”，根治術前的手術活檢增加了乳腺癌患者的痛苦，微創(chuàng)活檢技術的應用使患者在免于手術的前提下獲得準確診斷，其中真空輔助活檢等已成為良性疾病的治療方法。內(nèi)鏡可提供更加精細的手術操作條件，使切口更加隱蔽。消融技術的應用目前尚未普及，有關乳腺癌消融治療的研究仍在開展。