陳琬萍 唐麗娜 黃丹鳳 沈友洪 福建省腫瘤醫(yī)院超聲科 （福建 福州 350014）

內(nèi)容提要： 目的：探討結(jié)節(jié)性筋膜炎（Nodular fasciitis，NF）的聲像圖特點(diǎn)及誤診原因，以提高超聲對(duì)NF診斷準(zhǔn)確性。方法：對(duì)術(shù)后病理證實(shí)的19例NF的彩色多普勒超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其聲像圖特征，結(jié)合臨床資料，統(tǒng)計(jì)誤診情況。結(jié)果：19例NF均為單發(fā)，皮下型9例，肌內(nèi)型6例，筋膜型4例；形態(tài)上表現(xiàn)為橢圓形14例，分葉狀1例，不規(guī)則形4例；邊界清15例，邊界不清4例；內(nèi)部回聲表現(xiàn)為低回聲11例（均勻2例、不均勻9例）、混合性回聲8例（低回聲伴邊緣高回聲3例、高回聲伴裂隙狀低回聲1例、高低相間回聲4例），內(nèi)部有液化10例、無液化9例；后方回聲增強(qiáng)13例、后方回聲無變化6例；有筋膜尾征3例、無筋膜尾征16例；血流信號(hào)表現(xiàn)為0級(jí)4例、Ⅰ級(jí)4例、Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)5例。19例NF誤診8例，誤診為神經(jīng)鞘瘤3例，脂肪瘤2例，脂肪壞死1例，血管瘤1例，性質(zhì)待定1例。結(jié)論：NF的聲像圖具有一定特征性，結(jié)合臨床病史加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)對(duì)提高診斷準(zhǔn)確性有重要意義。

結(jié)節(jié)性筋膜炎是由成纖維細(xì)胞或肌成纖維細(xì)胞引起的一種良性自限性軟組織腫瘤，主要發(fā)生在皮下軟組織，是一種較為少見疾病。臨床上常因?yàn)椴∽兩L迅速，細(xì)胞豐富，核分裂象多見，導(dǎo)致組織圖像多變，容易誤診。結(jié)節(jié)性筋膜炎治療一般采用局部切除術(shù)，極少復(fù)發(fā)，部分患者可自行消退。本研究回顧性分析19例結(jié)節(jié)性筋膜炎超聲聲像圖特征，旨在提高超聲診斷水平，為臨床治療提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年2月～2019年2月在本院經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性筋膜炎并行超聲檢查的患者19例，其中男性11例，女性8例，年齡12～64歲，平均（41.95±13.34）歲，病程4d～8個(gè)月，病灶位于上肢6例，頸部4例，下肢3例，臀部2例，胸壁、乳房、腹壁、頭部各1例，均以無意間發(fā)現(xiàn)腫塊伴或不伴疼痛就診。

1.2 方法

采用Philip IU22、Philip Elite等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頭頻率為7.5～12MHz。選擇儀器預(yù)設(shè)的淺表組織模式，充分暴露患處，采用直接檢查法，對(duì)病灶進(jìn)行縱、橫等切面進(jìn)行掃查。觀察指標(biāo)：病灶部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、周邊回聲、后方回聲及病灶內(nèi)Alder血流分級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示。

2.結(jié)果

19例NF患者中，超聲檢出19例，其中誤診8例，誤診為神經(jīng)鞘瘤3例，脂肪瘤2例，脂肪壞死1例，血管瘤1例，性質(zhì)待定1例。19例NF均表現(xiàn)為單發(fā)的，皮下型9例，肌內(nèi)型6例，筋膜型4例，直徑0.5～3.3cm，最大徑平均大小約（2.28±0.57）cm。超聲聲像圖表現(xiàn)：形態(tài)上表現(xiàn)為橢圓形14例，分葉狀1例，不規(guī)則形4例；界清15例，界不清4例；內(nèi)部回聲表現(xiàn)為低回聲11例（均勻2例、不均勻9例）、混合性回聲8例（低回聲伴邊緣高回聲3例、高回聲伴裂隙狀低回聲1例、高低相間回聲4例），內(nèi)部有液化10例、無液化9例；后方回聲增強(qiáng)13例、后方回聲無變化6例；有筋膜尾征3例、無筋膜尾征16例；血流信號(hào)表現(xiàn)為0級(jí)4例、Ⅰ級(jí)4例、Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)5例。

3.討論

結(jié)節(jié)性筋膜炎是一種由成纖維細(xì)胞或肌成纖維細(xì)胞分化而來的良性軟組織腫瘤。NF多發(fā)生于20～40歲的青年人，無明顯性別差異，可發(fā)生于全身各處，以上肢多見[1]，結(jié)節(jié)性筋膜炎病因尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為與創(chuàng)傷有關(guān)，但大多數(shù)病例沒有創(chuàng)傷史。最近NF被發(fā)現(xiàn)與MYHP-USP6基因的體細(xì)胞融合有關(guān)，提示這是一種短暫的腫瘤[2]，病程具有自限性，部分可自發(fā)消退。因此術(shù)前正確診斷NF可以避免不必要的手術(shù)。

本研究19例NF均表現(xiàn)為單發(fā)的，大部分病程＜3個(gè)月，以皮下型為主，直徑0.5～3.3cm，僅有1例最大徑＞3cm，遵循NF最大直徑很少超過3cm的規(guī)律[3]。本研究NF超聲聲像圖大多表現(xiàn)為橢圓形，界清，低回聲，內(nèi)部有液化，后方回聲增強(qiáng)，血流信號(hào)以Ⅱ-Ⅲ級(jí)為主。NF大多聲像圖特征符合良性腫瘤特征，但本研究中血流信號(hào)以Ⅱ-Ⅲ級(jí)為主，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道不一致，可能與NF病理組織類型構(gòu)成不同有關(guān)，可能本研究細(xì)胞型所占比例相對(duì)多些。NF組織學(xué)上分為黏液型、細(xì)胞型、纖維型[5]，其中細(xì)胞型血管增生較其他兩型活躍，血流信號(hào)可達(dá)Ⅱ級(jí)。本研究以低回聲不均為主，同時(shí)混合性回聲病例也不少，部分病例伴有液化，這與病灶的內(nèi)部組織成分復(fù)雜，同一個(gè)病灶內(nèi)可同時(shí)有兩種或兩以上亞型混合存在有關(guān)。本研究4例形態(tài)表現(xiàn)為不規(guī)則，其中3例位于肌內(nèi)，1例位于皮下，位于肌內(nèi)體積相對(duì)較大些，可能是病變位于軟組織深部，患者不易發(fā)現(xiàn)其存在，生長時(shí)間較位于皮下者長，加上深部組織間隙有限及肌肉等軟組織限制，所以表現(xiàn)為不規(guī)則形[4]。有研究顯示筋膜尾征為診斷NF一種相對(duì)特異的MRI征象，在超聲上也可見病灶兩端分別見筋膜匯合成“筋膜尾”征，本組病例中僅有3例出現(xiàn)此征象，有學(xué)者認(rèn)為“筋膜尾”征既可能是病變沿筋膜向外侵襲造成，也可能是筋膜的一種反應(yīng)性改變[6]。

本研究中誤診為神經(jīng)鞘瘤3例，脂肪瘤2例，脂肪壞死1例，血管瘤1例，性質(zhì)待定1例。從本組研究病例的聲像圖表現(xiàn)分析NF誤診的原因：（1）本組有3例病灶兩端分別見筋膜匯合成“筋膜尾”征，易誤診為神經(jīng)鞘瘤；（2）本組病例內(nèi)部回聲部分表現(xiàn)為高低相間，易與脂肪瘤相混淆；（3）本組有一病灶位于乳房皮下脂肪層，表現(xiàn)為中央不規(guī)則低回聲伴周邊高回聲，易誤診為脂肪壞死；（4）本組有一結(jié)節(jié)位于肌層，內(nèi)部可見小無回聲區(qū)，而誤診為血管瘤；（5）本組中有一例診斷為性質(zhì)待定，可能與該病灶較大，內(nèi)可見較豐富血流信號(hào)，但邊界尚清楚有關(guān)；（6）本病發(fā)生率低，超聲醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。因此臨床上NF應(yīng)與神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤、血管瘤、惡性軟組織腫瘤鑒別。（1）神經(jīng)鞘瘤：其有包膜，與其所發(fā)生的神經(jīng)黏連；（2）脂肪瘤：質(zhì)地較軟，邊界清，內(nèi)部呈低或等回聲，內(nèi)可見比較纖細(xì)條狀高回聲，一般沒有血流信號(hào)；（3）血管瘤：表現(xiàn)為蜂窩狀，加壓放松后可見血流信號(hào)，部分內(nèi)可見靜脈石；（4）軟組織惡性腫瘤：其常呈浸潤性生長，邊界不清，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，可見豐富血流信號(hào)。

綜上所述，超聲對(duì)NF診斷具有一定價(jià)值，結(jié)合臨床病史，可提高NF診斷準(zhǔn)確性。