孫丹丹 劉文飛 于晶 伍建林

病例資料患者，男，56 歲，因“心律失常”入住我院，全腹CT 平掃時偶然發(fā)現(xiàn)胰腺尾部結節(jié)，素來無明顯不適癥狀，否認外傷史及胰腺炎病史。平日飲食、睡眠正常，實驗室各項檢查未見異常。腹部CT 檢查示胰腺尾部見一類圓形稍高密度影，病灶內部密度欠均勻（圖1）。腹部MRI檢查示胰腺尾部見一類圓形 T1WI 稍低、T2高信號影（圖2a、2b），邊界較清晰，大小約 2.1 cm×2.1 cm，DWI 圖上病灶局部呈高信號（圖2c）。增強掃描：病灶外周實性成分表現(xiàn)為明顯強化，中心囊性成分未見明顯強化（圖2d）。術前影像診斷：胰腺尾部實性-假乳頭狀瘤可能。

術中情況及病理所見：探查腫塊位于胰腺尾部，大小約2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm，行胰腺體尾部聯(lián)合脾切除術。術后病理標本顯示一個邊界清楚的囊性病灶，單房性，外圍被灰紅色的脾臟樣組織包裹（圖3），病灶與胰腺關系較密切。手術順利，術后8 d 患者康復出院。術后病理診斷：胰腺內異位副脾伴囊腫。

討論胰腺內異位副脾囊腫最早于1980 年由Davidson等［1］學者報道。據(jù) Li 等［2］報道，截止至 2018 年 4 月 30 日，全球共報道56 例胰腺內異位副脾囊腫，大多數(shù)患者為偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)病部位均位于胰尾，發(fā)病率男性略高于女性，通常病灶較小，不會引起明顯的臨床癥狀，且無惡變傾向，如無繼發(fā)病變，一般只需隨訪而不必行手術治療［3］。在組織學上，胰腺內異位副脾與正常脾臟結構相似，脾實質由含豐富淋巴組織的白髓以及含血竇的紅髓構成；副脾囊腫與脾囊腫起源相同，均屬于真性囊腫，小的單純性囊腫來自擴張的被膜淋巴管以及先天性或后天性的間皮細胞異位［4］。

圖1 CT 平掃橫斷面示胰腺尾部見一大小約2.1 cm×2.1 cm 的類圓形軟組織密度影（箭），密度略高于鄰近胰腺組織，且與同層面脾臟相似，其內可見小斑片狀高密度影 圖2 a)T1WI 脂肪抑制序列，示胰腺尾部見一類圓形稍低信號影（箭）；b)T2WI 脂肪抑制序列，示病灶呈稍高信號，明顯高于鄰近胰腺組織，且與同層面脾、腎信號相似；c)DWI（b=1000 s/mm2），示病灶外周部分呈高信號，與脾臟信號相似，中心部分呈低信號；d)增強掃描動脈期，示病灶外周部分明顯強化（箭），強化程度高于胰腺組織，中心部分未強化 圖 3 鏡下病理示脾組織內部包裹著一個界限清楚的囊腔樣結構，囊壁被覆以雙層柱狀上皮，鄰近可見到胰腺組織（HE×100）

胰腺內異位副脾囊腫CT 平掃及增強圖像上均顯示病灶內實性成分的密度與同層面脾臟相似，且密度高于鄰近胰腺組織，動脈期可呈現(xiàn)出脾組織所特有的“花斑樣”強化的特點，可能由于異位副脾供血動脈來自脾動脈分支，但當異位副脾組織體積較小時，多呈結節(jié)樣強化或均勻強化，此時特異性較低；病灶內的囊性成分通常沒有明顯強化［5,6］。本例患者 CT 平掃時病灶呈稍高密度，內部可見小斑片狀高密度影，筆者推測可能與囊腫內含少量出血有關，術后病理證實囊內出血，但病灶整體影像學表現(xiàn)仍與脾臟相似。在MR 圖像上，異位副脾組織在T1WI 上呈低信號，信號強度與同層面脾臟相似。在T2WI 上，異位副脾通常呈等或高信號，但可能與正常脾實質表現(xiàn)不一致，原因主要是白髓由密集且含水量高的淋巴細胞構成，使T2WI上信號升高，紅髓因含脾血竇使T2WI 上信號減低，異位副脾可因白紅髓比例高于正常脾臟組織，使二者的T2WI 信號有差別，這是容易造成誤診的原因之一［7］。DWI 上異位副脾呈較均勻的高信號影，尤其在高b 值DWI 圖上，其信號強度與原位脾相近，具有一定的特征［8］。異位副脾內囊性成分與真性囊腫表現(xiàn)一致，呈 T1WI 低信號、T2WI 高信號，增強掃描無強化。此外，自20 世紀80 年代以來，超順磁性氧化鐵（superparamagnetic iron oxide，SPIO）增強磁共振掃描應用于肝、脾等疾病的診斷，肝、脾組織因含豐富的網(wǎng)狀內皮細胞易吸收超順磁性氧化鐵，可顯著降低肝、脾組織在T2WI 上的信號強度，但不會降低腫瘤病變的信號強度，因此，異位副脾與原位脾在T2WI 上信號降低程度較一致時有助于本病診斷［7］。

胰腺內異位副脾伴發(fā)囊腫罕見，有時影像學表現(xiàn)不典型，或對本病認識不足，術前易誤診，常因術前診斷為胰腺來源腫瘤而行手術治療，如實性-假乳頭狀瘤、神經(jīng)內分泌瘤、胰腺癌等［9］。評估其實性成分與脾臟密度、信號特點及增強掃描后強化方式的相關性對鑒別診斷具有重 要意義［10］。