丁寧 孔令燕 劉冬 俞楠澤 朱琳 龍笑 薛華丹 金征宇

本例回顧性分析一例聚丙烯酰胺水凝膠（polycrylamid hydrogel，PAAG，商品名奧美定，別名烏克蘭英吉爾法勒）雙乳隆胸術(shù)后出現(xiàn)乳腺癌的臨床及影像表現(xiàn)，旨在增加PAAG 隆胸背景上診斷乳腺癌認(rèn)識。

病例資料患者，女，45 歲，于 2001 年在民營美容機(jī)構(gòu)行雙乳注射隆胸術(shù)，注射物為“聚丙烯酰胺水凝膠”，雙乳各注射約300 ml。術(shù)后否認(rèn)局部紅腫、硬結(jié)、發(fā)熱、漏液等急性并發(fā)癥。2017 年4 月，患者因自行觸及右乳腫塊，伴乳頭周圍多發(fā)潰瘍就診于北京協(xié)和醫(yī)院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律。既往于2000 年順產(chǎn)分娩出健康嬰兒一名，哺乳6 個月，隆胸術(shù)后未繼續(xù)進(jìn)行哺乳。否認(rèn)乳腺癌、前列腺癌或卵巢癌家族史。

視診：右乳增大，右乳外上象限局部凹陷，右乳頭較對側(cè)增大，乳暈色素沉著較對側(cè)增多，右乳頭下方乳暈內(nèi)可見小潰瘍，局部見黃色分泌物。觸診：右乳外側(cè)象限質(zhì)硬，未及明確結(jié)節(jié)、腫塊。

磁共振掃描： 采用GE Discovery MR 750 3.0 T 磁共振行乳腺平掃加動態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描序列包括FSE-IDEALT2WI Ax 脂肪抑制序列，TR 3838 ms，TE 83 ms，層厚 6 mm，層間距 6.5 mm，掃描層數(shù) 28。Vibrant-T1WI 增強(qiáng)序列，TR 3.788 mm，TE 1.674 mm，層厚 2 mm，層間距 2 mm，翻轉(zhuǎn)角10°，掃描層數(shù) 88，掃描時像 9。延遲期進(jìn)行 T1WI 矢狀位重組。對比劑為Gd-DTPA，用量為15 單倍劑量（患者體重×0.2 ml），流率 2.0 ml/s。

MR 平掃（圖1）見雙乳乳后間隙內(nèi)假體注射后改變，雙乳腺體較稀疏，腺體組織類型：2 類；右乳腺體較對側(cè)明顯增多、結(jié)構(gòu)紊亂，右乳腺體DWI 可見結(jié)節(jié)樣高信號影，ADC 值稍減低。右腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。增強(qiáng)（圖 2、3）見左乳背景少量強(qiáng)化，右乳背景大量強(qiáng)化，早期強(qiáng)化與蒙片剪影（圖4）可見右乳內(nèi)側(cè)粗大動脈供應(yīng)右乳前部腺體，右乳腺體及右乳頭乳暈復(fù)合體增強(qiáng)后呈彌漫狀明顯強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則，局部可見環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，動態(tài)增強(qiáng)曲線早期快速強(qiáng)化，延遲期流出型。MRI 診斷：雙乳注射隆胸術(shù)后改變，假體與胸大肌關(guān)系密切，根據(jù)假體多序列信號特征，考慮奧美定假體可能性大；右乳腺體結(jié)構(gòu)紊亂，彌漫狀明顯強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)曲線流出型，伴增粗供血動脈，結(jié)合DWI及 ADC 值，考慮惡性可能性大，建議手術(shù)，BI-RADS 4c類；右乳頭乳暈復(fù)合體受累可能性大；右腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

患者于局麻下行B 超引導(dǎo)下右乳腫物粗針穿刺活檢術(shù)。術(shù)后病理（圖5）右乳腫物為浸潤性癌（非特殊型，中分化）。免疫組化結(jié)果：ERα（中陽，80%），PR（中陽，60%），Her-2（3+），Ki-67（index20 %），CD10（- ），CgA（-），Syn（-），CK14（-），CK5/6（-），EGFR（+），P53（-），P63（-），ECadherin（+）。

電話隨訪：患者穿刺后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，進(jìn)行6 個療程新輔助化療，2017 年12 月行右乳腫物改良根治術(shù)加右腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后繼續(xù)赫賽汀治療加局部放療，目前復(fù)查影像學(xué)未見明顯轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)征象。

討論聚丙烯酰胺水凝膠因?yàn)闈撛谥掳┬裕?006 年被中國國家食品藥品監(jiān)督管理局禁止用于人體注射。多組觀察性病例系列發(fā)現(xiàn)，PAAG 注射后慢性并發(fā)癥多在 6～10年內(nèi)發(fā)生［1-5］。

1.聚丙烯酰胺水凝膠毒性分析

聚丙烯酰胺是可控分子量的聚合物，其通過丙烯酰胺單體的聚合形成，所述丙烯酰胺單體可以三種形式之一獲得：固體（粉末或微珠），水溶液或反相乳液（在涂有表面活性劑并懸浮在礦物油中的水滴中）。聚丙烯酰胺水凝膠（polyacrylamide gel，PAAG）材料，自1997年開始投入市場，曾在中國、南美、東歐等地被大量用于隆胸手術(shù)。丙烯酰胺在哺乳動物的體外和體內(nèi)測定中具有遺傳毒性。兩項(xiàng)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)丙烯酰胺是腫瘤引發(fā)劑［6,7］。大鼠研究中已經(jīng)提出了針對腫瘤類型的丙烯酰胺作用機(jī)制，專家組相信這些結(jié)果可能提示丙烯酰胺對人類健康與安全有害。但是化妝品成分評估專家組（The Cosmetic Ingredient Review，CIR，美國）認(rèn)為丙烯酰胺不是通常的遺傳毒性致癌物，并有幾種風(fēng)險評估方法可能高估了人類癌癥的風(fēng)險［8］。

圖1 MRI 平掃 a)T2WI 序列壓脂、b)DWI 及 c)ADC 圖。右乳外側(cè)象限 T2 高信號腫物（箭），DWI 為高信號（箭），ADC 圖可見病灶 ADC值減低（箭）?；颊逷AAG 假體位于雙乳后間隙內(nèi)，成半圓形，假體纖維包膜較完整 圖2 a)病灶上部增強(qiáng)MRI、b)最大強(qiáng)化水平熱圖及c)病灶區(qū)動態(tài)增強(qiáng)曲線。病灶增強(qiáng)早期（橫軸第2～3 期）呈快速強(qiáng)化，延遲期（橫軸第5～9 期）為流出型曲線 圖 3 a)乳頭水平增強(qiáng)MRI 圖、b)最大強(qiáng)化水平熱圖及c)病灶區(qū)動態(tài)增強(qiáng)曲線。病灶范圍較廣，延伸至乳頭乳暈復(fù)合體后方，乳暈后方病灶增強(qiáng)早期（橫軸第2～3 期）呈快速強(qiáng)化，延遲期（橫軸第5～9 期）為流出型曲線 圖4 早期強(qiáng)化與蒙片剪影圖。雙乳體積不對稱，右乳可見粗大乳內(nèi)動脈及其分支動脈供應(yīng)前部腺體，右乳外側(cè)病灶區(qū)域呈多發(fā)腫塊樣強(qiáng)化，累及右乳頭乳暈復(fù)合體，病灶形態(tài)不規(guī)則 圖5 右乳腫物穿刺活檢標(biāo)本病理。HE 染色10×20，（右乳腫物）浸潤性癌（非特殊型，中分化）

2006 年一項(xiàng)關(guān)于PAAG 毒性的研究發(fā)現(xiàn)，該材料會抑制成纖維細(xì)胞生長，并促進(jìn)其凋亡，可觀察到PAAG 促進(jìn)癌基因 c-myc 的 mRNA 表達(dá)［9］。但是據(jù)筆者所知 ，目前僅有聚丙烯酰胺水凝膠注射后乳腺癌的個案報道［10-16］，尚缺乏大量樣本的隊(duì)列研究，以及針對這部分患者的影像學(xué)隨診方案。既往PAAG 整形手術(shù)患者應(yīng)該個性化隨診、復(fù)查，以提高早診、早治比例，改善預(yù)后，延長生存期。

2.影像隨診在PAAG 乳腺假體隨訪中的應(yīng)用

在數(shù)字乳腺X 線圖像中，PAAG 乳腺假體與生理鹽水假體密度相似，不易區(qū)分。通常能看到假體的邊界，但是會受到腺體和脂肪比例的影響，表現(xiàn)無特異性［17,18］。

在無癥狀患者中，超聲檢查中的異常發(fā)現(xiàn)可能不易解釋［17,18］。在有明確病史的前提下，超聲可用于檢查聚丙烯胺水凝膠假體術(shù)后并發(fā)癥，包括包塊形成、 假體滲漏、破裂、炎性改變等［19,20］。

MRI 不但可評估假體形態(tài)學(xué)情況［21-23］，也可評估假體并發(fā)癥如腺體炎性變、癌變的情況［24］。相較于超聲的重要優(yōu)勢是能進(jìn)行整體、直觀評估，能進(jìn)行相對準(zhǔn)確的假體定量分析［21,25］，為假體取出術(shù)患者制 定相關(guān) 手術(shù)計(jì)劃［26-28］。相對于超聲，MRI 的診斷符合率更高［17,18］。術(shù)前雙 乳注射整形后腺體結(jié)構(gòu)紊亂，假體對超聲及數(shù)字乳腺X 線圖像影響大，定位、定量評估相對困難。PAAG 含水超過 95%，因此假體在T2WI 上與水信號強(qiáng)度相仿，成高信號，T2WI 序列對PAAG 假體形態(tài)、浸潤評估效果最佳［29］。未破裂的 PAAG假體在T2WI 上為乳后間隙內(nèi)半圓形均質(zhì)高信號，周圍可有線樣低密度纖維包膜，但是經(jīng)常會移位到胸大肌間甚至是胸骨前間隙。由于注射隆胸為盲法操作，臨床常會遇到假體不對稱、移位等情況。如果將假體注射到腺體層而不是乳后間隙內(nèi)，假體通常會聚集成多個大小不等成T2WI高信號的囊狀影。

MR 可診斷PAAG 注射后多種并發(fā)癥，最常見的包括感染、膿腫或炎性反應(yīng)，此時常用T2WI 及動態(tài)增強(qiáng)序列［24,26,30,31］。炎性病灶形態(tài)學(xué)有惡性征象時，需要功能序列進(jìn)行良惡性的鑒別。MR 動態(tài)增強(qiáng)曲線，根據(jù)對比劑注入后興趣區(qū)不同時間的增強(qiáng)程度勾勒的動態(tài)增強(qiáng)曲線，廣泛應(yīng)用于乳腺腫物及非腫塊樣強(qiáng)化病灶的鑒別診斷，一般來說延遲期動態(tài)曲線流入型多為流入型曲線，平臺型曲線可為良性或惡性，而流出型曲線更多是惡性病灶。而擴(kuò)散序列也可提供更多良惡性的信息，惡性腫瘤細(xì)胞更為密集，DWI 會表現(xiàn)為更高信號，ADC 值減低［32-34］，磁共振動態(tài)增強(qiáng)曲線和DWI 相結(jié)合，對乳腺非腫塊樣強(qiáng)化灶良惡性鑒別診斷符合率可達(dá) 86%［35］，而腫塊型 可達(dá) 92%［30］。

3.診斷體會

本例患者是在注射16 年后首次就診，穿刺病理為浸潤性乳腺癌。追問患者病史，患者并不清楚自己注射假體的潛在致癌性，直到出現(xiàn)乳房黃色分泌物才開始就診。在本中心門診就診患者中，目前仍有既往行整形手術(shù)的患者，因?yàn)槿狈φJ(rèn)識，從未行取出術(shù)。另外由于PAAG 材料的流動性和侵襲性［2,25,36,37］，取出術(shù)并不能保證體內(nèi)無PAAG殘留。

綜上，雖然PAAG 的危害已經(jīng)廣泛所知，但是由于材料浸潤性以及手術(shù)不能徹底清除的特點(diǎn)，曾經(jīng)行PAAG假體注射隆胸術(shù)的患者應(yīng)堅(jiān)持隨診，盡量做到早診早治。MR 是目前評估注射假體后可疑病灶良惡性準(zhǔn)確性最高的影像學(xué)檢查。熟悉PAAG 假體在不同影像學(xué)檢查中的表現(xiàn)，可提高診斷準(zhǔn)確性，指導(dǎo)患者進(jìn)行更有效的治療及隨診。